Transcript Mareo y vértigo

Vértigo
Dr. Carlos Alberto Estrada Tristán
Otorrinolaringología / Neurotología
Curso Otorrinolaringología
2012
Números
• Vértigo y mareo entre las causas
más frecuentes de atención
médica externa.
• 7.5 millones de consultas cada
año (EUA).
• Síntoma más frecuente como
causa de atención en mayores de
75 años.
• Prevalencia del 7.4 % (18 - 79
años).
BurtCW, SchappertSM. Vital Health Stat 13 2004;157:1–70.
Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med 1989;86(3):262–6.
Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40–6.
Karatas M. Neurologist 2008;14(6):355–64.
Vértigo
•
Encrucijada diagnóstica
Diagnóstico diferencial
Desequilibrio
Defectos sensoriales múltiples
Desordenes del lóbulo frontal:
Tumores:
Meningioma
Glioma
Metástasis
Síndrome de arteria cerebral anterior
Hidrocefalia
Desordenes subcorticales:
Infartos múltiples
Hemiparesia atáxica
Desordenes del tallo cerebral
Infarto
Esclerosis múltiiple
Desordenes cerebelosos
Hemorragia, infarto, tumor.
Degeneración espinocerebelar
Alcoholismo
Cerebelitis aguda
Insuficiencia cardíaca y vascular
Hipovolemia
Hipotensión ortostática
Anemia
Isquemia miocárdica
Enfermedad cardíaca estructural ó valvular
Disritmias cardíacas
Preexcitación
Síndrome de QT prolongado
Hipokalemia
Taquicardia supraventricular
Disritmia ventricular
Embolismo pulmonar
Hemorragia subaracnoidea
Hipoglicemia
Hipoxia
Hipercarbia
Síndrome de hiperventilación
Episodio vasovagal
Vértigo
Periférico (85%):
Vértigo postural paroxístico benigno (más común)
Laberintitis aguda
Enfermedad de Ménière
Neuronitis vestibular
Neurinoma del acústico
Medicamentos ototóxicos
Aminoglucosidos
Antipalúdicos
Eritromicina
Furosemida
Otitis media otitis media con efusión
Cuerpos extraños
Central (15%):
Hemorragia cerebelosa
Insuficiencia arterial vertebro basilar
Trauma cerebeloso
Tumores de ángulo pontocerbeloso
Epilepsia del lóbulo temporal
Migraña vertebrobasilar
Esclerosis múltiple
Síndrome de robo de la subclavia
Medicamentos supresores de la formación reticular activante
Hipnoticos sedantes
Anticonvulsivantes
Otros
Psicogénico:
Ansiedad
Síndrome de hiperventilación
Depresión
Síndrome de fátiga crónica
Parálisis familiar idiopática
Hipotiroidismo
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor GIF.
Ser ó no ser
Vértigo ó Mareo
Mareo
Múltiples definiciones
Definiciones
•
Aturdimiento
•
Desorientación visual
•
Síncope
•
Confusión
•
Ofuscación
•
Borrachera
•
Mareo
•
Generalmente crónico
Definiciones
•
Mareo:
•
“Sensación de malestar acompañada de nausea y / ó
vómito”.
•
“Motion sickness”
•
Cinetosis
Definiciones
Definiciones
•
Vértigo:
•
“Ilusión de movimiento, ya sea del sujeto (objetivo) ó
del entorno(subjetivo)”.
•
Agudo
•
•
Vértigo periférico
Definiciones
•
De origen otológico
•
De los núcleos
vestibulares a los
órganos terminales
(CSC, sáculo, utrículo)
Vértigo central
•
Causas no otológicas
•
Lesiones por arriba de
los núcleos
vestibulares
Vértigo : Fisiopatología
•
Conflicto sensorimotor agudo
•
Información visual
•
Información vestibular
•
•
Desequilibrio en el tono vestibular
Información propioceptiva
Vértigo: Bases anatómicas
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor GIF.
Vértigo: Bases anatómicas
Canales semicirculares
Utrículo y sáculo
Tono vestibular
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor GIF.
Diagnóstico: Puntos claves
•
¿Mi paciente realmente tiene vértigo?
