Transcript เหมือนปี 2555 กรณีผู้ป่วยใน

การบริหารเงิน :
บริการ
กรณี เฉพาะ
อุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ นค่า23-24
ใช้จ
า
่
ยสู
ง
สิงหาคม 2555
ปี งบประมาณ 2556
้ วนกลาง และสาขาเขต
นาเสนอผู ร้ ับผิดชอบการบริหารทังส่
เมืองทองธานี
1
การขอร ับค่าใช้จา
่ ย
บริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ น
หลักการและเหตุผล
่
่ บป่ วยด้วยกรณี อบ
เพือให้
ประชาชนทีเจ็
ุ ต
ั เิ หตุ
้ จั
่ งหวัด และไม่
เจ็บป่ วยฉุ กเฉิ น นอกพืนที
่ วยบริการ
สามารถกลับเข้าร ับบริการทีหน่
ประจาได้ รวมทัง้ ผู ม
้ ส
ี ท
ิ ธิทยั
ี่ งไม่ได้
ลงทะเบียนเลือกหน่ วยบริการประจา ได้ร ับการ
่ คณ
บริการตามความจาเป็ นทีมี
ุ ภาพและ
มาตรฐาน
เป้ าหมายการจ่ายเงิน
หน่ วยบริการ/สถานบริการ ได้ร ับเงิน
่ กต้อง ครบถ้วน รวดเร็ว
ชดเชยค่าบริการทีถู
4
งบประมาณ
บาทต่อประชากร
จานวนประชากร
48,445,000 คน
:
:
่ ร ับ :
งบประมาณทีได้
หมายเหตุ : ใช้ตวั เลขของปี งบประมาณ
2555
5
หลักการบริหารเงิน (1)
1. การบริหารจ ัดการเป็ นภาพรวม
ระด ับประเทศ
(Central Reimbursement)
2. ระบบการจ่ายเงินชดเชย
กรณี ผูป
้ ่ วยนอก : จ่ายด้วยระบบ Point
system with global
budget โดยคานวณ point
จากราคาเรียกเก็บ
กรณี ผูป
้ ่ วยใน : จ่ายด้วยระบบกลุ่ม
วินิจฉัยโรคร่วม (DRGs)
6
หลักการบริหารเงิน (2)
3. กันเงินออกจานวนไม่เกินร ้อยละ 3 สาหร ับ
จ่ายข้อมู ลล่าช้า และข้อมู ลอุทธรณ์
4. คานวณและจ่ายเงินให้หน่ วยบริการรายเดือน
ตามรอบการตัดข้อมู ล
5. e-Claim
การจ่ายเงินจะเป็ นการโอนจริงตามผลงานการ
ให้บริการ ไม่หก
ั เงินเดือน
ไม่มก
ี ารจ่ายล่วงหน้า
7
บริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ น ปี 2556
ยังคงรายการบริการ หลักเกณฑ ์ เงื่อนไข
วิธก
ี ารจ่ายเงินเช่นดียวกับปี 2555 ด ังนี ้
กรณี ผูป
้ ่ วย
นอก รายการ
เงื่อนไข
1. อุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ นผู ป
้ ่ วยนอกข้าม
จังหวัด (OPAE)
1. เฉพาะกรณี ร ับบริการข้ามจังหวัด
2. อาการแรกร ับต้องเข้าเกณฑ ์อุบต
ั เิ หตุ
ฉุ กเฉิ น
ยกเว้นสิทธิคนพิการทหารผ่านศึก,สิทธิ
ว่าง อาการไม่ฉุกเฉิ นก็ได้
3. กรณี สท
ิ ธิวา
่ งเข้าร ับบริการ และต้อง
ลงทะเบียนเลือกหน่ วย
บริการประจา
่ ดสิทธิประโยชน์
2. สิทธิประกันสังคม 3 เดือนเข้าร ับ เฉพาะสิทธิประกันสังคมทีชุ
บริการเจ็บป่ วย
ยังไม่ครอบคลุม
4. สิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ เฉพาะบริการคลอดบุตร
8
บริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ น ปี 2556
กรณี ผูป
้ ่ วย
ใน รายการ
1. สิทธิวา
่ ง
2. เด็กแรกเกิด
3. สิทธิประกันสังคมส่งเงิน
สมทบไม่ครบ 7 เดือนเข้าร ับ
บริการคลอดบุตร และสิทธิ
ประกันสังคม 3 เดือนเข้าร ับ
เงื่อนไข
่ งไม่ลงทะเบียนเลือกหน่ วยบริการ
• บุคคลทียั
ประจา ตามมาตรา 8
• การเข้าร ับบริการต้องแจ้งลงทะเบียนเลือก
หน่ วยบริการประจา
้ วยและไม่ป่วย
• เป็ นเด็กแรกเกิดทุกรายทังป่
• การเข้าร ับบริการต้องแจ้งลงทะเบียนเลือก
หน่ วยบริการประจา
่ สท
• กรณี เด็กแรกเกิดทีแม่
ิ ธิปกส. คลอดที่ รพ.
