Transcript Cólera - OdontoAyuda

CÓLERA
JOHN SNOW
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Destacado anestesiólogo, epidemiólogo
Al punto de ser considerado el padre de la epidemiologia moderna
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John snow nacio en la ciudad de york. Inglaterra finales del
1813
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Proveniente de clase media–baja.
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A la edad de 14 años tuvo la intención firme de ser médico
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En 1836 se trasladó a Londres y se matriculó en el
Hunterian School of Medicine (f. 1769).
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Durante sus años como estudiante de medicina comenzó a
mostrar un agudo sentido de observación especialmente.
•
Snow diseñó una serie de experimentos que demostraron la
toxicidad producida por la inhalación de vapor de arsénico,
metaloide utilizado para la conservación de cadáveres.
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En 1844, obtuvo su grado de Doctor en Medicina por la
Universidad de Londres, estableciendo su consulta de
cirujano y médico general en la céntrica zona londinense de
Soho.
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la administración de anestesia era bastante insegura
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Snow escribió una guía práctica para su uso, transformándose al
poco tiempo en uno de los más prestigiosos anestesiólogos del
Reino Unido.
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Entre sus pacientes más importantes figuró la Reina Victoria, a
quien suministró analgesia con cloroformo durante el parto del
príncipe Leopoldo (1853) y de la princesa Beatriz (1856).
L AS EPIDEMIAS DE CÓLERA
Y EL SURGIMIENTO
DE SU HIPÓTESIS
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Durante el otoño de 1848, se produjo una segunda epidemia
de cólera en Inglaterra, causando gran mortalidad.
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Para aquel entonces, no se conocía con certeza la etiología
ni el modo de transmisión de esta enfermedad, enfrentándose
dos corrientes teóricas.
Por un lado estaban los “contagionistas”, quienes sostenían que
el cólera se adquiría por el contacto con el enfermo o con sus
vestidos y pertenencias.
P ROPONÍAN
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Medidas sanitarias drásticas como cuarentenas de buques,
encierro de los enfermos en lazaretos y la quema de sus ropas
y enceres.
T EORÍA “ MIASMÁTICA ”.
Esta teoría postulaba que ciertas condiciones atmosféricas, en especial
los vientos, transmitían de un lugar a otro los “miasmas”: vapores
tóxicos emitidos por materia en descomposición, los cuales
“transportaban” de un lugar a otro el cólera.
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Snow no adhería a ninguna de estas teorías, en especial la
teoría miasmática.
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Argumentaba su desacuerdo señalando que si la teoría
miasmática fuese correcta, los pacientes deberían presentar
síntomas respiratorios producto de la inhalación de los
“miasmas” y no el característico síndrome diarreico agudo
presente en el cólera.
SNOW EMPIEZA A
INVESTIGAR
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Preocupado por la gran mortandad a consecuencia de esta
devastadora enfermedad, decidió estudiar su comportamiento
epidemiológico.
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Basándose en el registro de las defunciones por cólera
ocurridas entre 1848-49, Snow observó que los distritos de
la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de
casos en términos absolutos y daban cuenta de la más alta
tasa de mortalidad, muy superior a la del resto de la ciudad
(8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes,
respectivamente).
Observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua
para beber río abajo del Támesis lugar donde las aguas estaban
altamente contaminadas, a diferencia de los habitantes de las demás
zonas de Londres,
S NOW POSTULÓ EN 1849
UNA INNOVADORA
HIPÓTESIS
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Sostenía que el cólera se transmitía mediante la ingestión de
una “materia mórbida” invisible al ojo humano, la cual debía
actuar a nivel de los intestinos, produciendo un síndrome
diarreico agudo con deshidratación severa.
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Esta “materia mórbida” había de reproducirse y eliminarse a través
de las deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en aguas del
Támesis.
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La gente, al beber el agua contaminada extraída del río, ingería la
“materia mórbida”, cerrando así un círculo de contagio.
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su teoría no tuvo aceptación entre sus colegas, por el
contrario, fue duramente criticado en diversas oportunidades.
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La comunidad médica mantenía firme sus creencias,
especialmente la relacionada con la teoría miasmática
Thomas Sydenham (16241689) y Giovanni Maria Lancisi
(1654-1720),
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En los años 1853 y 1854, Londres enfrentó una tercera epidemia de
