Transcript Sistem Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap

Sistem Pelayanan Rekam Medis Tempat
Penerimaan Pasien Rawat Inap
Fungsi :
1. Merupakan tempat pengaturan pasien rawat
inap .
2. Informasi tempat tidur yang digunakan pasien di
bangsal dan kelas tertentu serta tempat tidur yang
kosong menjadi bagian terpenting di TPPRI
Tugas Pokok TPPRI
Melakukan pencatatan setiap saat ada perubahan
nama pasien masuk dan keluar yang sedang dirawat
inap, termasuk mutasi pasien antar ruang atau
bangsal. Bila perlu nama-nama pasien yang sedang
dirawat inap dipasang pada papan sehingga mudah
dibaca.
2. Menerima pasien yang dirawat inap untuk diarahkan
bangsal dan kelas perawatan yang sesuai dengah
pilihan pasien dan admision note.
3. Menyediakan formulir RM rawat inap tambahan yang
diperlukan URI untuk mencatat pelayanan medis dan
keperawatan yang sesuai.
4• Melakukan komunikasi setiap saat dengan bangsal
bangsal URI tentang nama-nama pasien masuk dan
keluar.
5. Memberikan informasi yang benar dan jelas
kepada yang membutuhkan.
1.
Deskripsi Kegiatan Pokok
I.
2.
Setiap saat petugas TPPRI memastikan terlebih dahulu penggunaan
tempat tidur di setiap bangsal atau ruangan rawat inap dengan Cara
menanyakan kepada Kepala Bangsal atau dengan melihat laporan
sensus harian Ri yang dibuat oleh petugas bangsal masing-masing
jika sensus tersebut sebelum dikirim ke URM diserahkan di sini.
Mencatat penggunaan tempat tidur ke dalam buku penggunaan
ruangan dan memasang nama pasien ke papan yang telah
disediakan.
3. Menyiapkan dokumen Rekam medis meliputi :
a) Formulir-formulir kelengkapan dokumen RM Rawat Inap.
b) Register pendaftaran pasien rawat inap.
c) Surat perse!ujuan rawat inap.
d) Kartu tunggu pasien rawat inap.
e) Buku catatan penggunaan tempat tidur.
f) Buku Catalan penggunaan formulir RM
g) Bila menerima pasien lanqsung perlu disediakan
i) Buku catatan penggunaan nomor RM
ii) Kartu Identitas Berobat (KIB).
iii) Kartu Incleks Utama Pasier.
h. Daftar penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dinkes Dati II
(wabah dan penyakit menular)
4. Menerima pasien rawat inap berdasarkan Admission Note.
5. Mewawancarai pasien untuk menentukan bangsal dan kelas
perawatan,
. 6. Mencatat identitas pasien serta identitas keluarga pasien yang
sewaktu. waktu dapat dihubungi.
7. Memesankan tempat tidur bagi pasien rawat inap ke bangsal
rawat inap.
8. Mencatat di buku register pendaftaran pasien rawat inap.
9.Jika rumah sakit mengijinkan pasien ditunggu, membuat kartu
tunggu untuk diserahkan kepada keluarga pasien.
10. Mendistribusikan dokumen RM dan mengantar pasien ke
bangsal yang sesuai oleh petugas yang ditugasi untuk pengantaran
pasien.
11, Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat
tidur pada setiap bangsal dan memasangnya ke papan nama
pasien rawat inap.
12. Melaporkan data penyakit menular pada unit RI per telepon
dan surat ke Dinkes Dati II dalam waktu 1X24 jam.
13. Bila TPPRI melayani langsung :
a) Membuat KlB dan KIUP, kemudian KIB diserahkan kepada
pasien sedangkan KIUP diserahkan ke TPPRJ.
b) Menulis nomor RM pada tracer untuk diserahkan ke Unit RM
bagian filing atau memberitahukannya dengan menyebut nama,
alamat nama keluarga pasien untuk dicarikan dokumen RM lama.
FUNGSI - FUNGSI YANG TERKAIT
Fungsi pencatatan dan pelayanan rawat inap (URI),
bertanggung Jawab terhadap :
a) keterangan/informasi nama-nama pasien yang dirawat
inap termasuk yang dipindahkan atau pindahan serta
jumlah tempat tidur yang masih tersisa.
b) pencatatan
perggunaan formulir-formulir rekam
medis, untuk perencanaan dan desain formulir.
c) pencatatan pengajuan nomor RM (bayi lahir).
d) pelaporan penyakit wabah dan menular.
2. Fungsi asembling di URM, bertanggung jawab
terhadap :
a) Penyediaan formulir-formulir RM yang dibutuhkan
unit pelayanan.
b) Pengalokasian nomor RM (dalam hal ini untuk bayi
lahir di kamar bersalin).
