Transcript Psihološke reakcije bolesnika na vijest o

Psihološke reakcije bolesnika
na vijest o neizlječivoj bolesti
Što je loša vijest?
• Loša vijest je ona koja drastično i negativno
mijenja pacijentov pogled na budućnost
• “Loše” u lošoj vijesti je razlika između pacijentovih
očekivanja i medicinskog realiteta
• Utjecaj loše vijesti ne može se procjenjivati dok ne
znamo što pacijent već zna i očekuje
• Loša vijest o zdravlju povezana je i sa socijalnim
utjecajima koji postoje i prije nego što pacijent
dođe kod liječnika
Zatajivanje loše vijesti?
• Uobičajeno – posebno u nekim dijelovima
Azije i Europe
• Istina se govori obitelji
• Teški teret tajne /prevare
• Može biti opravdan kad se radi o jako
mladoj ili jako staroj osobi i sl.
• INFORMIRANI PRISTANAK
Što učiniti kad obitelj traži od
osoblja da pacijentu zataji lošu
vijest, ili da mu laže?
• Bolesnici koji dožive priopćavanje
loše vijesti kao bezosjećajni postupak
imaju dugotrajne poteškoće u
prilagodbi bolesti
• Loša vijest će uvijek biti loša, bez obzira
kako je priopćena
• Integralan i čest dio uloge liječnika
• Može umanjiti stres liječnika
• Istraživanja pokazuju da se često ne
radi ispravno
Zašto je priopćavanje loših vijesti
teško?
•
•
•
•
•
•
•
•
Strah od povrede ili uzrujavanja;
Neugodnost prisustva uz osobu u nevolji
Osjećaj da smo razočarali bolesnika
Tjeskoba zbog reakcije bolesnika
Tjeskoba zbog mogućih pitanja
Pretpostavka da nemamo sve odgovore
Nesigurnost
Problemi u komunikacijskim vještinama
• Priopćavanje loših vijesti je proces, a ne
jednokratan događaj
• Važan obziran, empatičan način, s
pažnjom na naš govor tijela
Ispitati bolesnikovo razumijevanje ili
sumnje
• Mi smo ipak samo ljudi, a ekspert je
onaj koji rjeđe griješi
• Važno je biti svjestan vrlo velikog
raspona individualnih strahova i briga
koje pacijenti mogu imati vezano uz
svoju bolest (pa tako i uz loše novosti)
• Utjecaj na pojedinog pacijenta može se
procjenjivati jedino u kontekstu njegovih
osobnih životnih okolnosti;
• Pravilo: Kad treba procjenjivati
očekivane reakcije pacijenta, postoji
samo jedna sigurna pretpostavka –
nijedna procjena nije sigurna!
Portret u minijaturi
• Svako ljudsko biće, kad je suočeno sa lošom
viješću, ima seriju reakcija koje su uvijek izraz
njegovih uobičajenih metoda nošenja sa stresom
- minijaturni portret ili ponavljanje načina na koji
se osoba nosila sa nesrećama u prošlosti
(modificirano dobi, zrelošću, iskustvima)
• Profesionalni posao nije samo procjena je li to
normalno ili ne, već i pomaže li to pacijentu u
suočavanju sa situacijom, a ako ne, kako mu
pomoći
Prijetnja smrću!
Strahovi o umiranju nisu univerzalne prirode
već individualni
Strah od neizlječive bolesti i umiranja može
uključivati stotine drugih individualnih strahova
–
–
–
–
–
–
strah od tjelesne bolesti
strah o psihološkim utjecajima
strah od smrti
strah od liječenja
strah za obitelj i prijatelje
strah zbog financija, posla, socijalnog statusa
Reakcije pacijenta
• U svakodnevnoj praksi priopćavanja loših
novosti, razlika između vještog i nevještog
liječnika najviše je izražena u sposobnostima i
tehnikama koje koriste u suočavanju sa
reakcijama pacijenata;
• Teška komponenta samog intervjua započinje
kada pacijent počne pokazivati svoje reakcije;
• U trenutku kada pacijent prima lošu novost, širok
je raspon normalnih reakcija;
Kako procjeniti reakcije pacijenata i odgovoriti
na njih?
• Najkorisniji kriteriji su:
• A) Socijalna prihvatljivost – reakcija
mora biti unutar granica kulturalnih
normi i pravila;
• B) Prilagodljivost: da li reakcija
povećava ili smanjuje pacijentov distres
u njegovoj/njezinoj situaciji;
• C) Ako reakcija povećava distres
pacijenta, postoje li intervencije koje
mogu pomoći?
