Transcript lesiones medulares: ¿todos son iguales?

LESIONES MEDULARES:
¿TODAS SON IGUALES?
REVISION DE DOS CASOS EN
URGENCIAS HOSPITALARIAS
SEMES EKALME
Barakaldo, 11 de Noviembre,2011.
I.Garmendia Rufo, M. Martínez Morentin, I. Erezuma Urtzaa, J.M. Iñiguez de Heredia Bengoetxea.
OSI Bidasoa.
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO
Varon de 75 años que acude por hematuria macroscópica.
Antecedentes personales:
HTA,
ACxFA,
Protesis de valvula aórtica metálica desde 2004 por IAo severa,
Marcapasos VVI.
Hernia de hiato, sindrome depresivo.
RTU por hipertrofia prostática en 2003
Tratamiento habitual:
Atenolol, Apocard, Sintrom, Ketazolam
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO
Enfermedad actual
Hematuria macroscópica y febrícula de 24 horas de evolución
No sindrome miccional
Exploración física:
TA: 112/84 FC: 88 lpm T: 37 C
Anodina.
Analítica:
INR 7,27
Evolución:
A lo largo de su estancia en el servicio refiere pérdida de fuerza y
sensibilidad de inicio súbito y curso progresivo en ambas EEII.
TAC
TRATAMIENTO
LESIONES
MEDULARES:
¿ TODOS SON IGUALES?
Hematoma medular que comprime parenquima medular desde T12 hasta L5
Konakion 1 amp e.v. y Protomplex 3 unidades
 Faltan informes
 Falta tratamiento
LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?
 INCIDENCIA DE LESIONES MEDULARES
TRAUMATICAS
 Paises occidentales
 1, 24 a 3,32 casos /100.000 hab x año
 España
 1,34 a 2 casos / 100.000 hab x año
EDAD MEDIA: 35 AÑOS
RELACION HOMBRE/MUJER ES DE 3/1
MORTALIDAD MEDIA: 10%
LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?
 DISTRIBUCION POR CAUSA
 76% ACCIDENTES DE TRÁFICO
 17% CAIDAS (INCLUIDOS ACCIDENTES DE MONTAÑA Y
NATACIÓN)
 7%
ACCIDENTES LABORALES
 DISTRIBUCIÓN POR NIVEL LESIONAL
 39 % CERVICAL C4 C5 C6
 35% DORSAL T4 T5
 10 % DORSO LUMBAR T12 L1
 16 % LUMBAR
LESIONES MEDULARES: ¿ TODAS SON IGUALES?
 VALORACION INICIAL: ¿ CUANDO SOSPECHAR ?
 Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado
y tratado como potencial lesionado medular desde
la asistencia inicial
 Todo paciente inconsciente con sospecha de TCE o
lesión cervical o ahogamientos debe ser valorado y
tratado como potencial lesionado medular
El 25% de las lesiones medulares son provocadas por la
mala manipulación de los heridos
El médico encargado debe supervisar la movilización
y la correcta inmovilización del paciente
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?