•
¿Se trata de un padecimiento agudo ó crónico?
•
¿Se trata de un vértigo de origen central ó periférico?
•
¿Que datos tiene en la exploración y en la historia
clínica útiles para el diagnóstico diferencial?
Vértigo: Tipos
•
Periférico (85%):
•
VPPB
•
N. vestibular
•
Enf. de Ménière
•
Schwannoma VIII
•
Ototoxicidad
•
Otitis media
Vértigo central vs. periférico
Datos Clínicos
Central
Periférico
Desequilibrio
Severo
Leve a moderado
Síntomas
neurológicos
Frecuentes
Raros
Nistagmus
Dirección cambiante, no
modifica con fijación
visual
Unidireccional, se
modifica con la fijación
visual
Síntomas
neurovegetativos
Variables,
ausentes
Severos
Recuperación por
compensación
Lenta
Rápida
Hipoacusia
Rara
Frecuente
Historia clínica y exploración
•
DIABETES MELLITUS E
HIPERTENSION ARTERIAL
•
Factores de riesgo
cardiovascular
•
Enfermedad microvascular
•
Hipoxia, isquemia, daño por
radicales libres
•
Hipertensión sistólica y
descontrol metabólico los
principales factores
•
Causas de desequilibrio
Otol Neurotol, 2009 30:139 -145
Historia clínica y exploración
•
HIPERCOLESTEROLEMIA
•
Correlación entre el nivel
total y daño vestibular (>
240 mg/ dl)
•
Sin diferencias en cuanto a
nivel de colesterol de alta
densidad.
•
Hiperviscosidad plasmática
•
Causa de desequilibrio
Otol Neurotol, 2009 30:139 -145
Historia clínica y exploración
•
Ototóxicos
•
Aminoglucosidos
•
Diuréticos de asa
•
Quimioterapia (cisplatino)
•
Eritromicina
•
AINES
•
Sedantes
•
Antihipertensivos
•
Anticonvulsivantes
Vértigo: Semiología
•
Duración del ataque individual
•
•
Frecuencia
•
•
Fugaz, segundos, minutos, horas, días.
Único, diario, mensual, etc.
Efecto de los movimientos cefálicos
•
Empeora, mejora, sin efecto
•
Asociación a movimientos específicos
•
Síntomas auditivos asociados
•
•
Hipoacusia, acúfeno
Enfermedades concomitantes
Vértigo: Duración
•
•
Fugaz
•
Secuelas de neuronitis vestibular
•
Etapas tardías de Enf. de Ménière
•
Oscilopsia
Segundos (90 segundos)
•
Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)
•
Fístula perilinfática
Vértigo: Duración
•
Minutos (20 minutos)
•
Enfermedad de Ménière
•
Ataque isquémico transitorio
•
Otosclerosis
•
Vascular
•
Migraña vestibular
•
Insuficiencia vertebro basilar
•
Síndrome de Wallemberg
•
Síndromes de hiperviscosidad
Vértigo: Duración
•
Horas
•
Enfermedad de Ménière
•
Hidrops endolinfático tardío
•
Otosífilis
•
Enfermedad de Cogan
•
Vestibulopatía recurrente
•
Metabólico
•
Iatrogénico
Vértigo: Duración
•
Días
•
Neuronitis vestibular
•
Traumatismo de Hueso Temporal
•
Iatrogénico
•
Infarto vertebrobasilar
•
Hemorragia en tallo cerebral ó cerebelo
•
Laberintitis autoinmune
•
Esclerosis múltiple
•
Psicógeno (mareo subjetivo crónico)
Vértigo: Duración
•
Variable
•
Fístula perilinfática
•
Traumatismo en oído interno
•
Barotrauma
•
Deiscencia de canal semicircular superior
Vértigo
Periférico
Central
Fugaz
* IAVB
* Hemorragia
ó trauma
cerebeloso
* Tumores del
APC
* Epilepsia del
lóbulo
temporal
* Migraña
vestibular
*Esclerosis
múltiple
*
Secuelas
Segundos
*VPBB
* Fístula
perilinfáti
ca
Minutos
* Ménière
* AIT
*
Otosclerosis
* Fístula
perilinfática
Horas
* Ménière
* Hidrops
tardío
* Otosífilis
* Enf. de
Cogan
*
Iatrogénico
*
Metabólico
Días
* Neuronitis
vestibular
* Trauma
temporal
* Iatrogénico
* Infarto VB
* Hemorragia
en
TC ó cerebelo
* Esclerosis
múltiple
Vértigo postural paroxístico
benigno (VPPB)
•
Es la causa más frecuente de vértigo periférico
•
Vértigo de segundos de duración
•
Asociado a cambios posturales, frecuentemente específico
•
Nistagmus inducido característico
•
Síntomas neurovegetaivos acompañantes
•
•
Náusea, vómito, diaforesis.
