Transcript скачать

ПОДАГРА
Н.А. Некрасов
"Оставь мне,
Господи,
Болезнь мою
почтенную,
По ней я - дворянин!
Болезнью
благородною,
Какая только
водится
У первых лиц
империи,
Я болен …"
Ч. Дарвин
И. Ньютон
5 век до н.э.
описание подагры
Гиппократом
"Подагрик не лыс и не евнух"
Goat (gutta)- “капля”
Подагра - “капкан на стопе”
заболевание, обусловленное гиперурикемией,
приводящее к отложению в различных тканях
кристаллов мочевой кислоты (уратов)
мужчины
мужчины болеют
болеют вв 20
20 раз
разчаще
чаще(после
(после40
40лет)
лет)
Подагра
1. Первичная
2. Вторичная
синдром другого заболевания
- пища, богатая пуриновыми основаниями
- злоупотребление алкоголем
- миелопролиферативные заболевания
- лимфопролиферативные заболевания
- гиперпаратиреоз
- злокачественные опухоли
- прием диуретиков
- прием саллициллатов
Механизмы гиперурикемии
Повышение образования мочевой кислоты
(гиперпродукция) 10%
при увеличении образования эндогенных пуринов
или избыточном поступлении экзогенных пуринов
с пищей
Недостаточное выделение мочевой кислоты
(гипоэкскреция) 90%
нарушение выведения уратов почками
Сочетание обоих механизмов
(смешанный тип гиперурикемии).
Диета
- Алкоголь (↑содержания молочной кислоты →
снижается выведение уратов)
- Пиво (много пуриновых оснований)
Патогенез
При увеличении уровня мочевой кислоты >0,42
ммоль/л в крови и тканевой жидкости возникает
криталлизация уратов
↓
кристаллы откладываются в аваскулярных тканях
(суставной хрящ и хрящ ушных раковин)
+ плохо кровоснабжаемых стуртурах
(сухожилия, связки)
+ хуже кровоснабжаемых (акральных) областях
(стопы)
Патогенез острого артрита
Патоморфология
Ураты откладываются в:
- Тканях суставов (хрящ, синовиальная мембрана, эпифизы
костей, капсуле)
- Околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных
сумках)
- Почках
- Ушной раковине
- Коже (мякоть кончиков пальцев, в ладони, подошве)
- Склере
- Хрящах носа
- Редко в аорте, миокарде, клапанах сердца, голосовых связках
Вызывают деструкцию хряща, субхондральной кости,
изменения сухожилий, связок, синовиальных сумок, МКБ
(уратные камни имеют белый цвет и рентгеннегативны)
Патоморфология тофусов
Большое скопление кристаллов уратов,
окруженное гранулематозной тканью
Тофусы со временем кальцифицируются и
оссифицируются
Стадии подагрического артрита
Бессимптомная гиперурикемия
Острый подагрический артрит
Межприступный период
Хроническая тофусная подагра
Острый артрит
- Начало внезапное, ночью или рано утром
- Моноартрит
- Боль быстро нарастает
- Припухлось сустава и покраснение кожи
- Движения практически невозможны
- Могут быть лихорадка, лейкоцитоз, ↑СОЭ
- Спонтанное (без лечения) полное обратное
развитие симптомов за несколько часов или дней
Острый артрит
Суставы:
- Большого пальца (ПлФ, МФ)
- Менее типично локтевые, лучезапястные, суставы
кистей
- Редко – плечевые, грудино-ключичные,
тазобедренные, височно-нижнечелюстные,
крестцово-подвздошные и суставы позвоночника
Провоцирующие факторы
- Внезапное повышение или снижение мочевой кислоты
(прием аллопуринола)
- Травма (ушиб)
- Физическая нагрузка
- Эмоциональный стресс
- Резкие изменения диеты (переедание и голодание)
- Алкоголь
- Кровотечение
- Инфекции
- Хирургические вмешательства (через 3-4 дня)
- Лекарства (тиазидные диуретики, противоопухолевые,
саллицилаты,)
- Лучевая терапия
- Белковые препараты
Хроническая подагра
- Тофусы
- Поражение почек (уратная нефропатия –
кристаллы откладываются в интерстициальной
ткани или лоханках, чашечках, мочеточниках)
- МКБ
Тофусы
самый достоверный признак подагры
Рентген
- Внутрикостные кистовидные образования,
обусловленные тофусами
- Сужение щели (деструкция хряща)
- Симптом пробойника (краевые костные эрозии или
кистовидные образования правильной формы) – редко
встречается
- «Изъедание суставных краев м заострение краев
(остеолиз)
Диагностические критерии
(New york, 1966)
1. Обнаружение кристаллов мочевой кислоты
в синовиальной жидкости
2.Наличие 2 или более следующих критериев:
1) Наличие в анамнезе атак, начинавшихся
внезапно с сильных болей и наступление ремиссии
в течение 1-2 недель.
2) Поражение большого пальца ноги
3) Клинически доказанные тофусы
4) Наблюдение быстрой реакции на колхицин
(48 часов после начала терапии)
Дополнительные методы д-ки
подагрического артрита
• Мочевая кислота в сыворотке крови
(женщины -0,36ммоль/л ; мужчины 0,42ммоль/л)
• Поляризационная микроскопия кристаллов
мочевой кислоты
• Рентгенография стоп
• УЗИ почек
Лечение
острой подагрической атаки
• Колхицин (80% эффективность в течение 48
часов) 0,5 - 1мг каждые 1-2 часа до купирования
приступа. Максимальная доза - 6-8мг
• НПВП (кетонал - до 300 мг\сут)
• Нельзя салицилаты!
Профилактика подагры
• Диета
возможно снизить урикозурию на 200-400 мг/сут.
Исключить алкоголь, пиво, мясо, рыбу, бобовые,
крепкий чай, кофе, снижение белка, снижение
массы, увеличение жидкости до 2-3 литров,
посещение бани
• Аллопуринол (0,3-0,4г/сут)
при гиперурикозурии более 900 мг/сут, урикемии
0,6 ммоль/л и наличии тофусов
Профилактика подагры
• Колхицин (0,5мг/сут)
при урикемии менее 0,6 ммоль/л, если нет
гиперурикозурии и тофусов. Предотвращение
рецидивов - 74%, клиническое улучшение - 24%
• Коррекция КЩС
Цитратные соли (магурлит, уралит) -6 -18 г/сут
до рН 6-7
Бикарбонат натрия - 2 г/сут
Диакарб - 125-250 мг\сут 3-5 дней