VALORACIÓN INICIAL: SECUENCIA DE
ACTUACIÓN
1. Control de la vía aerea con inmovilización cervical
2. Control de la ventilación y oxigenoterapia
3. Control de la hemorragia y evaluación del estado
circulatorio
4. Evaluación neurológica
5. Exposición corporal y protección ambiental
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 VALORACION SECUNDARIA
 Valoracion clínica general.Exploracion global
 Signos externos en cabeza, cuello o columna y
dolor a la palpación del cuello o columna
 Nivel de la lesión: exploración motora y sensitiva
 Escala ASIA
 Lesion medular completa
 Lesion medular incompleta
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 VALORACION SECUNDARIA:
EXPLORACION MOTORA
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C4: Diafragma
NIVELdelMOTOR:
C5: Deltoides. Abducción
brazo
C5 C6: Biceps. Flexión del brazo
SEGMENTO
C7:
Triceps. ExtensiónMÁS
del codoCAUDAL DE LA
C8: Flexión de los dedos hasta medio
L2: Psoas iliaco. Flexión de la cadera
MOTORA
L3: FUNCIÓN
Cuadriceps. Extensión
de la rodilla NORMAL
L4: Tibial anterior. Flexión dorsal de tobillo.
( 3/5
movilidad
contra
gravedad)
S1:
Flexión
plantar de tobillo.
Contracción
anal voluntaria
MEDULA ESPINAL CON
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 VALORACION SECUNDARIA: EXPLORACION SENSITIVA
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C5: Zona superior del deltoides
NIVEL
SENSITIVO:
C6:
Punta del
pulgar
C7: Punta del del dedo medio
SEGMENTO
MÁS
C8:
Punta del meñique
T4:CAUDAL
Linea mamilarDE LA
T8: Borde inferior del esternón
MEDULA
T10:
Ombligo ESPINAL
T12:CON
SínfisisFUNCIÓN
L3: Rodilla
SENSITIVA
NORMAL
L4: Zona interna de pierna
AEspacio
AMBOS
L5:
entreLADOS
1er y 2º dedos
S1: Borde
del pie
DELexterno
CUERPO
S4 S5: Region perianal
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 VALORACION SECUNDARIA: ESCALA ASIA
 A: Ausencia de función motora y sensitiva (incluidos
ESCALA
ASIA
los segmentos sacros
S4 S5)
 B:
Función sensitiva
conservada.
Función motora
PERMITE
UNA RAPIDA
APROXIMACIÓN
AL
ausente
DIAGNÓSTICO DEL LESIONADO MEDULAR,
 C: Función motora preservada por debajo del nivel
MEDIANTE
DOS
GRUPOS:
neurológico.
La mayoria
de los
músculos
infralesionales
una puntuación
< 3Y
LESION tienen
MEDULAR
COMPLETA
 D: Función motora preservada por debajo del nivel
neurológico.
LaMEDULAR
mayoria deINCOMPLETA
los músculos
LESION
infralesionales tienen una puntuación > 3
 E: Función sensitiva y motora normales
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 VALORACIÓN SECUNDARIA: SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR
CERVICAL EN PACIENTE INCONSCIENTE
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Arreflexia flácida y relajación del esfinter anal
Respiración diafragmática
Mueca al dolor por encima, pero no por debajo de la clavícula
Hipotensión y bradicardia sin hipovolemia
Priapismo
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 TRATAMIENTO inicial
 Inmovilización
 Estabilización hemodinámica
 Evitar las lesiones secundarias
 Tratamiento farmacológico
 Traslado a centro terciario de referencia
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 INMOVILIZACIÓN
 Objetivo: disminuir los efectos de la lesión primaria
y evitar las lesiones secundarias durante la
extracción, transporte, transferencia y movilización
del potencial lesionado medular
 Técnica: collarin cervical y tablero espinal con
protección cervical. Posición neutra.
 Mantener hasta que los estudios de imagen
excluyan lesión
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: SHOCK
NEUROGÉNICO DE ORIGEN MEDULAR
 Asociado a lesiones por encima de T10
 Causa: alteraciones de las vías simpáticas
descendentes
 Signos: hipotension, bradicardia, aumento de la
capacidad venosa
 Tratamiento:
 Sueroterapia, evitar soluciones hipotónicas
 Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina
 Vigilar bradicardia: atropina
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 PREVENCIÓN DE LA LESIÓN SECUNDARIA
 Evitar hipotensión ( TAS < 90mmHg)
 Adecuada oxigenación tisular
 Control de la vía aerea
 PO2 > 70 mmHg
 IOT y ventilación mecánica
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo e.v.
 NASCIS II. 1990
 NASCIS III. 1997.
 Perfusión 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas
 Existe controversia en estos estudios por sus defectos
metodológicos.
 La National Association of Emergency Medical Servive
Physicians en 2004 concluyó que este tratamiento no debe
incluirse en los estandáres de cuidados y que su uso rutinario
no está validado
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
 CONDICIONES PARA EL TRASLADO DE LMA
 Comunicación telefónica con el hospital receptor: edad, sexo,
mecanismo de lesión, signos vitales, maniobras iniciales y
respuesta, tiempo estimado de llegada y zona de ingreso
 Condiciones mínimas de traslado:





Correcta inmovilización
Vía aerea, oxigenación y ventilación adecuadas
Vía venosa, preferiblemente central
Tratamiento del shock neurógenico
Colocación de SNG y sonda vesical
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO
Mujer 75 años, traida por ambulancia de la RTSU por disminución
del nivel de conciencia e hipotermia
Antecedentes personales: Sin interés.
Tratamiento: Lormetazepam 2 mg por la noche
Enfermedad actual:
Se la han encontrado semiinconsciente cerca del rio tras haber
sufrido caida casual desde un metro de altura con TCE.
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CASO CLÍNICO
Exploración física:
TA: 80/40 FC: 45 lpm T: 32 C SatO2: ?
C y O, BH, BP, NC, eupneica. Fetor enólico.
C y C: hematoma periorbitario izdo, no crepitación ni dolor a la
palpación de macizo óseo facial.
Tórax y abdomen anodino
Espinopercusión aparentemente no dolorosa
Pelvis y caderas sin deformidades aparentes
Relajación de esfinter anal
Extremidades anodino
Exploración neurológica:
Fuerza abolida en EEII.
Nivel sensitivo hasta zona abdominal baja.
Resto anodino
Shock
neurógeno
TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN
RMN
LESIONES MEDULARES:
¿ TODOS SON IGUALES?
Luxacion y acabalgamiento
del
vertebral de C6 sobre C7 con
Mejoría
Medidas
deanterior
la
físicas
situación
decuerpo
calentamiento
hemodinámica.
importanteAcompromiso
canal
a este
nivel y signos
de mielopatía
la hora de de
traslado
SF
500central
c.c.
al Hospital
e.v.
X 2Donostia
tenia
con engrosamiento y edema del cordon medular a nivel de C7 D1. Sin
TA:
Metilprednisolona
115/65 FC: 58 SatO2:97
30 mg/kg
T:e.v.
33 C
evidencia de compromiso de espacio de canal central a ningun otro nivel
LESIONES MEDULARES: ¿ TODOS SON IGUALES?
CONCLUSIONES
 Asistencia inicial a las lesiones de riesgo vital
con adecuada movilización e inmovilización de
la columna
 Valoración secundaria con atención al tipo y
nivel de la lesión medular
 Manejo adecuado del estado hemodinámico
para prevenir lesiones secundarias
 Traslado al centro terciario de referencia