cólera.
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Para aquel entonces, los habitantes de ciertos distritos del sur de la
ciudad extraían el agua directamente de pequeños afluentes del río
Támesis o bien la obtenían a partir de numerosas bombas de agua de
uso público.
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Por su parte, los desechos humanos eran vertidos en improvisadas
alcantarillas o directamente al río, en una época de escasa noción de
higiene ambiental.
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Durante la epidemia de cólera de 1848–49, ambas compañías
extraían el agua de sectores contaminados del Támesis,
presentando similar número de muertes los distritos
abastecidos por una y otra compañía.
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Snow se dio cuenta de que estaba frente a un experimento
natural a través del cual podría demostrar su hipótesis.
A principios de septiembre de 1854, un
pequeño sector de Londres llamado Golden
Square fue escenario de un brote epidémico
de cólera de inusual intensidad, costando la
vida a cerca de 500 personas en tan sólo 10
días.
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Snow planteó que el severo brote de cólera en Golden Square
se debía a la ingestión de aguas contaminadas provenientes
de esta bomba y se propuso, firmemente, demostrarlo.
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Para ello, tomó muestras de agua de la bomba de Broad Street
y de otras cuatro bombas aledañas, comparando su aspecto
macroscópico y microscópico.
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Encontró que el agua de la bomba de Broad Street tenía un
aspecto más claro que las demás, sin embargo, vecinos del
sector le informaron que el día anterior, sus aguas habían
presentado un mal olor.
Intrigado, registró los nombres y direcciones de 83 personas
fallecidas en el área a causa del cólera, basándose en sus
certificados de defunción y visitó algunas de sus casas,
preguntando a sus moradores por la proveniencia del agua que
habían bebido.
confirmó que la mayoría de los moradores se abastecían de agua
extraída de la bomba de Broad Street.
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Entusiasmado por los hallazgos de su investigación, presentó
los resultados ante la autoridad sanitaria local, quien decidió
inhabilitar la bomba de Broad Street mediante la remoción de
su palanca.
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Tras la inhabilitación de la polémica bomba, se observó una
reducción en la incidencia y mortalidad por cólera, sin
embargo, esto no fue suficiente para controlar el brote
epidémico.
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Su teoría debió esperar la cuarta epidemia de cólera de
Londres, ocurrida en 1866, para ser finalmente aceptada.
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Al poco tiempo, experimentos realizados por Louis Pasteur
demostraron que son microorganismos presentes en el
ambiente (y no “miasmas”) los causantes de las enfermedades
transmisibles.
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Casi tres décadas después de la muerte de Snow,
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Robert Koch aisló y
cultivó el Vibrio cholerae,
la “materia mórbida” a
la cual recurrentemente se
refería Snow, dándole
total crédito a su
hipótesis.
CÓLERA
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Enfermedad bacteriana intestinal aguda
que se caracteriza por comienzo
repentino, generalmente afebril, diarrea
acuosa y profusa sin dolor, vómitos
ocasionales , deshidratación rápida,
acidosis, calambres y colapso
circulatorio.
Tasa de letalidad excede 50% .
Con tto adecuado la letalidad se
reduce a menos de 1%.
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Una pandemia que se introdujo en el
Perú, en 1991, y que se extendió por
todos los países latinoamericanos
respectivamente , por lo cual
la introducción de esta enfermedad es
un peligro potencial.
AGENTE
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Vibrio cholerae serogrupo 01.
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Bacilo Gram (-) , anaerobio
facultativo.
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Incluye los biotipos cholerae
clásico y El Tor,
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Cada uno de los cuales abarca
microorganismos de los serotipos
Inaba y Ogawa.
AGENTE
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En 1993 se identificó el serogrupo0139.
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Estos microorganismos elaboran la misma
enterotoxina, de tal forma que el cuadro
clínico es similar al causado por el
serotipo 01.
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En cada epidemia tiende a predominar un
tipo particular.
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No forma esporas
Mide de 2 a 5 micras de largo
Puede sobrevivir a temperaturas que
oscila entre 22 º C y 40 º C
Crecen bien en medios alcalinos.
Suero 01; pero no producen
enterotoxina, este serogrupo no es
patogénico.
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El Vibrio cholerae 01 se divide en dos
biotipos:
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El Clásico y El Tor, dentro de cada