อกชนนอกเครือข่าย UC เบิกค่าใช้จา
่ ยตาม
ข้อบังคับมาตรา 7 AE
9
อ ัตราการจ่ายเงินชดเชย
รายการ
อ ัตราการจ่าย
1. สิทธิวา
่ ง (IP PUC ,OP PUC) กรณี ผูป
้ ่ วยใน : จ่ายตามระบบ DRG
Weighted Global
2. เด็กแรกเกิด (IPNB)
Budget
3. สิทธิประกันสังคมส่งเงิน
่ 9,00o
Base Rate เฉลีย
สมทบไม่ครบ 7 เดือนเข้าร ับ
บาทต่อ AdjRW
บริการคลอดบุตร และสิทธิ
กรณี ผูป
้ ่ วยนอก : จ่ายตามระบบ Point
ประกันสังคม 3 เดือนเข้าร ับ
System with Global
บริการเจ็บป่ วย
Budget
(IPSSS3,IPSSS7)
่ 1 บาท ต่อ
อ ัตราจ่ายเฉลีย
4. เสียชีวต
ิ ก่อนลงทะเบียน
1 Point
5. ค่าพาหนะในการส่งต่อ กรณี ค่ารถ : 500 บาท+ระยะทางไป-กลับ
ผู ป
้ ่ วยใน และ กรณี OPAE
กม.ละ 4 บาท
้
ค่าเรือ : ขึนอยู
่ก ับประเภทของเรือจ่าย
10
ไม่เกิน 40,000 บาท
สรุปเปรียบเทียบบริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ น ปี
รายการ
ปี 2555
อ ัตราการจ่าย
ปี 2556
ปี 2555
ปี 2556
1. สิทธิว่าง (IP PUC เหมือน กรณี ผูป
้ ่ วยใน : จ่ายตาม เหมือนปี
,OP PUC)
ปี 2555 ระบบ DRG Weighted
2555
Global Budget
2. เด็กแรกเกิด
่ 9,00o
Base Rate เฉลีย
(IPNB)
บาทต่อ AdjRW
3. สิทธิประกันสังคม
กรณี ผูป
้ ่ วยนอก : จ่าย
ส่งเงินสมทบไม่ครบ
ตามระบบ Point System
7 เดือนเข้าร ับบริการ
with Global Budget
คลอดบุตร และสิทธิ
่ 1 บาท
อ ัตราจ่ายเฉลีย
ประกันสังคม 3 เดือน
ต่อ 1 Point
เข้าร ับบริการ
11
สรุปเปรียบเทียบบริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิ น ปี
รายการ
ปี 2555
5. ค่าพาหนะใน
การส่งต่อ กรณี
ผู ป
้ ่ วยใน และ
กรณี OPAE
6. อุบต
ั เิ หตุ
อ ัตราการจ่าย
ปี 2556
ปี 2555
ปี 2556
เหมือนปี ค่ารถ : 500 บาท+
เหมือนปี
2555
ระยะทางไป-กลับ กม.ละ 4 2555
บาท
้
ค่าเรือ : ขึนอยู
่ก ับประเภท
ของเรือจ่ายไม่เกิน
40,000 บาท
้
ค่าเฮลิคอปเตอร ์ : ขึนอยู
่
่ั
ชวโมงการบิ
นจ่ายไม่เกิน
60,000 บาทต่อครง้ั
จ่ายตามระบบ Point
12
การขอร ับค่าใช้จา
่ ย
บริการค่าใช้จา
่ ยสู ง
(High Cost: HC)
หลักการและเหตุผล
่
เพือให้
หน่ วยบริการมีแรงจู งใจในด้านการเงินที่
เหมาะสมแก่ผูใ้ ห้บริการในการใช้ทร ัพยากร
อย่างมีประสิทธิภาพและมีคุณภาพ
ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่
่ าเป็ น
เป็ นบริการค่าใช้จ่ายสู งบางรายการทีจ
และมีคุณภาพได้อย่างเท่าเทียม
เป้ าหมายการจ่ายเงิน
หน่ วยบริการ/สถานบริการ ได้ร ับเงิน
่ กต้อง ครบถ้วน รวดเร็ว
ชดเชยค่าบริการทีถู
15
งบประมาณ
บาทต่อประชากร
