Transcript 無效醫療 - 彰化基督教醫院

醫倫數位學習課程 十之二
無效醫療
要怎樣才算夠了？
彰化基督教醫院
醫學倫理中心 黃以文
資料取自：Robert D. Truog, MD
Professor of Medical Ethics & Anaesthesia (Pediatrics)
Harvard Medical School, Children’s Hospital Boston
I’m afraid there’s
very little I can do
I’m afraid there’s really very little I can do…
我想…我大概幫不上什麼忙了，這位太太
試圖定義『無效醫療』
• 不是要為無效醫療下『定義』，而是要
發展一套『決策過程』
• 對於無效醫療的決定，不能倚靠規則或
定義，而必須每個個案單獨判斷。
American Medical Association
Plows et al. JAMA 1999; 281:937.
Justice Stewart on Pornography
"I shall not today
attempt further to
define...
pornography; and
perhaps I could
never succeed in
intelligibly doing so.
But I know it when I
see it..."
史都華法官如何判定什麼是『色情』？
“我今天不願意進一步
的定義什麼是色情。
在理智上，我永遠無法
給一個適當的定義，
但是，我看他一眼，就
知道他是不是！
『無效醫療』的定義
•也是如此！
American Medical Association
Plows et al. JAMA 1999; 281:937.
無效醫療討論中的五大議題
Trust 信任
Power權力
Money 金錢
Hope盼望
Integrity
正直
Lantos. J Am Geriatr Soc 1994; 42:868.
無效醫療討論中的五大議題-1
•Power
權力
• Trust
• Money
• Hope
• Integrity
誰可以說 NO?
• 1970- 1980年代 的倫理議題：
病人拒絕醫療的權力
– 目前，這個議題在倫理上或法律上都已經解決了。但是
在第一線臨床執行上還是有問題
• 1990- 2000年代的倫理議題：
病人要求醫療的權力
– 這個議題在倫理上，法律上，健保政策上還在爭辯
『無效醫療』的問題在哪裡？
• 病人有沒有權利要求醫師，以寶貴的醫療
資源與時間，進行沒有利益的治療，來滿
足自己不合理的期待？
• 醫師有沒有權利來忽略病人的價值觀與喜
好，只靠自己的價值系統來判定別人的生
與死？
Lantos. J Am Geriatr Soc 1994; 42:868.
機率與結果的辯論
• 『無效醫療』的議題是：
– 要多大的成功率才算『值得一試』？
– 要多好的結果品質才算『值得一試』?
Caplan. Ann Intern Med 1996; 125:688.
機率與結果的辯論
• 這些問題不是醫療專業者可以回答的
天啊！萬一有事，我們需要決定
先救哪一個？
機率與結果的辯論
• 醫護專業人員不是先知，不知道病人的喜
好是什麼。
• 調查55歲以上，曾經過ICU治療的病人及他
們家屬，有70％表示，若有需要，還是希
望接受ICU治療，即使只能增加一個月的壽
命。
Danis et al. Crit Care Med 1988; 16:594.
醫師的社會責任
• 醫學教育使用了許多政府資源
• 藉著執照制度，社會給予醫師一個獨佔市
場的地位。
• 所以，所有的醫師都有責任，應要求提供
服務
Veatch. J Am Geriatr Soc 1994; 42:871.
無效醫療討論中的五大議題-2
• Power
• Trust
信任
• Money
• Hope
• Integrity
為什麼要信任醫師？
• 我們無法預測存活率，也無法預測存活
Frick et al. Crit Care Med 2003; 31:456.
的生活品質
• 有82%的ICU醫師因為相信治療是無效的
而不給予病人ICU治療，有時候這個決定
並未和家屬討論。
Asch et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:288.
• 所謂的『EBM』數據，對單一病人來說，
不一定是可靠的。
Rapoport et al. Crit Care Med 1998; 26:1781.
其他資訊
• CHF 病人, 死前三天，被預測有80%機會
再活六個月。
• COPD 病人,死前兩天,被預測有 50%機會
再活六個月
• 『看來最嚴重的病人，不一定就是先死
的那個』
Fox. JAMA. 1999;282:1638
無效醫療討論中的五大議題-3
• Power
• Trust
•Money
金錢
• Hope
• Integrity
說來說去都是錢的問題嗎？
有一個很殘酷的事
實是：
無效醫療的辯論，
很少圍繞在便宜又
簡單的醫療程序上
討論。
避免『無效醫療』就會省錢嗎？
“在成人ICU單位，其實『無效醫療』很少發生”
Halevy et al. Arch Int Med 1996; 156:100-4.
“其實，無效醫療所產生的金錢問題，就整個醫療
來說，比例是微小的。”
避免『無效醫療』就會省錢嗎？
“Resource consumption and the extent of
futile care among patients in a pediatric
intensive care unit setting.”
Sachdeva et al. J Pediatr 1996; 128:742-7.