Rara vez asociado a síntomas auditivos
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor GIF.
Maniobra de Dix Hallpike
Maniobra de Dix Hallpike
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
Vértigo postural paroxístico
benigno (VPPB)
•
Características del nistagmus
•
Presenta latencia
•
Se intensifica y cede gradualmente
•
Duración de 20 a 60 segundos
•
Torsional ( CSCP )
•
Puede recurrir ó invertir su dirección al regresar a la posición
sedente
•
Fatigable
Nistagmus en VPPB
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor YUV420 codec.
Nistagmus en VPPB
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
CSC horizontal
VPPB: Tratamiento
Maniobra de Epley
Maniobra de Epley
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
Maniobra de Semont
Maniobra de Semont
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
Enfermedad de Ménière
•
Hidrops endolinfático idiopático
•
Ataques episódicos espontáneos de vértigo (20
minutos a 24 horas)
•
Hipoacusia neurosensorial fluctuante
•
Acúfeno
•
Plenitud aural
Enfermedad de Ménière
•
Incidencia de 3.5 a 513 casos en 100 000
•
Bilateral en 45 % de los casos
•
Más frecuente sexo femenino 1.8 : 1
•
Presentación en la 4ta 7ma década de la vida.
•
Tendencia a resolución espontánea
•
Importante efecto placebo (60 a 80%)
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 965–970
Enfermedad de Ménière
•
Tratamiento
•
Medidas dietéticas
•
•
Diuréticos
•
•
Restricción de sodio
Acetazolamida
•
250 mgs a 500 mgs 1 a 3 veces por día
•
Suplementos de potasio
Tratamiento farmacológico
•
Betahistina
•
Vasodilatadores
•
Terapia intratimpánica (dexametasona, gentamicina)
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090
Enfermedad de Ménière
•
Tratamiento episodios agudos
•
Benzodiacepinas
•
Diazepam 5 a 10 mgs VO, IM, IV c/4 a 6 hrs
•
Clonazepam 0.5 a 2 mgs VO c/ 8 hrs
•
Frenadores laberínticos (Difenidol)
•
Diuréticos (de asa, manitol)
•
Antihistamínicos
•
Dimenhidrinato 50 mgs VO c/ 4 a 6 hrs ó IR / IM
•
Meclizina 25 mgs VO c/ 4 a 6 hrs
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090
Enfermedad de Ménière
•
Tratamiento quirúrgico
•
No destructivos
•
•
Descompresión de
Destructivos
•
Laberintectomia
•
Sección del nervio vestibular
saco endolinfático
Neuronitis vestibular
•
Tercer causa de vértigo periférico
•
Clínica
•
Inicio súbito de vértigo de duración de días, con náusea y vómito
•
Nistagmus espontáneo horizontal
•
Ausencia de síntomas auditivos
•
Ausencia de otros síntomas neurológicos
•
Antecedente de IVAs
Neuronitis vestibular
•
Ausencia de respuestas térmicas en ENG en oído afectado
•
Diagnóstico diferencial
•
Infarto cerebeloso
•
Síndrome de Wallemberg
•
Enfermedad de Ménière
•
Schwannomas del VIII
•
Esclerosis múltiple
•
Migraña vestibular
maniobra de head thrust
•
Evaluación del reflejo
vestíbulo - ocular (VOR)
•
Patológico en patología
vestibular
head thrust
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
Neuronitis vestibular
•
Tratamiento sintomático
•
Puede haber inestabilidad persistente
•
Puede favorecer el desarrollo de VPPB y de hidrops
endolinfático
Nistagmus central vs.
periférico
Nistagmus
vestibular
Nistagmus central
Siempre
Casi siempre
Fija
Puede ser
cambiante
Fijación visual
Disminuye
Sin cambios ó
aumenta
Ley de Alexander
Sí
No
Fase lenta y
rápida
Dirección
Nistagmus periférico
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor Motion JPEG OpenDML.