จานวนประชากร
48,445,000 คน
:
:
่ ร ับ :
งบประมาณทีได้
16
หลักการบริหารเงิน (1)
1. การบริหารจ ัดการเป็ นภาพรวม
ระด ับประเทศ
(Central Reimbursement)
2. ระบบการจ่ายเงินชดเชย
่
การจ่ายค่าหัตถการและการวินิจฉัยทีมี
ปั ญหาการเข้าถึง โดยคานวณอ ัตราจ่ายที่
เป็ นค่ายา / ค่าใช้จา
่ ย และอุปกรณ์ท ี่
่
เกียวข้
องกับการให้ยา ตามระบบ Point
system with ceiling and global budget
17
หลักการบริหารเงิน (2)
3. กันเงินออกจานวนไม่เกินร ้อยละ 3 สาหร ับ
จ่ายข้อมู ลล่าช้า และข้อมู ลอุทธรณ์
4. คานวณและจ่ายเงินให้หน่ วยบริการรายเดือน
ตามรอบการตัดข้อมู ล
5. e-Claim
การจ่ายเงินจะเป็ นการโอนจริงตามผลงานการ
ให้บริการ ไม่หก
ั เงินเดือน
ไม่มก
ี ารจ่ายล่วงหน้า
18
บริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 2556
ยังคงรายการบริการ หลักเกณฑ ์ เงื่อนไข
วิธก
ี ารจ่ายเงินเช่นดียวกับปี 2555 ด ังนี ้
รายการ
อุปกรณ์ในการ
บาบัดร ักษาโรค
จานวน 278 รายการ
(50 รายการ เฉพาะผู ้
พิการ)
เงื่อนไข
อ ัตราชดเชย
้ นไป
• จานวนรายการ และข้อบ่งชีเป็
่ าหนดในประกาศ
ตามทีก
่ วย
• การจ่ายชดเชยไม่เกินราคาทีหน่
้
บริการซือหรื
อจัดหาได้จริงบวกค่า
ดาเนิ นการตามควรแก่กรณี และไม่
เกินเพดานราคากลางของรายการ
อุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบาบัด
โรคตามที่ สปสช. ประกาศกาหนด
• สปสช.อาจสนับสนุ นเป็ นอุปกรณ์
และอวัยวะเทียมในการบาบัดโรค และ
มอบหมายให้องค ์การเภสัชกรรม
ดาเนิ นการจัดส่งตามระบบ Vendor
Managed Inventory (VMI) ของ
ตามระบบ Point
system with
ceiling and
global budget
จ่ายไม่เกินเพดาน
่ าหนดใน
ทีก
ประกาศ
่ านมา
(อ ัตราปี ทีผ่
1 บาทต่อ Point)
19
บริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 2556
รายการ
เงื่อนไข
อ ัตราการจ่าย
การล้างไต/ฟอกเลือดล้าง
ไตกรณี ผูป
้ ่ วยไตวาย
เฉี ยบพลัน (Peritoneal
dialysis and
Hemodialysis for acute
renal failure)
เฉพาะกลุ่มผู ป
้ ่ วย Acute
renal failure
การร ักษาด้วยออกซิเจน
ความกดดันสู ง
(Hyperbaric oxygen
therapy)
่ ด
เฉพาะการร ักษาโรคทีเกิ
บริการผู ป
้ ่ วยนอก
จากการดาน้ า
และผู ป
้ ่ วยใน จ่าย
(Decompression sickness) ตามค่าใช้จา
่ ยจริง
่ั
ไม่เกินชวโมงละ
12,000 บาท
ค่าสารเมทาโดน
สาหร ับการบาบัดร ักษาผู ป
้ ่ วย
่ ดสารเสพติดในกลุ่มฝิ่ น
(Methadone) สาหร ับการ ทีติ
ให้สารเมทาโดนระยะยาว และอนุ พน
ั ธ ์ของฝิ่ น (อาทิ
บริการผู ป
้ ่ วยนอก
และผู ป
