Transcript Хирургическая тактика при варикозных и

Хирургическая тактика при варикозных и
неварикозных кровотечениях у больных
пожилого и старческого возраста: возможности
эндоскопического и медикаментозного гемостаза
XVIII Международная научно-практическая
конференция «Пожилой больной. Качество
жизни»
А.А. Щеголев, О.А. Аль Сабунчи, А.В. Павлычев
Москва, 2013
Факторы риска в пожилом возрасте
( старше 60 лет)
Кардио- и цереброваскулярная
патология
Патология опорнодвигательного
аппарата
Антиагреганты
НПВП
 Более 50 % пациентов с кровотечением из верхних
отделов ЖКТ ранее регулярно принимали НПВП
Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004;16:177-182.
Эпидемиология
• 300 000 госпитализаций в США ежегодно
(150 / 100 тыс. населения)
• Кровотечения из верхних отделов ЖКТ
превалируют более чем в 5 раз
• 30 – 45 % пациентов с кровотечением из
верхних отделов ЖКТ > 60 лет
• Летальность 10 – 14 %
Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and 2006. Agency for
Healthcare Research and Quality; 2008.
Этиология кровотечений из верхних отделов
ЖКТ у больных пожилого возраста
.
Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004;16:177-182.
Jean Cruveilhier
Возможности комбинированного
эндоскопического и медикаментозного
гемостаза в лечении неварикозных
кровотечений у больных пожилого возраста
Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в
лечении язвенных гастродуоденальных
кровотечений
• Экстренная эндоскопия
• Эндоскопическая остановка кровотечения FI-A,
FI-B
• Эндоскопическая профилактика рецидива
кровотечения FII-A, FII-B
• Динамическая эндоскопия
Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonv. ariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113
Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в
лечении язвенных гастродуоденальных
кровотечений
•
•
•
•
•
Обкалывание (адреналин, эпинефрин)
Эндоскопическое клипирование
Диатермокоагуляция
Аргоноплазменная коагуляция
Клеевые аппликации
• Комбинированный эндоскопический гемостаз
Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper
Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в
лечении язвенных гастродуоденальных
кровотечений
• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина не
рекомендованы пациентам с острыми язвенными
кровотечениями.
• Соматостатин и октреотид не рекомендовано
применять у пациентов с острыми язвенными
кровотечениями.
Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в
лечении язвенных гастродуоденальных
кровотечений
Ингибиторы протонной помпы :
• Омепразол
• Лансопразол
• Пантопразол
• Рабепразол
• Эзомепразол
• Илапразол, тенатопразол
Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в
лечении язвенных гастродуоденальных
кровотечений
•
•
•
•
•
Стабилизация pH выше 5,5
Болюсное введение ИПП
Непрерывное введение ИПП
Максимальные дозировки
Эрадикационная терапия (тройная,
квадротерапия)
Результаты тактики комбинированного
эндоскопического и медикаментозного гемостаза
Стратификация риска развития НПВПассоциированных гастропатий и их
осложнений
Высокий
1. Осложнения в язвенном анамнезе, особенно недавние
2. Несколько (>2) факторов риска
Средний
1. Возраст > 65 лет
2. Высокие дозы НПВП
3. Язвенный анамнез (неосложненные формы)
Низкий
1. Нет факторов риска
Клинические рекомендации –
высокий риск
• Пациенты получающие НПВП должны быть
переведены на альтернативную терапию
• Если противовоспалительное лечение
абсолютно показано, то препарат выбора ингибитор ЦОГ-2.
• Обязательное назначение ИПП или
мизопростола
Grade 1B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer
Complications Frank L. Lanza et all
Committee of the American College of Gastroenterology
Клинические рекомендации –
средний риск
• Должны получать ингибитор ЦОГ-2 как
монотерапию или традиционный НПВП в
сочетании с ИПП или мизопростолом
Grade 1B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer
Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology
низкий риск
• Могут получать неселективный НПВП
Grade 1А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer
Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology
Клинические рекомендации
• У всех пациентов, которым планируется
назначение НПВП должна быть
идентифицирована Hp-инфекция и в случае
положительного ответа проведена
эрадикация
Grade 2А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer
Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology
Лечение НПВП-ассоциированных
кровотечений из верхних отделов ЖКТ
Экстренная госпитализация в ОРИТ
Отмена НПВП
Экстренная ЭГДС
Комбинированный
эндоскопический гемостаз
Медикаментозный гемостаз
• Болюсное внутривенное введение ИПП в
максимальной дозировке
• Продленная инфузия ИПП
Малоинвазивные технологии в лечении
варикозных кровотечений у больных
пожилого возраста
Актуальность
• Летальность от заболеваний печени
занимает 8 место в структуре общей
летальности (ВОЗ 2006 г.)