Informasi Yg diperlukan oleh Manajemen
1. Identitas pasien rawat inap, ruang, kelas perawatan.
2. Mutasi pasien rawat inap.
3. Jumlah pasien yang berasal darl URJ, UGD dan langsung
rujukan dari luar.
4. Jumlah pasien rujukan dan asal rujukan
5. Jumlah dan cara pasien keluar.
6. Jumlah pasien rawat inap (ASKES dan NONASKES)
7. Jumlah tempat tidur kosong dan yang terisi setiap bangsal
8. Diagnosa masuk (termasuk kategori wabah/menular )
untuk pasien rujukan dari luar yang langsung opname.
9. Penanggung jawab TPP RI yang dinas hari itu.
Dokumen dan catatan yang digunakan
Formulir kelengkapan dokumen RM rawat inap.
2.
Formulir persetujuan dirawat.
3.
Kartu Identitas Berobat dan KIUP bila menerima pasien
langsung.
4.
Catatan register pendafataran pasien rawat inap.
5.
Daftar tarip dan kelas rawat inap.
6.
Catatan Penggunaan nomor dan formulir RM Rawat
Inap.
7.
Buku ekspedisi penerimaan dokumen RM Rawat Inap.
8.
Catatan penggunaan tempat tidur.
9.
Daftar penyakit menular dan wabah yang hares
dilaporkan ke Dinkes TK II
1.
Jaringan prosedur yang membentuk sistem
Prosedur komunikasi informasi keluar-masuk dan mutasi
pasien antara URI dengan TPPRI.
2. Prosedur penyediaan formulir kelengkapan dokumen
RM Rawat inap untuk pelayanan RM pasien rawat inap.
3. Prosedur penerimaan pasien
4. Prosedur pemilihan ruang dan kelas perawatan.
5 Prosedur pendistribusian formulir dan dokumen RM
rawat inap ke URI
6. Prosedur pengantaran pasien ke bangsal rawat inap.
7. Prosedur penerimaan pasien yang langsung diterima di
TTPRI
8. Prosedur pelaporan kegiatan pelayanan penerimaan
pasien rowat inap.
9. Prosedur penyampaian berita penyakit wabah dan
penyakit menular
1.
Unsur – unsur Pengendalian
1.
Digunakannya catatan penggunaan nomor dan dokumen RM rawat
inap.
2.
Digunakannya catatan penggunaan tempat tidur di ruang dan kelas
perawatan.
3.
Digunakannya catatan register pendaftaran pasien RI.
4.
Digunakannya buku ekspedisi dokumen RM Rawat Inap.
Sistem Pelayanan Rekam Medis Unit Rawat Inap
Fungsi
Unit rawat inap atau instalasi rawat inap merupakan inti
kegiatan (core business) rumah sakit
Berfungsi
memberikan. pelayanan pasien satu hari,
atau lebih dengan berbagai jenis di dalam suatu
ruangan dengan kelas perawatan yang berbeda.
Perbedaan
Kelas dan ruangan tidak, menunjukan
perbedaan Mutu Pelayanan
Perbedaan
ruangan dan kelas hanya menunjukan
perbedaan jenis, tarif dan akomodasi
Pembagian
ruangan atau bangsal perawatan dapat
didasarkan kepada jenis pelayanan medis kemudian
dibagi lagi menjadi kelas perawatan
Atau Berdasarkan
kelas dulu kemudian tiap kelas ada
berbagai jenis pelayanan medis
Berdasarkan
pertimbangan medis, seorang pasien
yang sedang rawat inap atau karena kegawatan dan
kedaruratan medis yang dijumpai di URJ atau UGD atau
rujukan dad luar rumah sakit, maka pasien dapat
dirawat di ruang ICU (intensive Care Unit), 1CCU
(intensive Coronary Care Unit), PICU (Perinatal
Intensive Care Unit), NICU (Neonatal Intensie Care
Unit).


Bila harus menjalankan operasi, pasien dari bangsal akan
dibawa ke Instalasi Bedah Sentral selanjutnya dikembalikan
ke ruangannya setelah selesai.
 Untuk ibu yang
akan melahirkan akan dirawat di Kamar
Bersalin
selanjutnya bersama bayinya akan dirawat di
bangsal perawatannya
Bagi bayi bermasalah karena sakit akan dirawat terpisah
dengan ibunya di ruang khusus.
Ditinjau dari sistem pelayanan rekam medis, bagian-bagian
tersebut merupakan kesatuan dari sistem pelayanan rekam
medis di URI. Oleh sebab itu pengelolaan dokumen RM sama
dengan pelayanan dokumen RM URI.
