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事故调查与分析
国家安全生产监管总局
国家安全生产监察专员 刘云昌
内 容 概 要
一、基本概念
二、相关法律
三、事故分析
四、思考对策
一 概念回顾
生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营
活动(包括与生产经营有关的活动)
中突然发生的,伤害人身安全和健
康,或者损坏设备设施,或者造成经
济损失的,导致原生产经营活动(包
括与生产经营活动有关的活动)暂
时中止或永远终止的意外事件。
一 概念回顾：生产安全事故
事故特征
普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险
随机性：时间、地点、形式、程度不确定
必然性：危险的客观、绝对存在
复杂性：事故的多因素、多系统关系
突变性：平衡原理
潜伏性：事故结果之前的变化过程
重复性：同类事故的不断发生
规律性：生产力水平和社会发展阶段
一 概念回顾：生产安全事故
事故特征
事故是意外事件
事故是一种过失行为
事故反映从业者（作业及管理）素质
事故有规律
事故可控制
事故可应用
一 概念回顾：生产安全事故
事故原因
从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的
和间接的。
主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准入
门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安
全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三
是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不
止）；四是监督管理方面（监管不力,执法不严）；
五是从业人员方面（操作及管理各层面人员安全
素质低）。
一 概念回顾：权力与资源
权力
权力就是一种需要履行责任的“支配”
有关资源的能力。
资源（安全生产）
开展安全生产工作，或进行事故调查等
工作所需的人员、资金、设施、材料、技
术、方法及法律法规等。
一 概念回顾：责任
责 任
因没有做好份内的事情(没有履行角色义务)
或没有履行助长义务而应承担的不利后果
或强制性义务。
即：没有做好份内工作而应承担的后果
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守
指国家机关工作人员严重不负责任，不履行
或不正确地履行自己的工作职责。
一 概念回顾：玩忽职守
玩忽职守行为
违反国家工作纪律和规章制度，对
于自己应当履行的、且有条件履行
的职责，不尽自己应尽的职责义务
擅离职守，撒手不管
虽未离职守
却马马虎虎，敷衍了
事
一 概念回顾：责任事故
责任事故
指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事
业单位的职工，由于不服管理、违反规章
制度，或者强令工人违章冒险作业，因而
发生伤亡事故或者造成其他后果。
也可以简单理解为：完全可以避免的事故，
即为责任事故。
一 概念回顾：安全生产责任
安全生产责任
安全生产工作一个主体两个方面：企业是生
产安全的责任主体；政府对生产安全负有监
管责任。
重大劳动安全事故罪（刑法第135条）
是指安全生产设施或者安全生产条件不符合
国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成
其他严重后果的行为。
一 概念回顾：安全生产责任
其他相关罪名
- 工程重大安全事故罪（第137条）
- 国有公司、企业、事业单位人员失
职罪或滥用职权罪（第168条）
- 生产销售伪劣产品罪（第140条）
- 串通投标罪（第223条）等。
一 概念回顾：事故调查
事故调查处理
政府批准、有关部门组成的事故调查组，依
法依规对事故发生的原因展开调查，并依据
事故单位和个人的职责，依照相关法律法规
对相关责任单位及责任人提出处理意见的一
种执法行为。
事故调查处理的组织领导者
是与事故等级相对应的地方政府，它负责批
准这个组织的成立，并对这个组织提出的调
查报告给予批复。
一 概念回顾：事故调查
事故调查的原则
政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过”
的原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注
重实效”的要求。
调查组的职责
查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失；
认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提出
处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调查
报告。
一 概念回顾：事故调查
事故是安全生产工作的核心问题
一切工作均围绕事故展开
事故反映：社会宏观经济运行、中宏
行业和区域、微观企业生产经营管理
等多层次问题
一 概念回顾：事故调查
调查
隐患/
危险
源
处理
救援
事故
整改
事故“中心论”
过程
控制
源头
管理
应急
救援
事故
事故
查处
问题
整改
全国生产安全事故走势
160000
136755
139393
137070
130491
140000
127089
118000
112879
120000
103992
103509
101480
101042
97340
99036
94577
91172
100000
85762
83200
101235
79442
80000
60000
40000
20000
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
二、事故调查的法规依据
综合类：《安全生产法》、《矿山安全法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、
《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国标GB644286）、《刑法》及国务院302号令等
专业类：《消防法》、《道路交通法》、《火灾事
