Transcript GIST - Medikuntzako Ikasleak

SÍNDROMES
MALABSORTIVOS DEL ID
GIST
APÉNDICE
RECUERDO HISTOLÓGICO
INTESTINO DELGADO:
• Función: absorción de nutrientes y propulsión del contenido intestinal
• Partes:
– Duodeno: debe neutralizar la pepsina y el ácido del contenido gástrico
– Yeyuno e íleon: absorción
•
•
Estructura fundamental: vellosidades intestinales y criptas de Lieberkühn
Válvula de Kerkring: anillos de la mucosa y submucosa, propulsan el
contenido intestinal
– Más llamativos en el yeyuno
•
Células:
– ENTEROCITOS: células más frecuentes, cilíndricas. Tiene microvellosidades en
la superficie, para aumentar la superficie de contacto con el contenido intestinal.
– CÉLULAS CALICIFORMES: producen moco lubricante, están entre los
enterocitos.
– CÉLULAS DE PANETH: producen lisozima y peptidasa. Están en el fondo de las
criptas.
•
•
Glándulas de Brunner: solo en el duodeno.
Placas de Peyer: tejido linfoide propio del i. delgado,
Vellidades intestinales
Placas de Peyer
APÉNDICE
•
APENDICITIS AGUDA
– Inflamación aguda del apéndice
– Cualquier edad, prevalencia en 1-2ª década
– Patogenia:
• Obstrucción de la desembocadura del apéndice por fecalito (50-80%)
• Otras causas:
– Infección por oxiuros
– Tumores
• Obstrucción e isquemia favorecen crecimiento bacteriano produciendo la
inflamación aguda y a veces, necrosis de la pared apendicular.
– síntomas:
• Dolor abdominal, fiebre, malestar
• Paciente anciano: poca sintomatología, alto riesgo de ruptura y peritonitis
– D. diferencial amplio:
• Siempre descartar proceso ginecológico
• EII, infecciones intestinales
APENDICITIS AGUDA
•
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
– Infiltrado de polimorfonucleares en la mucosa, submucosa y muscular
propia
• La inflamación de la m propria es la que define la apendicitis aguda
• Cuando evoluciona en el tiempo, constituye un absceso y necrosis
de la pared: apendicitis aguda FLEMONOSA
• Si la necrosis afecta a toda la pared y produce destrucción tisular,
se llama apendicitis aguda GANGRENOSA
– Serosa deslustrada (no brillante)
serositis
TUMORES DEL APÉNDICE
•
MUCOCELE:
– Fecalito que produce dilatación del apéndice con restos de moco en la
luz
– Macro: apéndice dilatado que contiene mucho moco; a veces,
perforado.
– Micro: atrofia del epitelio
– D.diferencial: adenocarcinoma del apéndice
TUMORES DEL APÉNDICE
• TUMOR CARCINOIDE:
– Definición: tumor neuroendocrino bien diferenciado
• Apéndice: se constituyen por células enterocromafines
– Tumor más frecuente del apéndice
– Macro:
• Circunscrito, ovalado, amarillento-gris
• Mayoría <1cm, en el fondo del apéndice
– Micro:
•
•
•
•
•
Islotes de células neuroendocrinas (patrón insular)
Empalizada periférica
Células con núcleo ovalado, cromatina granular y nucleolo no llamativo
Citoplasma granular eosinofílico o anfofílico
Poca/ninguna mitosis
– Tratamiento:
• Cirugía: curativa si exéresis completa
• Poco riesgo de metástasis.
Cromogranina+
PATOLOGÍA DEL ID:
ENFERMEDAD CELÍACA
•
ENFERMEDAD CELÍACA:
– Sinónimo: enteropatía por sensibilidad al gluten
–
Definición: enfermedad inmune medida por linfocitos T que produce lesión de la mucosa del
ID y malabsorción. Existe una intolerancia a la proteína gliadina (conocido como gluten)
–
–
Prevalencia: 1/300 habitantes.
Puede aparecer a cualquier edad.
–
SÍNTOMAS: IMPORTANTE
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Esteatorrea
• Anemia
muchos pacientes solo presentan fatiga por anemia
• Otros síntomas:
– Déficit de crecimiento
– Infertilidad
– Úlceras aftosas en estómago
– Dermatitis herpetiforme
• Asintomático
PATOLOGÍA DEL ID:
ENFERMEDAD CELÍACA
•
Alimentos con gluten:
– Centeno
– Trigo
– Cebada
•
Serología:
– Anticuerpos antitransglutaminasa +
– Anticuerpo antiendomisio +: estudio con inmunofluorescencia es la técnica más
específica
•
Patogenia:
– Los péptidos de la gliadina (gluten) son presentados mediante las células
presentadoras a los linfocitos T (CD3+)
– Existe una alteración inmune y los linfocitos T atacan el epitelio de las
vellosidades intestinales; si la exposición al gluten no cesa, la mucosa intestinal
se aplana (se atrofia), produciendo cuadro clínico de malabsorción.
– La enfermedad celíaca incrementa el riesgo de desarrollo de linfomas
intestinales de células T
•
Tratamiento.