biotipo existen tres serotipos: Inaba,
Ogawa e Hikojima.
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Existe un segundo grupo de Vibrión
colérico 01 atípico cuyas cepas aglutinan
con el suero 01; pero no producen
enterotoxina, este serogrupo no es
patogénico.
M ODO
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DE TRANSMISIÓN
No se transmite por contacto directo
de persona a persona.
R ESERVORIO
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El hombre infectado.
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Algunas observaciones en Estados
Unidos y Australia sugieren la
presencia de reservorios en el
ambiente.
P ERIODO DE INCUBACIÓN
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De horas a cinco dias ; en promedio de
dos a tres días
P ERIODO
DE
TRANSMISIBILIDAD
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Se desconoce, pero se supone que los
casos son transmisores varios días
después de la recuperación, aun
después de haber recibido
antibióticos.
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Sin embargo, el estado de portador a
veces persiste por meses.
C ARACTERIZACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA
pandemias del
siglo XIX
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Hasta la mitad del siglo XX la enfermedad
estuvo confinada en Asia
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1967 se extendio a europa oriental, africa,
peninsula iberiica, japon, italia y america
C ÓLERA
EN
A MÉRICA
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1991 el cólera azoto el continente
propagándose rápidamente en los países
latinoamericanos.
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Colombia: la diseminación se hizo
atreves de las zonas costeras ( pacifico,
atlántico ríos magdalena y cauca)
predominando el biotipo el TOR.
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Desde la aparición de los primeros casos
de cólera en Colombia en 1991 el
comportamiento de este evento en
Bogotá ha tenido fluctuaciones
importantes
1992 se registran mayor numero de
casos (n=35)
Silenciándose la enfermedad durante
1991-1996
C UADRO
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CLINICO
Es de amplio espectro clínico dependiendo
del biotipo que produzca la infección,
variará la proporción de formas clínicas.
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Cuando el agente es el Vibrio Cholerae
biotipo Clásico puede aparecer por cada
caso clínico entre 8 y 10 formas
subclínicas
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cuando se trata de biotipo El Tor esta
proporción puede ser del 1 al 30 o sea
por cada caso clínico hasta 30 formas
subclínicas.
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Existen 4 formas clínicas:
· Asintomáticas
· Leves
· Menos graves
· Graves
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En la forma asintomática, el paciente
actúa como portador, está infectado,
pero no presenta manifestaciones
clínicas.
L AS
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FORMAS LEVES
Aparece síndrome diarreico que remeda
cualquier diarrea de otra causa, pueden
aparecer vómitos, cefalea y fiebre no
muy elevada, la evolución es favorable y
el proceso cura en un periodo de 2 a 4
días.
FORMA MENOS GRAVE
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La pueden establecerse súbitamente, con
trastornos del estado general y
numerosas deposiciones líquidas
blanquecinas que pueden llegar a ser 20
o más por día; dichas diarreas pueden
acompañarse de vómitos que luego
toman un aspecto semejante al de las
heces, de cefalea intensa, sed y pulso
débil.
FORMA GRAVE
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Diarrea de más de 1 L, con su
característico aspecto de agua de arroz y
olor a pescado, en algunas horas
produce una gran deshidratación y
shock.
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Las orinas son escasas, los vómitos son
abundantes y no tardan en aparecer
calambres musculares.
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El abdomen se hace blando y excavado
y casi nunca es doloroso a la palpación..
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Los ojos hundidos, nariz afilada,
pómulos salientes, piel seca, pulso
pequeño y tensión arterial muy baja,
respiración rápida, pide agua
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Todo esto indica la grave deshidratación
con pérdida marcada de electrolitos que
padece el enfermo. Llama la atención
que la conciencia está conservada a
pesar del cuadro grave
D EFINICIONES
DE CASO
C ASO PROBABLE
EN MOMENTOS
EPIDEMICOS: persona de 5
o mas años de edad que
presenta diarrea liquida
aguda y profusa con o sin
deshidratación o cualquier
muerte por diarrea.
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El momento epidémico lo
determina el ministerio de
salud .
C ASO
PROBABLE
EN MOMENTOS NO EPIDEMICOS:
persona de 5 o mas años de edad que
presenta diarrea con tendencia rápida de
deshidratación
C ASO
CONFIRMADO
Caso probable en el cual
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Se aislo el vibrio cholerae de los
serogrupos 01 y 0-139 en el
laboratiorio.
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Se evidencio nexo epidemiológico