故调查规定》、《建筑安全生产监督管理规定》 、
《特种设备监察条例》、《煤矿安全监察条例》、
《民用航空法》等。《刑法修正案六》（不断改进。
比如：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）
草案，设立危险驾驶罪）
二、事故调查的法规依据
其他依据
国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件，
以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查
工作具有法定作用。如：国发［2010］23号文件。
实际工作中：主要是按照《生产安全事故报告和调查
处理条例》（国务院493号令）规定开展事故调查，
同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法
规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。
二、事故调查的法规依据
1. 法律的执行主体
《安全生产法》第2条
“有关法律、行政法规对消防安全和道路交
通安全、铁路交通安全、水上交通安全、
民用航空安全另有规定的，适用其规定”
二、事故调查的法规依据
《生产安全事故报告和调查处理条例》
第2条：“环境污染事故、核设施事故、
国防科研生产事故的报告和调查处理不
适用本条例”
第45条：“特别重大事故以下等级事故
的报告和调查处理，有关法律、行政法
规或国务院另有规定的，依照其规定。
”
二、事故调查的法规依据
2.事故主体单位
生产制造类单位：矿山（煤矿、非煤矿）
、化工、冶金、机械等类型企业。
公共服务类单位：交通（公路、铁路、
航空、水运等）、商场、餐饮、影院、公
园等人员密集场所等企（事）业单位。
特别注意：不同行业和事故等级有不同的
事故调查主体。即45条所指的事故。
二、事故调查的法规依据
3.事故类型
物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、
淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮
、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、
放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、
容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不属于前
述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、
跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）
。
二、事故调查的法规依据
4. 事故等级标准之一：生产安全
特别重大事故
1.30人以上死
亡
2.或100人以
上重伤（包括
急性工业中
毒）；
3.或1亿元以
上直接经济损
失
重大事故
1.10人以上30
人以下死亡；
2.或50人以上
100人以下重
伤；
3.或5000万元
以上1亿元以
下直接经济损
失
较大事故
一般事故
1.3人以上10
人以下死亡；
2.或10人以上
50人以下重伤
3.或1000万元
以上5000万元
以下直接经济
损失
1. 3人以下死
亡;
2. 或10人以
下重伤;
3. 或1000万
元以下直接经
济损失的事故
二、事故调查的法规依据
5.事故等级标准之二：工伤
轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失
能伤害)的事故。
重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和
超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。
重大伤亡事故(一次死亡1～2人)
死亡事故：
特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)
二、事故调查的法规依据
事故调查程序
原则
分级 属地
逐级上报
分级调查处理
具体规定
《企业职工伤亡
事故调查分析规
则》
《生产安全事故
报告和调查处理
条例》
二、事故调查的法规依据
《企业职工伤亡事故调查分析规则》
GB6443-86
事故的现场处理；物证搜集；事故
事实材料的搜集；证人材料搜集；
被调查者材料及证人的口述材料；
现场摄影；事故图绘制。
该标准需要修改、补充、完善。
二、事故调查的法规依据
《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院第493号令）
1、 事故调查主体
特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。
重大事故：事故发生地省级人民政府
较大事故：设区的市级人民政府
一般事故：县级人民政府。
注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民
政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权
或
者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人
员
伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生
单
二、事故调查的法规依据
《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院第493号令）
2、 事故调查组的组成
原则：遵循精简、效能的原则。
具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部
门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机
关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察
院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直
接
利害关系
二、事故调查的法规依据
《生产安全事故报告和调查处理条例》