– Eliminar el gluten de la dieta
PATOLOGÍA DEL ID:
ENFERMEDAD CELÍACA
•
estudio macroscópico: endoscopia
– Endoscopia normal: “tentáculos de anémona”
• Vellosidades conservadas
• Capilares dentro de todas las vellosidades.
– Endoscopia de la e. celíaca:
• Los hallazgos dependen de la gravedad en la afectación de la mucosa
intestinal.
• Vellosidades acortadas
• Superficie irregular: pérdida de la apariencia aterciopelada normal del
intestino
• Vasos capilares separados entre sí
• Mucosa nodular
PATOLOGÍA DEL ID:
ENFERMEDAD CELÍACA
•
Estudio microscópico:
– Mucosa normal:
• Mucosa normal: ratio de la altura de las vellosidades respecto a las criptas es 3:1 hasta
5:1
• 20 linfocitos por cada 100 células epiteliales (enterocitos)
• En submucosa hay células plasmáticas, linfocitos y algunos eosinófilos
– Patología que afecta fundamentalmente a la porción proximal del ID
• Biospias del duodeno y/o yeyuno, nunca del ileon
• Se recomienda no tomar muestras del duodeno proximal, donde existen las glándulas
de Brunner
– Puede simular que las vellosidades son más cortas de lo que realmente son
– Para evaluar una biopsia de enfermedad celíaca, tener en cuenta:
• Ratio vellosidades:criptas
• Número de linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos
• Celularidad de la submucosa
• La orientación de la biopsia:
– Las vellosidades deben estar perpendiculares respecto a la submucosa, es decir, debemos ser
capaces de ver las vellosidades bien.
PATOLOGÍA DEL ID:
ENFERMEDAD CELÍACA
•
Estudio microscópico:
– Aumento de los linfocitos intraepiteliales (>40 por 100 enterocitos).
• Se mide realizando estudio de inmunohistoquímica con CD3
– Aumento de la celularidad de la lámina propia: más linfos CD3+ y
más células plasmáticas.
– Atrofia de las vellosidades:
• Se evalúa el número de vellosidades: no vellosidades, atrofia
mucosa completa (llamada subtotal o grado III)
• Se evalúa la altura de las vellosidades que quedan
• se evalúa si las criptas están hiperplásicas
•
Los hallazgos histológicos corresponden a un ESPECTRO DE LESIÓN
mucosa, es decir, podemos encontrar:
– Incremento de linfocitos CD3 intraepiteliales únicamente
– Vellosidades algo aplanadas con incremento de linfos CD3
– Vellosidades bastante aplanadas, linfocitos CD3 intraepiteliales e
incremento de los linfos de la lámina propia
– Atrofia vellositaria (no vellosidades) y llamativo incremento de los
linfocitos intraepiteliales CD3
SEMINARIO DE CASOS-CASO 1
Figura 2
SEMINARIO DE CASOS-CASO1
Figura 3
SEMINARIO DE CASOS-CASO 1
Figura 4
PATOLOGÍA DEL ID:
ENFERMEDAD CELÍACA
•
Clasificación de la e. celíaca:
– Marsh-Oberhuber: bueno para investigación pero variabilidad interobservador.
Requiere confirmación serológica (anticuerpos+).
• No se recomienda actualmente desde el punto de vista anatomopatológico;
actualmente se recomienda
– Recomendado: evaluar los hallazgos y graduarlos:
• Solo incremento de linfocitos intraepiteliales
• Lesión mucosa leve: vellosidades conservadas, algo más aplanadas, con
incremento de los linfocitos intraepiteliales.
– Hallazgos inespecíficos. Podrían corresponder a celiaquía dentro de
contexto clínico-serológico adecuado
• Lesión mucosa moderada: vellosidades aplanadas, linfos, mayor celularidad
en lámina propia
– Hallazgos característicos de celiaquía dentro de contexto clínicoendoscópico adecuado
• Lesión mucosa severa: atrofia total
– Hallazgos diagnósticos de celiaquía dentro de contexto clínicoendoscópico adecuado.
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
•
•
•
Definición: enfermedad infecciosa de afectación sistémica que lesiona
fundamentalmente el tracto gastrointestinal, produciendo malabsorción.
Causa: tropheryma whippelii
Pacientes:
– Edad media (4ª-6ª década)
– Hombre>>>mujer (10:1)
– Paciente clásico: AFECTACIÓN TGI+SNC+ARTICULACIONES
• Hombre de raza caucásica
• Adelgazamiento crónico
• Artritis/artropatía (1ra manifestación)
• Malabsorción
• Linfadenopatías
• Hiperpigmentación
• Manifestaciones neuropsiquiátricas.
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
•
Afectación del TGI:
– ID casi siempre
– También apéndice y colon, pero con menor frecuencia
•
Endoscopia:
– Pliegues mucosos intestinales engrosados y recubiertos por placas
blanco-amarillentas
• Antiguamente se denominó lipodistrofia, aunque no tiene grasa
• Parece que está originado por obstrucción linfática
– Resto de la mucosa, friable y eritematosa.
