Transcript 事故调查处理与案例分析
事故调查处理与案例分析 国家安全生产监督管理总局 罗音宇 一、安全形势 二、基本概念 三、法规依据 四、事故报告 五、事故调查 六、事故处理 七、几个关系 一、安全形势 2003年以来，全国安全生产形势保持了总体稳 定、趋于好转的发展态势。2011年各类事故死亡人 数比2003年下降44.9%。 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 全国各类事故死亡人数 2010 2011 一、安全形势 全国各类事故的总体情况 1% 5% 0% 0% 1% 13% 工矿商贸 道路交通 火灾 铁路交通 水上交通 渔业船舶 农业机械 80% 一、安全形势 2011年全国工矿商贸各类事故死亡人数比2003 年下降44.0%。 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 全国工矿商贸各类事故死亡人数 2010 2011 一、安全形势 过程 控制 源头 管理 应急 救援 事故 事故 查处 问题 整改 避免事故、减少事故、控制事故 二、基本概念 （一）事故 是指人们在实现其某一目的的行动过程中，突然 发生的、迫使其有目的的行动暂时或者永远停止的意 外事件。 事故背景：目的性，即存在实现某种目的的行动 过程中。 事故过程：偶然性，即是突然发生的、违背意愿 的意外。 事故后果：严重性，即迫使行动暂时或者永远停 止。 二、基本概念 （二）生产安全事故 是指生产经营单位在生产经营活动中突然发生的, 伤害人身安全和健康,或者损坏设备设施,或者造成经济 损失的,导致原生产经营活动暂时中止或永远停止的意 外事件。简称事故。 二、基本概念 （四）事故分类 1.按事故性质 责任事故 是指由于设计、施工、操作或管理的过失所导致的 事故。 人员过失。 非责任事故 指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故，或由 于当前科学技术水平的限制而发生的非人力所能预防的 事故。不可抗力。 《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政 法函〔2007〕39号) 二、基本概念 （四）事故分类 2.按事故类别 《企业职工伤亡事故分类标准》：物体打击、车辆 伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、 高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、爆破、火药爆炸、 瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸、其他爆炸、中毒 和窒息、其他伤害共20类。 生产安全事故对上述类别进行了扩展，需要调整。 二、基本概念 （四）事故分类 3.按事故严重程度 主要用伤亡人数和经济损失来衡量 《企业职工伤亡事故分类标准》规定：轻伤（损失 工作日低于105日的失能伤害）、重伤（相当于损失工 作日等于或超过105日的失能伤害）和死亡 轻伤事故：只有轻伤的事故 重伤事故：有重伤而无人员死亡的事故 死亡事故：死亡1人以上的事故 《生产安全事故报告和调查处理条例》 特别重大事故 1.30人以上死 亡 2.或100人以 上重伤（包括 急性工业中 毒）； 3.或1亿元以 上直接经济损 失 重大事故 1.10人以上30 人以下死亡； 2.或50人以上 100人以下重 伤； 3.或5000万元 以上1亿元以 下直接经济损 失 较大事故 一般事故 1.3人以上10 人以下死亡； 2.或10人以上 50人以下重伤 3.或1000万元 以上5000万元 以下直接经济 损失 1.3人以下死 亡; 2.或10人以 下重伤; 3.或1000万 元以下直接经 济损失的事故 二、基本概念 （四）事故分类 《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》 、 《特种设备安全监察条例》等有关法规对火灾、道路、 航空、铁路、特种设备等，按各自行业专业特点，对一 般事故、较大事故、重大事故和特别重大事故做出了补 充规定。 4.按部门监管分工 《关于特大安全事故行政责任追究的规定》将特大 事故分为：火灾、交通、建筑、危险物品、矿山、特种 设备、其他等7类。事故统计分类。 