Transcript Подагра - Newdiamed.ru

Патогенетические механизмы развития подагры,
классификационные критерии, Европейские
рекомендации по лечению
профессор Цурко Владимир Викторович
Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова
тел.: +7 903-134-65-50
Подагра - «капканом для ног», как назвал ее Гиппократ –
рецидивирующий острый артрит периферических суставов,
вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих
тканях кристаллов урата мононатрия в следствие перенасыщения
жидкостей организма мочевой кислотой.
Подагра характеризуется
• Гиперурикемией за счет
нарушения синтеза и
выведения мочевой
кислоты
• Отложением кристаллов
моноурата натрия в
органах, суставах и
околосуставных тканях
• Поражением почек
(нарушение функции
клубочков, канальцев)
• Уролитиазом
Механизм воспаления при подагре
I ст.: Синовиоциты фагоцитируют
кристаллы, запускают каскад
кининовой и калликреиновой систем
II ст.: Нейтрофиллы проникают в
полость сустава и фагоцитируют
кристаллы, которые включаются в
лизосомы.Высвобождаются
медиаторы воспаления.
III cт.: Кристаллы активируют
комплемент, притягивают к своей
поверхности Ig, С3 и С4
компоненты комплемента
IV ст.: Затухание воспаления.
Фагоцитозные клетки
переваривают кристаллы и
выделяют противоспалительный
фактор (трансформирующий
фактор роста)
Hyon K. Choi, MD, DrPH; David B. Mount, MD; and Anthony M. Reginato, MD, PhD “Pathogenesis of Gout ”,
PHYSIOLOGY IN MEDICINE: A SERIES OF ARTICLES LINKING MEDICINE WITH SCIENCE 2005
• Гиперэкскректоры (метаболический тип)
Выделяют более 750 – 1000 мг мочевой кислоты в
сутки.
Повышен риск нефропатии. Противопоказаны
урикозурики
• Гипоэкскректоры (почечный тип)
Выделяют менее 700 мг мочевой к-ты.
Причины замедленного выведения мочевой кислоты
почками
• Хроническая почечная недостаточность
• Канальцевые дисфункции (поликистоз почек,
лекарственная нефропатия, гидронефроз)
• Прием диуретических препаратов
• Обезвоживание
• Бериллиоз
Классификационные критерии подагры (ВОЗ, 2000 г.)
А. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости*
11. Субкортикальные кисты без эрозий при
рентгенологическом исследовании
Тофусы
Узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной
тканью;
Образуются при высокой гиперурикемии и длительности
заболевания свыше 5-6 лет;
Локализуются на ушных раковинах, локтях, стопах, на
пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий,
бедер, голеней, на лбу, в хрящевой перегородке носа
Тофусы в области ушной раковины
Тофусы в области I-ых плюсне-фаланговых суставов
Тофусная подагра
Внедрение кристаллов в ткани
Макрофаги
Фибробласты
1. Секреция ростовых факторов.
2. Активация металлопротеиназ.
3. Активация фибринолиза, протеолиза.
Разрушение
соединительной ткани
Образование тофуса.
Латентная инфекция ?
Образование
цитокинов
воспаления
Подагрический бурсит левого локтя с формированием
тофуса в области воспаленной синовиальной сумки
Тофус в области I левого плюсне-фалангового сустава
Хронический подагрический артрит,
множественные тофусы в области суставов кистей
Поражение почек при подагре
• У 40% больных – почечно-каменная болезнь;
• У 30% больных - подагрический интерстициальный
нефрит: изостенурия, микрогематурия, протеинурия,
цилиндрурия, артериальная гипертензия, в дальнейшем
ХПН.
Фармакотерапия подагры
Рекомендации Европейской антиревматической лиги
по диагностике и лечению подагры
EULAR Recommendations for the
Diagnosis and Management of
Gout
Цели терапии, преследуемые ревматологом
Быстрое и безопасное разрешение
артрита
Предотвращение рецидивов артрита и
развития осложнений, связанных с
гиперурикемией и
кристаллообразованием
Коррекция метаболических нарушений
Диагноз подагры – является показанием
для проведения комплексных
антигиперурикемических действий
Доводы:
1. Длительное течение гиперурикемии и развитие ее
осложнений до возникновения артрита
2. Хроническое течение заболевания, что означает
хроническое микротофусное депонирование в
различных органах (суставах и почках) и тканях
вне приступного периода.