调查组设置及分工
（国务院第493号令）
技术组
管理组
直接原因
间接原因
综合组
协调、沟通
检察院
主要对涉及公职
人员的失职渎职
问题进行调查
二、事故调查的法规依据
《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院第493号令）
3、 事故调查程序
→查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失
→认定事故的性质和事故责任
→提出对事故责任者的处理建议
→总结事故教训，提出防范和整改措施；
→提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）
注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故
是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。
二、事故调查的法规依据
《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院第493号令）
4、 事故调查之后的处理
第一步：批复：
重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调
查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日
内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特
殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间
最长不超过30日。
第二步：处罚责任人：
有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该
人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，
依法追究刑事责任。
二、事故调查的法规依据
罚 则 内 容（节选）
对企业负责人：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。
对事故单位：
（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
二、事故调查的法规依据
《生产安全事故报告和调查处理条例》
（国务院第493号令）
第三步：单位整改，并受监督
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管
理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和
整改措施的情况进行监督检查。
第四步：公布
由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关
部门、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的
除外。
二、事故调查的法规依据
《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》
(国发〔2010〕23号)
重点强调：实行更加严格的考核和责任追究
第28条规定：严格落实安全目标考核。
第29条规定：加大对事故企业负责人的责任追究力。
对
重大、特别重大生产安全责任事故负有主
要责任的企业，其主要负责人终身不得担
任本行业企业的矿长（厂长、经理）。
第30条规定：加大对事故企业的处罚力度。
二、事故调查的法规依据
5、责任分析
A. 应当注意的问题
区分事故的性质
自然事故
技术事故
责任事故
确定事故的责任者
直接责任者
领导责任者
事故责任分析的步骤
注意
二、事故调查的法规依据
注意
追究最初造成不安全状态的责任；
追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属
于未知领域的责任；
根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调
查、认识态度 （事故信息报告、抢救和防治事
故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实
际表现）等因素提出处理意见。
二、事故调查的法规依据
5、责任分析
事故责任分析是事故调查工作中的重要内
容，是社会关注的焦点、重点。责任分析应建
立在一个基本原则基础上进行。
即：事故是一个意外事件，是一种过失行
为，要结合社会、经济发展水平和人们的认知
及从业者素质等因素从直接的技术层面和管理
层面展开。
二、事故调查的法规依据
5、责任分析
B. 对事故原因分析
《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-86
直接原因
机械、物质或环境
的不安全状态、人
的不安全行为
＋
间接原因
设备状况、劳动
管理、人员培训、
制度建设、安全
操作等不合理
二、事故调查的法规依据
5、责任分析
C. 谁来承担责任？
①直接责任者
指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
②主要责任者
指对事故的发生起主要作用的人员。主要在违章指挥或违
章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操
作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械
设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造
成事故的情况下。
③领导责任者
指对事故的发生负有领导责任的人员。
二、事故调查的法规依据
构成领导责任的情形
1. 由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职
工无章可循，造成伤亡事故的；
2. 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未
经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；
3. 机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺
陷又不采取措施，造成伤亡事故的；
4. 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
5. 基本建设工程和技术改造项目中，尘毒治理和安全设
施不与主体工程同时设计、审批、同时施工、同时验
收、投产使用，造成伤亡事故的。
注意：（一）所谓领导，泛指政府和企业两个层面，各
负其责；（二）对领导责任，又根据领导与事故的关系
紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。
二、事故调查的法规依据
事故责任追究的特点
一、企业层面（主体责任）
追究直接导致事故发生的违章违规从业人员责任，
追究企业相关管理者违章违章指挥责任，追究制度及
培训等工作不落实、不到位的责任。
二、政府层面（监管责任）
主要是有关地方和相关行业领导上的责任及安全监
管上的责任等等。对领导责任，我们又根据领导与事
故的关系紧密程度，分主要领导责任和重要领导责任。
三、注意
现代法律上，一般的责任追究没有连带责任，但是，
安全生产责任追究的一个重要特点：“株连九族”！
二、事故调查的法规依据
事故责任追究需要客观科学
客观的关键是要体现“尽职免责”，这应该成为事
故责任追究中的一项基本原则；
科学的体现应该尽可能做到量化。
上海“11.15”火灾事故的范例：54名事故责任人
中虽然没有安全监管人员，但是，有25位政府主管部门
负责工程安全质量的相关领导及工作人员受到追究，我
们必须清醒地认识肩上“煤矿、非煤矿山、危化、烟花
爆竹”四项具有行政许可“管理权”而可能带来的问责。
三、典型案例分析
山西“9.8”尾矿库溃坝
直接原因：尾矿库堆积坝过陡；铺设塑料膜阻水渗透
使坝体“浸泡”失稳。
间接原因：非法违规建设和生产；企业管理混乱；矿
区资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力；
隐患排查治理在企业整改和政府监管两个层面都不
到位；涉及事故背后的腐败问题。
事故性质：典型的涉及企业内外的综合性责任事故。
事故报告：一是县领导指使工作人员编造暴雨引起山
体滑坡、导致尾矿库溃坝原因；二是县委书记在当
天已明知死亡超30人，却决定按死亡26人上报。
事故影响：在国内外政治、经济、社会发展等方面
三、典型案例分析
其他有关工贸企业事故案例
2011年4月25日，北京市大兴县旧宫镇南小街一栋四层楼房
内的“服装厂”发生火灾事故，死亡18人。7月12号，武汉
经济开发区一仓库发生火灾，15人死亡。思考：两起事故
表现形式是火灾，是简单的消防事故？
三、典型案例分析
面临挑战
从近几年的事故分析，县级安监部门在全面推进工业化和
城镇化建设过程中面临着严峻的挑战：
一是传统工业生产技术水平的提升带来的监管难度。
二是公共服务业的快速发展给监管工作带来的困难。
三是从业者和监管监察队伍素质不能满足经济快速发
展、技术含量不断提升带来的困难。
四是社会发展、人们生活水平不断提高对生产生活安全标
准要求的不断提升。
五是公众及媒体对事故的关注度日益提升带来的压力。
四、事故调查工作中的思考及问题
1. 事故反映的是微观层面的企业、中观层面的行业及区
域和宏观层面的政府在管理上存在的缺陷；
2.事故反映一个企业、一个行业领域的科技和管理发展
水平，反映一个地区经济和社会发展水平，反映一个
社会全体大众的整体素质；
3.对事故调查处理的指导思想、理念、原则反映政府的
价值取向；
4.有关事故调查的法律法规许多方面还不完善、不科学，
缺乏系统性，部门色彩突出，修制定工作周期长，时
效性差；
5.事故调查组工作运行机制还不完善，制度和职责在执
行和落实中存在诸多问题；
6.众多行业领域事故涉及的技术原因复杂；
四、事故调查工作中的思考及问题
7.事故调查组工作与司法部门的协调配合，以及事
故调查工作中的“隐性阻力”问题；
8. 事故调查相关资料作为司法要件还需不断规范，
事故调查工作进展与司法追责还不同步；
9.党政纪责任的追究还存在不够科学、量化定责还
一不够完善的问题；
10.事故调查工作的成果还没有做到系统完整的信
息化管理、查询困难、应用远远不够的问题。
四、事故调查工作中的思考及问题
事故是度量安全生产形势的核心问题
一、安全生产法制建设的全面完善和落实
各级政府及部门法律法规制修订及联合执法行动运行机制
的完善。当前：坚决打击生产经营领域，包括企业安全生产
管理和政府监管内容在内的非法违法行为。法律制度“立、
改、废”始终伴随着经济的发展和社会的进步。
二、企业安全生产标准化建设的全面实施
安全生产标准化定义：是指通过建立安全生产责任制，制
定安全管理制度和操作规程，排查治理隐患和监控重大危险
源，建立预防机制，规范生产行为，使各生产环节符合有关
安全生产法律法规和标准规范的要求，人、机、物、环处于
良好的生产状态，并持续改进，不断加强企业安全生产规范
化建设。
三、信息化对监管监察工作的重要技术支撑
10月26日顺义现场隐患排查治理会议体系建立的范例。
四、事故调查工作中的思考及问题
对各位县局长角色的思考
“郡县治则天下安”！各位县局长责任重大！
以下个人观点和建议供参考：
1.安全生产成败论英雄，一切都用事故说话。
大家要牢牢抓住防范事故这个核心问题。
2.一定要有准确的职责定位，用好安监局综合
监管的职能，合规有效的权力运作，发挥各
部门作用。
3.掌握县域经济发展的现状，把握未来发展趋
势，适时分析研判管辖区域内的安全生产走
势，针对性集中力量抓工作。
四、事故调查工作中的思考及问题
对各位县局长角色的思考
4.不断丰富自己的专业及相关生产工艺流程、
安全管理、技术标准、法律法规等基础知识，
不一定能当县域范围内的专家，但至少要成
为你那个地方的“复合性”干部。
5.学会运用现有的典型事故案例，采用有效得
当的方法“教育”好地方党委政府领导，依
靠领导抓好机构、队伍、体系、制度建设。
6.创造性开展工作，如：用事故教训推动工作
转向用隐患问题推动安全管理工作…用标准
化建设抓基层打基础。
四、事故调查工作中的思考及问题
安全监管角色的思考
读史使人明智
以铜为镜，可以正衣冠
以人为镜，可以知得失
以史为镜，可以知兴衰
读事故中的“故事”，
借鉴他人事故教训，研
究并解决本地区存在的
问题，可有效防范事故！
四、事故调查工作中的思考及问题
突发事故考验领导力
事故报告、应急救援、调查处理
检验领导干部工作能力和水平
但最重要的，是防患于未然！
谢谢大家！
谢谢大家！