Neuronitis
vestibular
Nistagmus de origen central
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor YUV420 codec.
Nistagmus
congénito
Nistagmus de origen central
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor Motion JPEG OpenDML.
Nistagmus
congénito
Nistagmus de origen central
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor YUV420 codec.
Nistagmus
de reojo
Desequilibrio crónico
Desequilibrio
Defectos sensoriales múltiples
Desordenes del lóbulo frontal:
Tumores:
Meningioma
Glioma
Metástasis
Síndrome de arteria cerebral anterior
Hidrocefalia
Desordenes subcorticales:
Infartos múltiples
Hemiparesia atáxica
Desordenes del tallo cerebral
Infarto
Esclerosis múltiiple
Desordenes cerebelosos
Hemorragia, infarto, tumor.
Degeneración espinocerebelar
Alcoholismo
Cerebelitis aguda
Insuficiencia cardíaca y vascular
Hipovolemia
Hipotensión ortostática
Anemia
Isquemia miocárdica
Enfermedad cardíaca estructural ó valvula
Disritmias cardíacas
Preexcitación
Síndrome de QT prolongado
Hipokalemia
Taquicardia supraventricular
Disritmia ventricular
Embolismo pulmonar
Hemorragia subaracnoidea
Hipoglicemia
Hipoxia
Hipercarbia
Síndrome de hiperventilación
Episodio vasovagal
Desequilibrio crónico
•
El uso crónico de
medicamentos
antivertiginosos es una
de las causas más
frecuentes de
desequilibrio persistente.
Desequilibrio en el anciano
•
Presente en el 25 % de los
pacientes mayores de 75
años
•
Síndrome y no trastorno
especifico (Presbiestasia)
•
Causa de pobre calidad de
vida
•
Disminución en
capacidades visual,
vestibular y propioceptiva
•
PREFERENCIA VISUAL
Desequilibrio en el anciano
•
Importante descartar otras
causas de desequilibrio
crónico
•
Terapia a base de refuerzos
sensoriales
•
Uso de bastón ó apoyo
•
Calzado
•
Refuerzo gravitatorio
•
Refuerzo visual
Insuficiencia vertebrobasilar
•
Aguda (Isquemia)
•
Síndrome de Wallemberg
(PICA)
•
Sx. medular lateral
•
Vértigo, hipoestesia (dolor y
Tº) hemifacial ipsilateral,
hipoestesia (dolor y Tº)
hemicorporal contralateral.
•
Afección VI, VII, IX y X,
signos cerebelosos
Insuficiencia vertebrobasilar
•
Crónica
•
Puede asociarse a AIT
•
Factores de riesgo: DM, HTA,
enfermedad cardíaca,
ateroesclerosis
•
Vertigo agudo, desequilibrio,
mareo crónico, síntomas
visuales, cefalea, confusión,
parestesias, alteraciones de la
conciencia, caídas.
•
No hay estudios
patognomónicos
Otras causas
•
Psicógeno
•
Mareo subjetivo crónico
•
Síndrome de fatiga crónica
•
Parálisis facial familiar idiopática
•
Hipotiroidismo
Rehabilitación vestibular
•
Programa de ejercicios dirigidos a disminuir síntomas
persistentes
•
Metas
•
Acelerar proceso de compensación central con
mejoría del reflejo vestibulo - ocular
•
Mejoría en la funcionalidad del equilibrio estático y
marcha
Rehabilitación vestibular
•
Tipos
•
Ejercicios de adaptación
•
Ejercicios de Habituación
•
Ejercicios de sustitución
•
Ejercicios de balance
•
Ejercicios de marcha
¡¡Gracias!!