URI
merupakan
unit
yang
paling
banyak_menghasilkan informasi dan paling banyak
menggunakan formulir RM.
Dengan
dikembangkannya Problem Oriented
Medical Record (POMR), setiap jenis pelayanan
dapat berbeda jenis dan isi formulir sesuai dengan
kebutuhan informasi medis dan keperawatannya.
jenis dan kelas perawatan apapun pasien di rawat,
setiap petugas yang bertanggung jawab melayani
tetap berkewajiban melengkapi isi rekam medis.
Tugas Pokok
1. Setiap ada mutasi pasien melaporkan ke TPPRI.
2. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien,
hasil
pemeriksaan,
diagnosis,
pengobatan
dan
tindakan yang telah dilakukannya kepada pasien.
3. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
apakah dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuh.
4. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan.
5. Membuatkan
kebutuhan.
keterangan
kesehatan
sesuai
6. Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke
begian asembling berikut dokumen RM-nya.
7. Bersama-sama
bagian
keuangan
(kasir)
melakukan kontrol pendapatan jasa pelayanan.
8. Bila diperlukan membuat visum et repertum
9. Bila diperukan membuat informed consent.
Deskripsi Kegiatan Pokok URI
1.
Setiap ada mutasi pasien memberitahukan ke TPPRI
perihal nama-nama pasien yang rawat inap, pasien
pindahan dari bangsal lain, pasien yang dipindahkan ke
bangsal lain dan pasien yang keluar serta jumlah tempai
tidur yang masih belunm dipakai.
2. Menerima admission note dan dokumen RM rawat ja!an
atau gawat darurat dan dokumen RM rawat inap yang
diantar oleh petugas pengantar pasien, dan URJ atau UGD
atau TPPRI dengan menandatangani pada buku ekspedisi.
3. Mencatat, merekam dan mengisi dokumen RM-RI dengan
lengkap dari hasil anamnesa, pemeriksa, terapi, tindakan
yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien
dan dibubuhi nama serta ditandatangani oleh dokter atau
paramedis yang bertanggung jawab.
4. Membuat surat permintaan pemeriksaan, penunjang
bila memerlukannya, kemudian melekatkan hasil
pemeriksaan penunjang pada dokumen RM RI.
5. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat
intensif, atau kasus persalinan, kemudian siapkan
dokumen RM dan formulir yang dibutuhkan untuk
itu.
6. Membantu IBS, atau kamar intensif, atau persalinan
dan membawa pasien ke ruang yang dimaksud
beserta dokumen RM dan diserahkan dengan tanda
tangan
7.
Melakukan inform consent oleh dokter atau
paramedis yang melakukan tindakan medis, bila perlu
dilakukan dengan bukti tertulis.
8. Membuat persetujuan operasi atau tindakan lainnya
yang ditandatangani pasien, suami atau isteri, bapak
atau ibu, kakak atau adik pasien bila pasien harus
menjalankan operasi.
9.
Membuat surat jawaban - rujukan kepada dokter
yang merujuk dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat bila pasien sebagai pasien rujukan dan
membuat surat rujukan bila pasien dirujuk ke RS lain.
10.Membuat keterangan pasien pulang paksa yang
ditandatangani oleh pasien atau keluarga (pihak
pasien).
11.Membuat surat keterangan sakit, kematian, dan
kelahiran bagi pasien yang telah dinyatakan boleh
keluar RS.
12.Membuat laporan penyakit menular dalam waktu 1 x
24 jam setelah ditemukan kasusnya
13.Membuat laporan individual pasien (RL2.1, RL2.2
& RL2.3).
14.Membuat Sensus Harian Rawat Inap sesuai dengan
ketentuan batas waktu (cut oft) pencatatan jumlah
pasien yaitu pada pukul 24.00 pada hari itu, sedangkan
pasien yang masuk sesudah pada pukul 24.00 dicatat
pada hari berikutnya.
15.Menyerahkan sensus harian paling lambat pukui 09.00
pada pagi harinya bersma dokumen RM pasien yang
sudah dinyatakan keluar ke URM.
16.Membuat rincian biaya atas jasa pelayanan Rawat Inap
dan pemeriksaan penunjang yang diterima oleh pasien
untuk keperluan pembayaran ke Kasir.
17.Membuat ringkasan riwayat penyakit rawat
(ringkasan keluar-masuk) bagi pasien pulang.
inap
Fungsi-fungsi yang terkait
1.Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ; bertanggung
jawab terhadap:
a) penerimaan pasien dan penempatan tempat tidur yang
sesuai dengan permintaan pasien dan admision note.
b) penyediaan formulir kelengkapan dokumen RM rawat
inap sesuai dengan penyakit yang tertera pada
admission note.