Najčešće reakcije pacijenata na priopćavanje
loših novosti
ADAPTIVNE
• Humor, poricanje, apstraktna ljutnja, ljutnja na bolest,
plakanje, strah, ostvaranje neke ambicije, realistična
nada, seksualni nagon, pregovaranje
• MALADAPTIVNE
• Krivnja, patološko poricanje, prolongiran bijes, ljutnja
na pomagače, kolaps, anksioznost, nemogući
zahtjevi, nerealistična nada, očaj, manipulacija;
• Moramo procijeniti ne samo da li će naš pristup
pomoći pacijentu u pojedinom trenutku, nego kakav
će to imati utjecaj u budućem razdoblju;
Kriteriji procjene korisnih intervencija
prema reakcijama pacijenta
• 1. Uvid: Ima li pacijent dovoljno saznanja o
tome na koji način njegovo ponašanje utječe
na pogoršanje situacije? Da li pacijent
prihvaća problem ako mu na to ukažemo?
• 2. Motivacija: Da li pacijent želi promijeniti
svoje ponašanje?
• 3. Sposobnosti pregovaranja: postoje li koraci
prema kojima pacijent može promijeniti svoje
obrasce ponašanja?
• Zlatno pravilo: Ako smatraš da je problem
rješiv, ali nisi siguran, pitaj nekog drugog!
I. NEVJERICA
• Nevjerica je vrlo često prva reakcija na lošu
novost;
• Bit nevjerice je zapravo: Imam poteškoće u
prihvaćanju ove informacije (ali pokušavam)
• Pacijenti često izražavaju svoju nevjericu, ne
pokušavaju provocirati svojim argumentima već
se više osjeća da imaju poteškoća u prihvaćanju
istine;
• Više ćemo pomoći pacijentu ako je naš odgovor
temeljen na razumijevanju teškoće prihvaćanja
loše vijesti;
II. ŠOK
• “Šok” je u uobičajenom korištenju ove riječi oblik
ponašanja koji nije teško prepoznati;
• Središnje obilježje šoka je ponašanje koje pokazuje
nemogućnost funkcioniranja i nemogućnost donošenja
odluka, a što je uzrokovano emocionalnim
preplavljivanjem;
• Osobe u šoku “ne znaju što rade”
• Šok može biti uzrokovan raznim emocijama (strah, ljutnja,
tuga), kao i sa lošim novostima;
• Sam šok nije emocija, nego ponašanje koje ukazuje na
intenzitet emocija s kojim se pacijent nije u mogućnosti
nositi;
• Potrebno je imati empatijski odgovor, nakon što pacijentu
dozvolimo da iznese svoje dublje osjećaje;
III. PORICANJE
• “Neću uzeti ovu informaciju”
• Bit poricanja je pacijentovo odbijanje da prihvati lošu
novost, pokazujući čvrsto uvjerenje da novost nije realna i
da je pogrešna;
• Središnji element poricanja je nesvjesni mehanizam
obrane, koji ima funkciju zaštite ega, blokirajući lošu
novost i urušavanje pacijentova pogleda na budućnost;
• Način odgovora na poricanje je poštovanje njegove prirode
te razumijevanje da je to normalan odgovor na
preplavljujuću prijetnju;
• Važno je dozvoliti pacijentu slobodu poricanja loše novosti
sve dok on ne bude psihološki spreman nositi se s njom;
• Prolongirano ili kasno poricanje pojačava distres i tada je
potrebno pregovaranje u cilju razrješavanja istog;
IV. PREMJEŠTANJE
• Pacijenti često premještaju emocije i svoju
emocionalnu energiju precipitiranu bolešću u
akciju ili aktivnost
• Ove im aktivnosti pomažu u nošenju s bolešću
(novošću), a mogu biti adaptivne ili ne, ali je
središnje obilježje da aktivnost oslobađa emocije
i energiju proizvedenu sa lošom novošću;
• Premještanje upravo opisuje način na koji
pacijent skreće svoje emocije nakon što čuje lošu
novost;
• Moramo procijentiti vrijednost aktivnosti
premještanja;
• Važan je emocionalni sadržaj koji je u podlozi
aktivnosti premještanja;
V. VELIKI PROJEKTI
• Pacijent može pokrenuti projekt koji je
nesrazmjeran po veličini, obujmu ili prirodi, a kojeg
pacijent nije nikada imao prije bolesti;.