在這篇文章中說：『“即使我們用的是最廣義
的『無效醫療』的定義，在PICU單位因為
『無效醫療』所花費的資源其實是有限的。
若期待藉著減少『無效醫療』節省醫療支出，
所得到的結果是有限的。
無效醫療討論中的五大議題-4
• Power
• Trust
• Money
• Hope盼望
• Integrity
盼望
• 兩個使得死亡過程變得很困難的因素：
1. 廣泛存在而且根深蒂固的『不要死』的渴望
2. 醫療專業無法預測未來，無法告訴病人確定
的死亡時間
• 如果有一點點不必死亡的希望，很多病人，
即使只有一點點希望，還是願意為
這個希望付上昂貴的代價。
Finucane. JAMA 1999;282:1670
所以….
• 無效醫療的前四個議題，實在沒有辦法帶
出什麼結論！
所謂的『無效醫療』…
• 擁有權利的醫師，將自己的價值觀強加
在無助的病人與家屬身上的權利遊戲
• 是當醫病關係破裂時，用來緩頰的工具
• 可以在無助中加一點希望
• 拒絕無效醫療也省不了多少錢
合理的結論是：…..
不應該以『無效醫療』作藉
口，來拒絕給予病人和家屬
一些效果極微小的治療
別急，我們還有第五個議題
Helft et al. N Engl J Med 2000; 343:293.
無效醫療討論中的五大議題-5
• Power
• Trust
• Money
• Hope
• Integrity 正
直，完整
Integrity 正直 完整
• TS Eliot 『不要為了怕沒有做某事而做某
事，要為了做某事會帶來好處而作』
• 有些時候，醫師會經歷『我盡力讓病人活
著，卻好像做錯了什麼事了』的道德譴責
• 我們知道某事的合倫理的作法，事實上卻
無法如此作，這會帶來道德上的壓力。
Meltzer et al. Am.J.Crit.Care 2004; 13:202.
Integrity 正直 完整
• 護理人員覺得，道德壓力會影響他們的生
理、心理、靈性的健康。
– 『我常覺得我的工作就是『讓這些死人繼續活著』。
這個想法使我很怕來上班。』
– 『我很怕在病人身上造成不必要的痛苦與煎熬，這
個想法讓我很有壓力。』
– 『有時候，我覺得很不舒服』
Elpern et al. Am.J.Crit.Care 2005; 14:523
有解決方案嗎？
有沒有可能，在病人及家屬的要求上畫一
條界線，同時也十足的尊重了當事人的價
值觀與世界觀？
Boston 的 Children’s Hospital 所用的『無
效醫療判定程序』或許可以提供一些亮光
Children’s Hospital, Boston
- 無效醫療判定程序
• 判定的規範是『雙向』的。對於醫師與
家人都提出『醫療過度』的檢討機制。
• 如果家人發現醫師醫療過度，家人可以
提出要求，請求諮商。
• 如果醫師發現家人醫療過度，醫師可以
提出要求，請求諮商。
雙向規範的重要性
• 100個『無效醫療』個案的回顧研究
– 62%是家人的責任
– 37％是醫師的責任
– 有些個案是醫師堅持，不論代價，維持生命
Rivera et al. Chest 2001; 119:1944.
Boston Children’s Hospital規範
• 必須有清楚的書面紀錄，清楚的證明醫師
與家人已經達成的共識，強調限制醫療並
不是因為要放棄病人。
• 如果雙方沒有達成共識，就需要轉介給
醫倫委員會討論。
醫倫諮商的三個步驟
• Phase I: 委員會和治療團隊討論，目的是釐清
個案的臨床現況。
• Phase 2:委員會與病人或家屬討論，目的是聽
病人及家屬的說法。
• Phase 3: 委員會自己會內討論，目的是討論，
繼續使用維生機器是否不恰當或會造成傷害。
如果委員會贊成醫師的想法
決定逆著病人及家屬的意願撤除維生
機器，這個決定:
1.
2.
3.
4.
5.
不是醫師個人的決定
不是醫療團隊的決定
不是醫倫委員會的決定
是整個醫院的決定
醫院當局，法律專家就要
參與這個事件。
如果委員會贊成醫師的想法
有以下幾個選擇︰
Option One
1. 院方要求醫師繼續與家屬溝通，
盡力達成共識
Option Two
• 醫師與院方一起想辦法讓病人轉院
– 藉此可以取得其他醫院的看法，測試本院的決
策系統是否正確，取得所謂的 Community
Consensus （大眾的共識）
• 問題是：
– 如果，繼續救治是對病人有傷害的，轉院就真
的是合倫理嗎？
– 若沒有醫院願意接受轉院，怎麼辦？
Option Three
• 院方可以訴求法院審理，因為病人的
代理人並未為病人的最佳利益作決定。
Option Four
• 院方逕行停止維生機器
• 這個作法，必須在通知病人或家屬之後，
且給他們足夠時間來尋求法律幫助之後
才能進行。
結論
• 無效醫療是一個很難界定的議題
• 無效醫療有五個議題：權利，信任，金錢，
盼望，正直。
• Boston Children’s Hospital 的作法，可能
可以提供一個實用的處理模式。
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