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
•
T. WHIPPLELII:
– Actinomyce gram +
• Primero se describió la enfermedad de Whipple en 1907; en la década de los 60 se
aisló el microorganismo.
– Presencia de T. Whiplelii:
• TGI: dentro de los macrófagos sin producir reacción inflamatoria
• Otras localizaciones: articulaciones, cerebro, válvulas cardíacas
•
ANATOMÍA PATOLÓGICA: no hay reacción inflamatoria
– Infiltración masiva de macrófagos en la lámina propia y submucosa
– La gran cantidad de macrófagos hace que las vellosidades estén “repletas” o
hinchadas
– Afectación puede ser parcheada o difusa
– No hay infiltrado inflamatorio de células mononucleares
– Diagnóstico definitivo con tinción de PAS:
• T. whipplelii es PAS+ diastasa resistente
– D. Diferencial:
• Micobacterium avium intracelular: Ziehl +
Pas + en Whipple
GIST
•
Definición: gastrointestinal stromal tumor (tumores del estroma
gastrointestinal)
– No epiteliales ni derivados del tejido linfoide
– Menos frecuentes que los tumores epiteliales o linfomatosos
– CARACTERÍSTICA: ckit+ en 95% casos
•
Localización: cualquiera en el TGI
– Estómago 60%
– ID: yeyuno e íleon 30%
– ID: duodeno 5%
– Colorrectal: <5% (raro)
– También en retroperitoneo, abdomen, etc.
•
Edad media
•
Mujeres=hombres.
GIST
•
Habitualmente esporádicos, pero el 5% se asocian a:
– Neurofibromatosis tipo I:
• multiplican x180 el riesgo de desarrollar GIST
• normalmente múltiples
– Tríada de Carney: GIST gástrico, paraganglioma, condroma pulmonar.
• Mujeres jóvenes
– Síndrome del GIST familiar.
• Autosómico dominante
• Pacientes edad media
• Mutaciones del gen KIT o del PDGFRA (platelet derived growth factor
receptor alpha)
• Suelen tener mastocitosis y/o hiperpigmentación de la piel
•
SÍNTOMAS:
– Depende de la localización
– Habitualmente asintomático
– Síntomas:
• Dolor abdominal
• Vómitos
• Adelgazamiento
• Sensación de masa en el abdomen
GIST
• PATOGENIA:
– Células intersticiales de Cajal:
• Células que sirven de intermediarias entre el sistema
nervioso autónomo y las fibras musculares lisas del tracto
GI.
• Facilitan la motilidad y coordinan el peristaltismo.
• Se localizan fundamentalmente entre la capa circular y
longitudinal de músculo liso
• Son cKit+
• Tiene mutación en el exón 11 del gen Kit: lo más frecuente
• Otras mutaciones: exones 9, 13, 17.
– No parece que la mutación del gen Kit tenga relación con el
pronóstico, pero sí existe relación entre la localización de la
mutación y la respuesta frente a mesilato de imatinib (Gleevec)
GIST
•
Estudio macroscópico:
– Localizados en la submucosa o en la capa muscular propria
– Circunscritos
– Algunos multinodulares (pocos)
– Mucosa puede estar conservada o ulcerada tanto en tumores benignos
como en malignos
– A la sección, presentan:
• Apariencia granular
• Hemorragia
• Necrosis
• Degeneración quística
GIST ulcerada
GIST
•
INTESTINO DELGADO:
– Segunda localización más frecuente de GIST, tras el estómago.
– En estómago existen:
• GIST epitelioides benignos/malignos
• GIST fusiformes benignos/malignos
– En ID, prácticamente no existen GIST epitelioides, por lo que se dividen
en:
• GIST benignos
• GIST malignos
GIST
•
GIST BENIGNO ID:
– Pequeños (<5 cm)
– Células fusiformes (alargadas)
– Citoplasma abundante
– No atipia
– Índice mitótico bajo (<5/50 HPF)
– Dispuestos en patrón organoide rodeado por vasos
– Fibras askenoides
• Colágeno denso eosinófilo y globular
– No componente epitelioide
– No necrosis
– No invasión de la mucosa, sino que la “empujan”
Fibras askenoides pas +
Fibras askenoides
GIST
•
GIST MALIGNO ID:
– Células fusiformes atípicas con cromatina grumosa
– Tumor hipercelular
– Índice mitótico más alto (>5/50HPF)
– Disposición en fascículos
– Focos de necrosis
– Invasión de la mucosa
– Tamaño variable, normalmente mayor que el GIST benigno
Ckit+
GIST: D.DIFERENCIAL
•
Tumores que contengan células fusiformes y/o epitelioides: IHQ y HE
– Tumores del m.liso: leiomioma, leiomiosacoma:
• Núcleos menos alargados, citoplasma amplio y eosinófilo
• Actina+, desmina+, ckit– Tumores de la vaina nerviosa (Schwannoma)
• Células fusiformes ondulantes con zonas Antoni A y B
• S100+, PGFA+, ckit– Fibromatosis
• Células estrelladas
• Ckit-