2. Fungsi asembling Unit Rekam medis; bertanggung jawab
terhadap
a) penerimaan sensus harian dan dokumen RM pasien yang
sudah keluar untuk diproses lebih lanjut.
b) penelitian kelengkapan isi dokumen RM.
3.Instalasi
Pemeriksaan Penunjang; bertanggung jawab
terhadap pemeriksaan, pencatatan, dan pengisian hasil
pemeriksaan penunjang dan ditandatangani oleh penanggung
jawab.
4. Instalasl Gizi; bertanggung jawab terhadap pencatatan dan
pengisian hasil konsultasi Gizi ke dalam dokumen RM.
5. Instalasi Bedah Sentral (IBS); kamar bersalin , kamar
intensif, kamar bayi bertanggung jawab terhadap :
I
a) pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil tindakan pra
dan post operasi, perjalanan operasi dan anastesi dan
ditandatangani oleh dokter yang bertanggung jawab.
b) pencatatan dan pengisian dokumen RM hasil pemeriksaan dan
tindakan perjalanan perawatan intensif serta ditandatangani
oleh dokter yang bertanggung jawab.
c)
pencatatan dan pengisian dokumen RM perjalanan dan
hasil persalinan, serta ditandatangani oleh dokter atau
bidan yang bertanggung jawab.
d) pencatatan dan pengisian dokumen RM identitas bayi,
hasil pemeriksaan dan tindakan bayi lahir serta
ditandatangani oleh dokierlpetugas yang bertanggung
jawab.
6. Bagian Keuangan; bertanggung jawab terhadap
a) penghitungan biaya jasa pelayanan rumah sakit yang
diterima oleh pasien sesuai dengan tarif rumah sakit pada
formulir yang telah disediakan dan ditandatangani.
b) penerimaan uang pembayaran jasa tersebut di atas
1.
Identitas Pasien, meliputi nama alamat, nama dan
alamat keluarga pasien yang dapat dihubungi bila pasien
dalam keadaan gawat.
2. Jumlah pasien masuk di setiap bangsal
3.
Jumlah pasien keluar di setiap bangsal dan cara
keluamya;
4. Hasil pelayanan dan jumlah pasien yang meninggal < 48
jam ≥ 48 jam;
5. Jumlah hari rawat di setiap bangsal;
5.
Jumlah pasien Askes/non Askes.
6. Jumlah dan jenis pemeriksaan penunjang
7. Jumlah dan jenis tindakan atau operasi.
8. Jumlah dan jenis penyakit menular dan wabah.
9. Jenis jasa pelayanan dan jumlah biaya jasa pelayanannya.
10. Cara pembayaran jasa rawat inap
Dokumen dan catatan yang diperlukan di URI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Dokumen rekam medis rawat inap yg sesuai dengan jenis penyaki
Sensus harian rawat inap.
Formulir laporan perawatan, operasi, anaestesi dan tindakan
Formulir informed consent.
Formulir laporan penyakit menular.
Formulir laporan individual pasien.
Formulir surat-surat persetujuan.
Formulir surat-surat rujukan
Formulir surat-surat keterangan
Buku laporan perawatan
Buku register rawat inap
Buku ekspedisi dokumen rekam medis
Formulir rincian biaya rawat inap
Jaringan yang membuat sistem
Prosedur penerimaan pasien dan dokumen RM dan
TPPRI.
2 Prosedur pencatatan dan perekaman, hasil-hazil
pemeriksaan & pelayanan rawat inap.
2.
Prosedur pengiriman pasien ke IBS, bersalin, dan
kamar intensif.
3. Prosedur pelayanan tindakan/operasi
4. Prosedur terapi.
5. Prosedur peminjaman dan pengembalian dokumen rekam
medis
6. Prosedur pencatatan hasil pemeriksaan
7. Prosedur pembuatan sensus harian.
8.
Prosedur pembuatan rekening jasa pelayanan rawat
inap
9. Prosedur pasien keluar
1.
Unsur-Unsur Pengendali
Terjalinnya komunikasi timbal balik dengan TPPRI
2. Digunakannya formulir-formulir RM secara efisien, baik
dan benar.
3. Kelengkapan isi dokumen RM rawat inap.
4. Ditulisnya diagnosis dan tindakan dengan jelas disertai
nama dan tanda tangan dokter atau perawat yang
bertanggung jawabmelayani pasien.
5.
Dicatat dengan benar Identitas bayi lahir termasuk
nomor RM.
6. Digunakannya sensus harian rawat Inap dan dilaporkan
setiap hari.
7. Digunakannya catatan register pasien rawat Inap.
8. Digunakannya buku ekspedisi
1.