้ ่ วยใน จ่าย
ตามค่าใช้จา
่ ยจริง
้ั
แต่ไม่เกินครงละ
2,000 บาท
จ่ายตามค่าใช้จา
่ ย
จริงแต่ไม่เกินอัตรา
20
้
30 บาทต่อครงั
บริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 2556
รายการ
เงื่อนไข
้
การติดเชือฉวยโอกาสในผู
ป
้ ่ วย เอช ไอ วี
่ ม
่ ด
การให้ยาร ักษาเยือหุ
้ สมอง
เฉพาะผู ป
้ ่ วยทีติ
้
อ ักเสบจากเชือรา
(
เชือ้ HIV
Cryptococcal meningitis)
การให้ยาร ักษาโรคติดเชือ้
่
ไวร ัสทีจอประสาทตา
(Cytomegalovirus
retinitis) ได้แก่ การฉี ดยา
อ ัตราการจ่าย
กรณี ผูป
้ ่ วยนอกจ่ายตาม
ค่าใช้จา
่ ยจริงแต่ไม่เกินครง้ั
ละ 3,000 บาท กรณี ผูป
้ ่ วย
ในจ่ายตามค่าใช้จา
่ ยจริง
แต่ไม่เกิน 15,000 บาทต่อ
้ั
ครงของการเข้
าร ับการ
ร ักษา
่
(จ่ายเพิมเติ
มจากระบบ
DRGs)
้ั
จ่ายครงละ
250 บาทต่อข้าง
้ั
ต่อสัปดาห ์ หรือครงละ
500
บาทต่อข้างต่อ 2 สัปดาห ์
21
บริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 2556
รายการ
อ ัตราการจ่าย
ชดเชย
เงื่อนไข
่ นการวินิจฉัยราคาแพงและหัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด
รายการทีเป็
ของบริการแบบ ambulatory care
(พักสังเกตอาการหลังบริการ ๑-๒ วัน) 8 รายการ ดังนี ้
1. Coronary
angiography ( CAG )
ตามจริงไม่เกิน
15,000 บาท/visit
2. Endoscope
retrograde cholangio
pancreatography
( ERCP )
ตามจริงไม่เกิน 6,500
บาท/visit
3. ขยายหลอดเลือดหัวใจ
เส้นเดียว
( Coronary
angiography with
single vessel
ตามจริงไม่เกิน
78,000 บาท/visit
จ่ายตามค่าใช้จา
่ ยจริง
แต่ไม่เกินราคากลางที่
สปสช.กาหนด และ
ต้องเป็ นไปตาม
แนวทางเวชปฏิบต
ั ข
ิ อง
องค ์กรวิชาชีพที่
่
เกียวข้
องที่ สปสช.
ประกาศเป็ นแนวทาง
ในการดาเนิ นงาน
้ หากมี
้
ทังนี
การ
ให้บริการหัตถการ
โรคหัวใจมากกว่า ๑22
รายการในการร ับ
บริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 2556
อ ัตราการจ่าย
รายการ
เงื่อนไข
ชดเชย
่ นการวินิจฉัยราคาแพงและหัตถการโรคหัวใจและหลอด
รายการทีเป็
เลือดของบริการแบบ ambulatory care (พักสังเกตอาการหลัง
บริการ ๑-๒ ว ัน) 8 รายการ ดงั นี ้
จ่ายตามค่าใช้จา
่ ยจริงแต่
5. การตรวจสวนและจี ้
ตามจริงไม่เกิน
ไม่เกินราคากลางที่
ไฟฟ้าหัวใจ
65,000 บาท/visit สปสช.กาหนด และต้อง
(EP & RF Ablation)
เป็ นไปตามแนวทางเวช
่
6. การใส่เครืองกระตุ
น
้
ไฟฟ้าหัวใจ
( Pace maker
Implantation )
่
ตามจริงไม่เกิน
33,000 บาท/visit
ปฏิบต
ั ข
ิ ององค ์กรวิชาชีพ
่ ยวข้
่
ทีเกี
องที่ สปสช.