三、法规依据 （一）法律 《安全生产法》 《矿山安全法》 《道路交通安全法》 《公务员法》 《行政监察法》 《刑法》等 三、法规依据 （二）行政法规 《生产安全事故报告和调查处理条例》（493号令） 《关于特大安全事故行政责任追究的规定》（302号令） 《特种设备安全监察条例》 《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》 《建设工程安全生产管理条例》 《企业职工奖惩条例 》 《中国共产党纪律处分条例 》 有关法律的实施条例 三、法规依据 （三）地方法规、部门规章及标准 各省（市、区）安全生产条例等 《生产安全事故信息报告和处置办法》 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂 行规定》 《安全生产违法行为行政处罚办法》 《企业职工伤亡事故调查分析规则 》（GB6442-86） 《企业职工伤亡事故分类》 （ GB6441-86 ） 四、事故报告 （一）报告层级要求 1.一般事故和较大涉险事故：上报至设区的市级安 全监管部门等部门及市人民政府。 同时通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人 民检察院。 2.较大事故：逐级上报至省级安全监管局等部门及 省级人民政府。要求报至安全监管总局。 3.特别重大事故、重大事故：逐级上报至安全监管 总局等部门及国务院。 要求逐级上报，但必要时，可越级上报。 四、事故报告 （二）报告时限要求 1.事故现场人员：立即 2.单位负责人：1小时 3.安全监管部门、有关部门：不得超过2小时 4.安全监管总局及省级人民政府：重大、特大事故立即 上报国务院。 按照《生产安全事故信息报告和处置办法》，对于较大 以上事故，有关单位可按1小时原则，越级上报，先电话后 文字。 四、事故报告 （三）报告内容 1.事故发生单位概况； 2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况； 3.事故的简要经过； 4.事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落 不明的人数）和初步估计的直接经济损失； 5.已经采取的措施； 6.其他应当报告的情况。 自事故发生之日起30日内（道路交通、火灾事故自发 生之日起7日内），伤亡人数发生变化的，应于当日续报。 五、事故调 查 （一）事故调查处理的原则 “四不放过”原则： （1）事故原因未查清不放过； （2）事故责任人未受到处理不放过； （3）事故责任人和相关人员没有受到教育不放 过； （4）未采取防范措施不放过。 三项基本要求：实事求是、依法依规、注重实效 五、事故调 查 （二）事故调查处理的权限 1.特大事故：国务院或者国务院授权部门 2.重大事故：省级政府或其授权、委托部门 3.较大事故：市级政府或其授权、委托部门 4.一般事故：县级政府或其授权、委托部门 未造成伤亡的一般事故可以委托事故单位调查。 提级调查：上级认为有必要时 跨区调查：属地调查，有关单位派人参加 变更调查：伤亡人数或直接经济损失发生变化 五、事故调 查 （三）事故调查组的组成 1.企业的调查组：根据事故的大小及类别，企业 成立有安全、技术、工会等有关方面参加的事故调查 组。 2.政府的调查组：本着精简效能的原则，由有关 人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监 督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工 会派人组成，并应当邀请人民检察院派员参加。事故 调查组可以聘请有关专家参与调查。 3.组成人员：事故调查组成员应当具有事故调查 所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利 害关系。 五、事故调 查 （三）事故调查组的组成 技术组 管理组 直接原因 间接原因 综合组 协调、沟通 检察院一般在管理组 主要对涉及公职 人员的失职渎职 问题进行调查 五、事故调 查 （四）事故调查组的职责 1.查明事故发生的经过、原因； 2.查明人员伤亡情况及直接经济损失； 3.认定事故的性质和事故责任； 4.提出对事故责任者的处理建议； 5.总结事故教训，提出防范和整改措施； 6.提交事故调查报告。 五、事故调 查 （五）事故原因分析 1.现场处置 采取应急救援措施，救护受伤害者，采取措施制止 事故蔓延扩大，认真保护事故现场。 2.搜集各类证据 包括物证：破损部件、碎片、残留物、致害物的位 置等，所有物件均应注明地点、时间、管理者，应保持 原样，不准冲洗擦拭。获取事实材料、证人材料，进行 现场摄影，绘制事故图等。 3.原因分析 五、事故调 查 通过整理和阅读调查材料，确定受伤部位、受伤 性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安 全行为，然后确定事故的直接原因，进而逐步深入到事 故的间接原因，得出全部事故原因，并分清主次原因。 