• 50% погибает от первого эпизода
кровотечения
• У остальных больных повторные
кровотечения возникают в течение
последующих 2-х лет
Методы гемостаза
• Медикаментозное лечение
• Эндоскопические методы
• Эндоваскулярные методы
• Хирургические вмешательства
Медикаментозный гемостаз
• Стабилизация внутрижелудочного рН > 5.5
(ИПП)
• Лечение печеночной энцефалопатии
• Дезинтоксикация и деконтаминация
• Снижение портального давления
Снижение портального давления
• -блокаторы
• Вазопрессин (глипрессин)
• Соматостатин и его синтетические аналоги
(стиламин, сандостатин, октреотид)
Динамика изменения уровня давления в ВРВП
на фоне введения сандостатина
мм.рт.ст.
Осложнения
• Рецидив кровотечения (8,2%)
• Ощущение инородного тела в
пищеводе - (78%)
• Субфебрильная температура - (82%)
Результаты эндоскопического
лигирования
• Рецидив кровотечения – 8,2%
• Летальные исходы – 6,6%
• Среднее количество сеансов – 1-2
Отдаленные результаты
(48 месяцев)
• Повторные кровотечения – 19,67%
• Летальные исходы – 16,39%
• Среднее количество повторных сеансов –
1-2
• Рецидив венообразования (48 мес) - 86%
Результаты TIPS
•
•
•
•
•
•
Длительность процедуры 1час до 3,5часов
Повторные кровотечения – 10%
Стеноз стента в течение двух лет – 20%
Печеночная энцефалопатия
Летальность 20%
Максимальный срок наблюдения = 5 лет
Методика дистанционного
обследования после TIPS
• Клинический осмотр и лабораторные
анализы
• ЭГДС
• Ультразвуковое дуплексное исследование
портального кровотока
• Ангиография ?
Благодарю за внимание!
Больной с продолжающимся
кровотечением из ВРВП
Зонд обтуратор
Медикаментозное лечение
Эндоскопическое лигирование
Кровотечение остановлено
Рецидив
кровотечения
Нет рецидива
кровотечения
TIPS, оперативное
вмешательство
Динамическое
наблюдение,
эндоскопическое
лигирование
в плановом порядке
Больной с циррозом печени и ВРВП
Эпизодов кровотечения не было
Есть угроза
кровотечения
Нет угрозы
кровотечения
Эндоскопическое
лигирование
Консервативное
лечение
Эндоскопическое лигирование в
профилактике кровотечений
(непосредственные результаты )
• Летальность – 0
• Среднее количество сеансов – 1-2
Эндоскопическое лигирование в
профилактике кровотечений
(отдаленные результаты )
•
•
•
•
Кровотечения из ВРВП – 0
Рецидив венообразования (12мес) -28%
Рецидив венообразования (24 мес) - 54%
Рецидив венообразования (48 мес) - 84%
• Летальность - 15%
«Нет национальной
науки как нет
национальной
таблицы умножения»
А.П. Чехов
Эндоскопические признаки
• Выраженность ВРВ пищевода
• Наличие «красных маркеров»
• Наличие портальной гастропатии
Ультразвуковые параметры
кровотока
• Снижение средней линейной
скорости кровотока в воротной
вене ниже 14 см/сек
• Увеличение индекса застоя в
воротной вене выше 0,05
• Увеличение общей площади
поперечного сечения селезенки
больше 65cм2
Клинические и анамнестические
данные
• Алкогольный характер цирроза
• Цирроз печени класса С (Чайлд-Пью)
Классификация ВРВП
K.-J. Paquet (1983г.)
• 1-степень: продольные незначительно возвышающие
над слизистой оболочкой, одиночные узлы диаметром
до 0,4 см;
• 2-степень: извитые, более расширенные выступающие
менее чем на 1\3 от просвета пищевода, диаметром до
0,8 см;
• 3-степень: выступающие более чем на 1\3 от просвета
пищевода, имеют псевдоопухолевый вид, диаметром
более 1 см.
• 4-степень: полностью прикрывающие просвет
пищевода
Уровни доказательств
Отдельные РКИ
Систематический обзор
нескольких
РКИ, мета-анализ
Когортные исследования
Исследования случай-контроль
Описание отдельного случая, серии случае
Мнение экспертов, группы экспертов
Исследования на животных, in vitro
Степени рекомендаций:
А
• Обоснованные результатами как минимум двух
исследований I уровня
В
• Обоснованные результатами одного исследования I
уровня
С
• Обоснованные только исследованиями II уровня
D
• Обоснованные как минимум двумя исследованиями
III уровня
E
• Обоснованные доказательствами IV и V уровня