• Može potjecati iz tri izvora:
• 1. Oblik premještanja (adaptivan/neadaptivan)
• 2. Ostvarivanje neke stare ambicije;
• 3. Izraz poricanja
• Zlatno pravilo: U tom slučaju, nemoj gledati što
pacijent radi sa svojim projektom, već što taj projekt
znači tom pacijentu;
VI. STRAH I ANKSIOZNOST
• Strah je obično specifičan, potaknut
specifičnim ili događajem, često akutan;
• Anksioznost je više difuzna, kronična,
obično prelazi granice objekta ili situacije
koja je bila okidač, a ponekad nastaje i bez
okidača;
• Najvažniji aspekt nošenja sa pacijentovom
anksioznošću i strahom je nalaženje pravog
uzroka istih i odabir liječenja;
Korisni koraci
• 1. Identificirati korijene i uzroke straha,
anksioznosti, fobije i panike;
• 2. Uvažiti prisutnost pacijentovih osjećaja
• 3. Pružiti pacijentu relevantnu informaciju
• 4. Vidjeti što se dalje događa…
Kada je pacijent ektremno anksiozan, ne treba ga
previše štititi sa lažnim uvjeravanjima;
Potražiti drugo mišljenje
VII. LJUTNJA I SRAM
• Korisno je razumjeti korijene ljutnje kod pacijenta
i poznavati tehnike nošenja s njima;
• Ciljevi ljutnje:
• A) Apstraktna ljutnja (nefokusirana): protiv
bolesti, gubitka kontrole i nemoći, gubitka
potencijala, protiv zakona prirode;
• B) Ljutnja protiv specičnih entiteta (fokusirana):
protiv sebe, prijatelja i obitelji, zdravstvenih
djelatnika, “vanjskih sila”, Boga;
• Sram je subkategorija fokusirane ljutnje, a može
biti prikladan i neprikladan;
VIII. KRIVNJA
• U kliničkom smislu, krivnja ima tri
esencijalne komponente:
• To je emocija koje je samo-usmjerena;
• Postoji samo-okrivljavanje i osjećaj
srama;
• Postoji element tuge i sažaljenja
• Krivnja kao rekacija je skoro uvijek
nekorisna pacijentu (osim ako dovede do
promjene ponašanja korisne za
pacijenta)
IX. NADA, OČAJ I DEPRESIJA
• Očaj – gubitak nade, pad raspoloženja;
• Nada i očaj su dvije strane iste kovanice;
• Postoje dvije emocionalne reakcije na istu
činjenicu – nije čudno vidjeti pacijente kako naglo
osciliraju između nade i očaja;
• U odgovoru na očaj važna su tri principa:
• 1. Nemoj obećati ništa što ne možeš pružiti;
• 2. Uvijek dozvoli pacijentu da izrazi svoj očaj
• 3. Potakni osjećaj da nije usamljen i da se može
na nekog osloniti
DEPRESIJA
• Puno kroničnije stanje sniženog raspoloženja;
• Neki pacijenti imaju predispozicije, ali kod nekih je to
uzrokovano samom lošom novosti;
• Pojavljuje se u barem 20% pacijenata sa ozbiljnim
bolestima, osobito karcinomom;
• Važni elementi u pristupu:
– Postavi dijagnozu
– Identificiraj razinu depresije kod pacijenta
– Budi spreman to liječiti (ne ignoriraj suicidalni rizik)
•
OZBILJNA DEPRESIJA VEZANA UZ TJELESNU
BOLEST MOŽE SE LIJEČITI!
X. PRETJERANA OVISNOST
• Ugrožava pacijentovu sposobnost samoodređivanja – on sada prepušta odluke liječniku ili
nekom drugom, a prije ih je donosio sam;
• Sama po sebi nije štetna za pacijenta, ali često
kasnije dovodi do negativnih posljedica;
• Nemoj pacijentu obećavati zvijezde (obećaj ono
što je realno)
• U borbi s ovom reakcijom, pokušaj nuditi ugovorni
odnos koji pojačava osjećaj vlastite odgovornosti
pacijenta;
XI. PLAKANJE
• Plakanje nije emocija, to je simptom;
• Plakanje može biti simptom različitih emocija – straha,
olakšanja, boli, ljutnje i bijesa, tuge, očaja, depresije,
ljubavi, humora itd.