2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение
веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема
алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения
Сила рекомендации по ВАШ – 95 (95% ДИ, 91-99)
1 ступень
Отказ от пива и крепких спиртных напитков –
Ответственность за резкие колебания мочевой кислоты,
атаки артрита и хронизацию
Низкое послушание
Диета – ответственность за 30-60 µмоль/л МК
Низко-умеренное послушание
ЗАБУДТЕ ВРЕДНЫЕ МИФЫ ПРО
Рыбу
Кофе, зеленый чай
Овощи
Сухие вина
1 ступень
Диета – ответственность за 30-60 µмоль/л МК
Низко-умеренное послушание
Биологически-активные добавки к пищи?
Лечение
1. Оптимальное лечение подагры требует как
нефармакологических, так и фармакологических подходов и
должно учитывать:
а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты,
количество предшествующих атак, рентгенография)
б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия,
острый/интермиттирующий артрит, межприступный период,
хроническая тофусная подагра)
в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение,
гиперурикемические препараты, сопутствующие,
полипрагмазия)
Сила рекомендации по ВАШ – 96 (95% ДИ, 93-98)
3 ступень
Собственно антигиперурикемическая терапия
7. Антигиперурикемическая терапия показана больным с
персистирующей гиперурикемией и острыми атаками,
артропатией, тофусами или рентгенологическими
изменениями
Сила рекомендации по ВАШ – 97 (95% ДИ, 95-99)
8. Терапевтической целью антигиперурикемической терапии
является профилактика дальнейшего кристаллообразования и
растворение имеющихся кристаллов. Это может достигаться при
уровне мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л
эффекты целевой нормоурикемии
Отказ от НПВП
Снижение
кристаллообразования и
воспаления
Нефро
протективный
Артро
протективный
3 Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и
курение - должны выявляться, так как являются важными
компонентами при ведении больного с подагрой
Сила рекомендации по ВАШ – 91 (95% ДИ, 86-97)
2 ступень
Медикаментозная модификация ФР
Коррекция инсулинорезистентности
Коррекция дислипидемии
Коррекция АГ метаболически нейтральными препаратами
Лечение острого артрита
• НПВП (в/м, per os, per rectum)
• колхицин
• кортикостероиды в/с и/или per os
КЕТОРОЛ
350
300
250
200
350
150
60
100
50
Аспирин
Напроксен
Индометацин
Кеторолак
1
7
0
Анальгетическая активность кеторола превосходит др.НПВП
( W.H.Rooks, et al.1982)
Противовоспалительная активность НПВП
36
40
35
30
18
25
20
12
15
10
5
0
1
Реопирин
Напроксен
Индометацин
Кеторолак
Кеторол: время наступления обезболивающего
эффекта
30
25
мин
20
Метамизол
Ревалгин
Диклофенак
Кеторолак
15
10
5
26,9
16
20
12,4
0
 Анальгетическое действие наступает быстро (начало развития
анальгетического эффекта через 12 мин)
Кеторол: длительность обезболивания
6
5
часы
4
6
Кеторол
Диклофенак
Кетопрофен
Метамизол
3
2
2
1
1,6
2
0
 Анальгетическое действие сохраняется длительно (более 6 часов)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЕТОРОЛА ПРИ СУСТАВНОМ СИНДРОМЕ У
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕНИЯ В
СТАЦИОНАРЕ
n=80
90
80
КЕТОРОЛ
70
ДИКЛОФЕНАК Na
60
50
40
30
20
10
0
Исходно
Через 30 мин
Через 1 час
Через 3 часа
Кеторол: особый режим дозирования
Общая суточная доза не более
60 мг:
1) у пациентов старше 65 лет
2) при нарушении функции почек
(клиренс креатинина 1,2 - 3 л
час)
3) при массе тела менее 50кг
Формы выпуска Найза
 Таблетки 100 мг №20 (Rx)
 Таблетки диспергируемые по 50 мг №20 (Rx)
 Найз-гель 1% - 20 г (OTC)
Механизмы действия нимесулида (найз)
• подавляет активность
плазминогена и выход гистамина
из базофилов и тучных клеток
• блокирует активность ФНО-a,IL-6,
ПГЕ2 и урокиназы и активирует
антивоспалительные медиаторы
• снижает деградацию хрящевой
ткани, подавляя синтез