ประกาศเป็ นแนวทางใน
้ ้
การดาเนิ นงาน ทังนี
หากมีการให้บริการ
หัตถการโรคหัวใจ
มากกว่า ๑ รายการใน
้ั 23
การร ับบริการ ๑ ครงให้
บริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 2556
อ ัตราการจ่าย
รายการ
เงื่อนไข
ชดเชย
รายการร ักษาผู ป
้ ่ วยโรคมะเร็งด้วยเคมีบาบัดหรือร ังสีร ักษา
่ ร ับ
1 . กรณี โรคมะเร็งตาม
จ่ายตามอ ัตราที่
เป็ นผู ป
้ ่ วยทีได้
โปรโตคอล
กาหนดใน
การตรวจวินิจฉัย
โปรโตคอล
เป็ นโรค มะเร็ง และ
่ งไม่ จ่ายตามค่าใช้จา
2. กรณี โรคมะเร็งทียั
่ ย ได้ร ับการร ักษา
ด้วยเคมีบาบัดหรือ
มีการกาหนดโปรโตคอล จริงแต่ไม่เกิน
4,000 บาทต่อครง้ั ร ังสีร ักษา หรือ
ฮอร ์โมน เฉพาะ
กรณี ผูป
้ ่ วยนอก
้
เท่านัน
หมายเหตุ : กรณี
24
ผู ป
้ ่ วยในร ับ
รายการมะเร็งตามโปรโตคอล
สรุปเปรียบเทียบบริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 25
รายการ
ปี 2555
อุปกรณ์และ
อวัยวะเทียมใน
การบาบัดร ักษา
โรค
อ ัตราการจ่าย
ปี 2556
ปี 2555
ปี 2556
เหมือน กรณี ผูป
้ ่ วยใน :
เหมือน
่
ปี 2555 จ่ายเพิมเติ
มใน
ปี 2555
ระบบ DRGs (Add
on)จ่ายตามระบบ
Point system
with ceiling and
global budget
26
สรุปเปรียบเทียบบริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 25
รายการ
ปี 2555
การล้างไต/ฟอกเลือดล้างไต
กรณี ผูป
้ ่ วยไตวายเฉี ยบพลัน
(Peritoneal dialysis and
Hemodialysis for acute
renal failure)
การร ักษาด้วยออกซิเจน
ความกดดันสู ง (Hyperbaric
oxygen therapy)
ค่าสารเมทาโดน
(Methadone) สาหร ับการ
ให้สารเมทาโดนระยะยาว
อ ัตราการจ่าย
ปี 2556
เหมือนปี
2555
ปี 2555
2,000 บาทต่อครง้ั
การล้างไต
ปี 2556
เหมือนปี
2555
ตามจริงไม่เกิน
12,000 บาท/
่ั
ชวโมง
30 บาทต่อครง้ั
27
สรุปเปรียบเทียบบริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 25
รายการ
ปี 2555
้
การติดเชือฉวย
โอกาสในผู ป
้ ่ วย เอช
ไอ วี
่
การให้ยาร ักษาเยือ
หุม
้ สมองอ ักเสบจาก
้
เชือรา
(
Cryptococcal
meningitis)
อ ัตราการจ่าย
ปี 2556
ปี 2555
เหมือนปี
2555
ปี 2556
เหมือนปี
2555
กรณี ผูป
้ ่ วยนอกจ่าย
ตามค่าใช้จา
่ ยจริงแต่
้ั
ไม่เกินครงละ
3,000
บาท กรณี ผูป
้ ่ วยใน
จ่ายตามค่าใช้จา
่ ยจริง
แต่ไม่เกิน 15,000
้ั
บาทต่อครงของการ
เข้าร ับการร ักษา
่
(จ่ายเพิมเติ
มจาก
28
สรุปเปรียบเทียบบริการค่าใช้จา
่ ยสู ง ปี 25
รายการ
ปี 2555
อ ัตราการจ่าย
ปี
2556
ปี 2555
่ นการ
รายการทีเป็
เหมือ ตามประกาศ
วินิจฉัยราคาแพงและ
นปี
หัตถการโรคหัวใจและ
2555
หลอดเลือดของบริการ
แบบ ambulatory
care (พักสังเกตอาการ
หลังบริการ 1-2 วัน) 8
รายการ
รายการร ักษาผู ป
้ ่ วย
โรคมะเร็งด้วยเคมีบาบัด
หรือร ังสีร ักษา
1. จ่ายตามค่าใช้จา
่ ย
ปี 2556
เหมือนปี
2555
29
การส่งข้อมู ล
• โปรแกรม E-Claim ยกเว้น IP ของกลุ่ม
UHOSNET ใช้โปรแกรม
NHSO
• ส่งข้อมู ลภายใน 30 วันหลังให้บริการ
• หากเป็ นการบริการร ับส่งต่อผู ป
้ ่ วยนอกข้าม
จังหวัด (OP Refer)
ใช้ e-Claim OP Refer
30
31