• Praktični koraci kada pacijent plače:
• 1. Prići bliže pacijentu
• 2. Ponuditi mu maramicu
• 3. Dodirnui pacijenta
• 4. Pokušati identificirati emociju koja je uzrokovala
suze;
• 5. Ostati s pacijentom dok ne bude malo bolje;
XII. ZAŠTO BAŠ JA?
• Ovaj odgovor izgleda kao pitanje, ali
zapravo to nije pitanje;
• To je simptom koji proizlazi iz različitih
emocija
• Korisnije je o njemu razmišljati kao o plaču
a ne o pitanju
• Može biti izraz očaja, ljutnje, frustracije i
krivnje
• Zlatno pravilo: U odgovoru na “Zašto ja?” ne
treba nužno davati odgovor – prvo pitaj…
XIII. OLAKŠANJE
• Iako to može izgledati paradoksalno, ili čak
ludo, neki pacijenti primaju loše novosti sa
olakšanjem;
(osobito ako ona ili on imaju prodromalnu bolest
koju je teško dijagnosticirati ili koja uzrokuje
simptome u koje nitko nije vjerovao;
XIV. PRIJETNJE
• To je mehanizam kojim pacijent demonstrira
određeni stupanj kontrole nad onim što se zbiva;
• Može biti usmjerena prema liječniku ili samome
sebi u obliku suicidalnih misli;
• Sve prijetnje imaju jedan stupanj agresije, ali su
potaknute i nesigurnošću koja dolazi od gubitka
konteole
•
•
•
•
Odgovor na prijetnju:
1. Ostani staložen i miran;
2. Identificiraj objekt prijetnje i uvaži ga;
3. Pitaj pacijenta da zaustavi prijetnju (nekoliko
tehnika)
XV. HUMOR
• Ne možemo govoriti o tome da li je humor
važan ili ne za pacijenta – to je
jednostavno povezano uz njegovu
osobnost;
• Ako i dođe do humora, odgovori na
pacijentov humor – nemoj ga sam poticati,
jer to može jako loše završiti;
XVI. ZAVOĐENJE
• Dvije su osnovne metode zadobivanja posebne
pozornosti – “mrkva i batina”
• Zavođenje je metoda mrkve
• Može imati razne oblike (seksualno zavođenje je
najrjeđe)
• Najčešće su to pokloni i pretjerano hvaljenje;
• Oprez kod ovakvih stvari – može nastati niz
problema u odnosu terapeut-pacijent;
XVII. TRGOVANJE
• To nije stanje, već dio procesa
racionalizacije prijetnje od bolesti i
uspostavljanja kontrole nad budućnosti;
• Pacijent se pribojava lošeg ishoda, ali se
nada da se to neće dogoditi;
• Pacijent trgovanjem pokušava napraviti
most kojim bi savladao svoje strahove i
išao prema onom čemu se nada;
• Može biti korisno kao strategija suočavanja
i adaptivno, ali dugotrajno trgovanje može
pojačati distres;
XVIII. TEŠKA PITANJA
Pitanja na koja doktori ne vole odgovarati
• Koliko dugo mi još preostaje?
• Jesam li terminalan?
• Kako će to izgledati (smrt)?
XIX. POTRAGA ZA SMISLOM
• Smisao patnje je zaista filozofsko pitanje za
svakog pojedinca;
• Ova riječ (“smisao”) može se korisititi na dva
način:
• A) intrinsičko značenje ssame bolesti;
• B) ekstrinzičko značenje
• Viktor Frankl: Jedna stvar koju nam nitko ne
može oduzeti je mogućnost izbora naše
reakcije na ono što se događa… To je nešto
što je povezano i sa smislom života svakog
od nas
SPIKES protokol – korak po korak
(Baile, 2000)
• S – postavljanje razgovora
• P- procjena bolesnikova shvaćanja
• I- izražavanje želje bolesnika za
informacijom
• K – priopćavanje informacije
• E- bolesnikove emocije i naš odgovor na
njih
• S- strategija za budućnost
Trostupanjski model reakcija na prijetnju
umiranjem
• A) Početno stanje - “Suočavanje s prijetnjom”
• B) Kronično stanje - “Biti bolestan”
• C) Konačno stanje - “Prihvaćanje”
• U procesu umiranja svaki pojedinac pokazuje emocije i odgovore
koji su karakteristični za tu osobu, a ne za stanje
• Nekoliko različitih emocija mogu biti izražene istovremeno
U svakodnevnoj praksi priopćavanja loših
vijesti, razlika između vještog i nevještog
liječnika najviše je izražena u sposobnostima i
tehnikama koje koriste u suočavanju s
reakcijama pacijenata
• Teška komponenta samog intervjua započinje kada pacijent
počne pokazivati svoje reakcije;
• U trenutku kada pacijent prima lošu novost, širok je raspon
normalnih reakcija;
Izvorni slajdovi: Marijana Braš