металлопротеаз (эластазы и
коллагеназы)
• тормозит образование
токсических продуктов распада
кислорода за счет уменьшения
активности миелопероксидазы
• подавляет синтез эндопероксидов
и тромбаксана А2
• взаимодействует с
глюкокортикоидными рецепторами
Сравнительная клиническая эффективность нимесулида
(найза) с другими НПВП при болевом синдроме
90%
78%
20%
10%
65%
ибупрофен
30%
30%
74%
диклофенак
40%
плацебо
50%
нимесулид
60%
72%
напроксен
68%
70%
пироксикам
80%
0%
X. Rabasseda. Drugs of Today. 1996; 32 (suppl.
Нимесулид у больных с острым
плечелопаточным периартритом
Переносимость:
«хорошая»
Эффективность:
«хорошая/отличная»
100,0%
85,0%
82,3
96,8
90,0%
72,9
80,0%
78,0
70,0%
60,0%
50,0%
75,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
65,0%
0,0%
Нимесулид 200 мг
Диклофенак 150 мг
Нимесулид 200 мг
Диклофенак 150 мг
122 больных с ПЛП, курс лечения 14 дней
Wober W. Rheumatology (Oxford). 1999, 38 Suppl 1: 33-38.
Режим дозирования найза
• Взрослым и детям старше 12 лет 100 мг 2
раза в сутки (предпочтительно после еды)
• Максимальная суточная доза для взрослых –
200 мг/сутки
• Пациентам с хронической почечной
недостаточностью требуется снижение
суточной дозы до 100 мг.
• Детям старше 7 лет и массой тела более 30
кг. – 1,5 мг/кг 2-3 раза в день, максимально
суточно 5мг/кг
Найз гель
1% гель нимесулида для наружного применения
Быстро достигает очага воспаления за счет
изопропилового спирта в основе препарата
• Не содержит согревающих компонентов
• Концентрация, достаточная для терапевтического
эффекта
•
Найз
и
найз
гель
в комплексной терапии
• Более быстрое достижение лечебного эффекта
• Поддержание достаточной концентрации
того же действующего вещества в очаге воспаления
Двойной механизм действия тизанидина
(Сирдалуд)
Миорелаксирующее действие
Центральный умеренно
выраженный анальгезирующий
эффект
Лечение боли, связанной с мышечным спазмом
1.
2.
3.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сирдалуд.
Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы////РМЖ, том 17
№19, 2009, 1370-1376
Davies J., Quinlan J.E. Selective inhibition of responses of feline dorsal horn neurones to noxious cutaneous stimuli by tizanidine
(DS103-282) and noradrenaline: Involvement of alfa2-adrenoceptors. //Neurosci. -1985. -Vol.16. -P.673-676
ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИРДАЛУДА В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Боль связанная с мышечным
спазмом
•Боль в спине
•(острая и хроническая)
•Боль в шее
•Мышечно-скелетная боль после
избыточных нагрузок, травм,
хирургических вмешательств
•ОНМК - острое нарушение мозгового
кровообращения
•ЧМТ - черепно-мозговая травма
Спастичность
-ОНМК
-ЧМТ
-Травма с/м
-Рассеянный склероз
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТИЗАНИДИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ
(многоцентровое исследование включавшее 2251 пациента с болью,
вызванной мышечным спазмом в пояснице, шее или плече)
Снижение болезненного мышечного спазма на фоне лечения Сирдалудом (1)
1.Hutchinson D.R., Daniels F.//A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerbility of tizanidine in the
treatment of painful muscle spasms//Br J Clin Res 1990; 1: 39-48
Сирдалуд - наиболее предпочтительный миорелаксант в
комбинации с НПВП
Обеспечивает
Усиливает действие НПВП
гастропротективный
- дополнительный
эффект
анальгетический эффект
- уменьшение базальной и
индуцированной секреции
-на фоне лечения сирдалудом
соляной кислоты
уменьшается первонапчальная
- устранение дисбаланса
доза НПВП
гликопротеидов в слизистой
оболочке желудка и
желудочном
секрете
1.Sirdalud
Ternelin Asia Pacific Study
Group Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in
patients with painful muscle spasms // Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 13–22.