直接原因：人的不安全行为；机械、物质或环境的 不安全状态。 间接原因：技术和设计上有缺陷；教育培训不够， 未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；劳动组织不 合理；对现场工作缺乏检查或指导错误；没有安全操作 规程或不健全；没有或不认真实施事故防范措施；对事 故隐患整改不力等。 五、事故调 查 （六）事故责任 根据事故原因，确定事故性质，对责任人员提出 处理意见。 直接责任者：指其行为与事故发生有直接关系的 人员 主要责任者：指对事故发生起主要作用的人员 领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人 员。主要领导责任、重要领导责任。 分析事故原因 确定事故性质 划分事故责任 1.责任追究的种类 刑事责任：重大责任事故罪、重大劳动安全事故 罪，渎职罪、玩忽职守罪。 行政责任：对公务员的处分分为：警告、记过、 记大过、降级、撤职、开除。 对职工的行政处分分为：警告、记过、记大过、 降级、撤职、留用察看、开除。在给予上述行政处分 的同时，可以给予一次性罚款。任职资格限制。 党纪处分：警告、严重警告、撤销党内职务、留 党察看、开除党籍。 经济处罚：根据情节，对企业责任人可以处上年 收入的30%-100%的罚款。对企业的处罚。 2.责任追究的原则 以责任论处分：根据责任、过错的大小和后果的 严重程度决定处理。 案内平衡：在同一起事故中，基本上体现责任与 处分对等。 案外平衡：在类似的事故中，力求相同或相似的 情况，处理程度也相同或相似。 五、事故调 查 （七）事故调查报告 1.事故调查报告的内容 事故发生单位、时间、地点、伤亡人数、经济 损失、事故发生及抢险经过、事故直接原因、间接 原因、事故性质、责任人员处理建议、防范措施。 调查人员签字。 2.事故调查时限 事故发生之日起60日提交事故调查报告。特殊 情况下，可以适当延长，但延长的期限最长不超过 60日。 六、事故处 理 （一）事故批复权 1.特大事故：国务院或者授权部门 2.重大事故：省级政府 3.较大事故：市级政府 4.一般事故：县级政府 六、事故处 理 （二）事故批复的时限 自收到事故调查报告之日起 1.特大事故：30日，特殊情况下，可以适当延 长，最长不超过30日。 2.重大事故：15日 3.较大事故：15日 4.一般事故：15日 六、事故处 理 （三）事故批复的落实 1.经济处罚：由相应行政执法部门。 2.行政处理：由责任人员所在单位或负责其管 辖的纪检、检察、人事等部门。 3.刑事处理：根据罪名，分别由公安部门、检 察机关。 4.防范措施：由事故单位等。 5.公布结果：由负责事故调查的人民政府或者 其授权的有关部门、机构。 七、几个关系 （一）调查组协调 1.内部协商配合：定期或不定期召开小组负责人碰 头会，传达有关指示要求，部署工作，沟通信息，信息 共享。 2.有关部门配合：发挥各部门的优势，协同作战。 3.与当地的配合：在有关地方党委、政府支持下， 组织开展事故调查处理工作 。 七、几个关系 4.调查组权限：事故调查组有权向有关单位和个人 了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料， 有关单位和个人不得拒绝。但事故调查组是一个临时机 构，不是权力机构，不能采取强制措施。 5.责任人员控制：在办理过程中有关部门要提前与 事故调查组组长沟通，保证调查组的统一性。 （二）事故督导 上级安全生产监督管理部门认为必要的，可以派员 赶赴事故现场，督促指导事故调查处理工作。总局有具 体的规定（安监总统计〔2010〕24号 ）。 七、几个关系 （三）与媒体沟通 1.严肃纪律：事故调查组成员要遵守事故调查组的纪律， 保守事故调查的秘密。未经事故调查组组长允许，事故调查 组成员不得擅自发布有关事故的信息。 2.正确引导：事故调查组不能回避新闻媒体，而是要发 挥主流媒体的作用，积极正确引导。善待媒体，善用媒体。 山西“9.8”尾矿库溃坝事故 直接原因：尾矿库堆积坝过陡；铺设塑料膜阻水渗透使 坝体“浸泡”失稳。 间接原因：非法违规建设和生产；企业管理混乱；矿区 资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力；隐患排查 治理在企业整改和政府监管两个层面都不到位；涉及事故背 后的腐败问题。 事故性质：责任事故。 事故报告：一是县领导指使工作人员编造暴雨引起山体 滑坡、导致尾矿库溃坝原因；二是县委书记在当天已明知死 亡超30人，却决定按死亡26人上报。 谢谢大家！ 安全发展 国泰民安