2.Emre M. The gastroprotective effects of tizanidine: an overview // Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 2–12.
3.Berry H., Hutchinson D.R. Применение тизанидина и ибупрофена при острой боли в спине: Результаты двойного слепого
многоцентрового исследования (Великобритания) // J Intern Med Res 1988; 16: 83–91.
4.Бадокин В.В.Значение миорелаксантов в купировании болевого синдрома и мышечного гипертонуса при ревматических заболеваниях
//РМЖ, т.17, №4, 2009, 190-195
5.Левин Я.И.,Кудакова А.М. Боли в спине // РМЖ, т.17, №7,2009, 436-438
6. Данилов А.Б., Данилов А.Б. "Возможности применения применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор
литературы"// //РМЖ, том 17,№ 19, 2009, 1370-1376
7.Wagstaff A.J., Bryson H.M. Tizanidine. A review of its pharmacology, clinical ecacy and tolerability in the management of spasticity associated
with cerebral and spinal disorders. Drugs 1997; 53 (3): 435–452.
8.Berry H. and Hutchinson D.R. A Multicentre Placebo-Controlled Study in General Practice to Evaluate the Efficacy and Safety of Tizanidine in
Acute Low-back Pain // The Journal of International Medical Research 1988; 16: 75–82.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИРДАЛУДА В КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ
Сирдалуд + НПВП
Схема приема(1):
7 дней
Сирдалуд 2 мг х 2раза в
день
Диклофенак 50 мг х 2 раза
в день
Плацебо + НПВП
*Шкала оценки боли в баллах
0-нет боли
1-слабая боль
2-умеренная боль
3-сильная боль
Схема приема(1):
7 дней
Плацебо
Диклофенак 50 мг х 2 раза
в день
n=361
*p<0,05
1.Sirdalud Temelin Asia Pacific Study Group Efficacy and gastroprotectiveeffects of tizanidine versus placebo plus diclofenac with patients with
painful muscle spasms.//Current Therapeutic Research 1998: 59 (1): 13-22
Нестероидные
противовоспалительные
препараты
9. Аллопуринол - адекватная длительная
антигиперурикемическая терапия;
должна
начинаться с низких доз (100 мг) и повышаться
по 100 мг каждые 2-4 недели при
необходимости. Дозы должны особенно
тщательно подбираться у больных с
хронической почечной недостаточностью. При
токсичности аллопуринола возможно
использование другие ингибиторов
ксантиноксидазы или урикозоуриков
Десенсибилизация может проводиться только в
случае легких аллергических реакций (сыпь).
Сила рекомендации по ВАШ – 91 (95% ДИ, 88-95)
10. Урикозурические агенты (пробенецид,
сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива
аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией
почек, но относительно противопоказаны больным с
уролитиазом. Бензбромарон может применяться у
больных с мягкой и умеренной почечной
недостаточностью у некоторых больных, но в связи с
гепатотоксичностью требуется контроль
Сила рекомендации по ВАШ –87 (95% ДИ, 81-92)
КАК ДОЛГО ПРОВОДИТЬ
ЛЕЧЕНИЕ ?
Необходимо сразу и безоговорочно внушать
больному, что терапия подагры и
гиперурикемии является ПОЖИЗНЕННОЙ,
также как и гипогликемическая терапия при
сахарном диабете 2 типа, артериальной
гипертензии и ИБС