En caso confirmado al que se le aisla
vibrio cholerae en la vigilancia activa y
rutinaria de diarreas.
C ASO CLÍNICAMENTE
CONFIRMADO
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Caso probable son
confirmado por el laboratorio o por
nexo epidemiológico, si el caso o
alimentos implicado proviene de una
zona donde se comprobó circulación de
la bacteria.
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Un caso probable de cólera se descarta
después de cumplir todas las
condiciones de toma, transporte y
procesamiento de la muestra y el cultivo
resulta negativo
C ONTACTO CON CÓLERA
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Toda persona que ha convivido con un
caso de cólera en los últimos 5 días
antes de la aparición de los síntomas
INTERVENCIONES
INDIVIDUAL:
COMO CASO PROBABLE:
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Notificación a la vigilancia epidemiológica.
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Manejo del caso: debe iniciarse de forma inmediata
sin esperar resultados de laboratorio
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Evaluación del estado de hidratación del pte

Antibioticoterapia

Si el enfermo presenta intolerancia a la via oral

No utilizar antiacidos durante epidemis de colera

Restringir el uso de antiespasmodicos y antiemeticos
solo en caso de patologias. El dolor y el vomito ceden
con hidratacion adecuada
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Criterios de hospitalización:

Grado de deshidratacion

Intolerancia via oral

Existencia de patologias asociadas

Procedencia de zona rural o marginada
urbana

Embarazo
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Manejo de aislamiento entérico hospitalario:
personal de salud debe hacer uso estricto de
las normas de bioseguridad.

el tto de las heces y el vomito debe hacerse
agregando solución de hipoclorito al 10%
durante 5 minutos. La ropa en con
hipoclorito a l2% durante 30 min.
Estudio por laboratorio: debe realizarse un
ex a todo caso probabble
también a todo pte fallecido por
enfermedad diarreica aguda

Tipo de muestra: Materia fecal

Condiciones de recolección y transporte:

Impregnar ecobillon tratado con carbon
activado con materia fecal o tomar
muestra directamente del recto; medio
de trasnporte cary blair enviar al
laboratorio a una temperatura 25ºc
C OLECTIVA
Q UIMIOPROFILAXIS

Realizarse a todos
los contactos
intrafamiliares que
han convivido en los
últimos cinco días
con el enfermo, lo
han atendido o han
estado en contacto
directo con sus
deposiciones y
vómitos.

El vibricida debe
administrarse en
las primeras 24
horas después de
detectado el caso;
transcurrido más
tiempo no se
garantiza
efectividad.
E L ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN
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Vibramicina, 300 mg v/o dosis única.

Menores de 12 años, Trimetropín-sulfa
8-10 mg/kg/día en dos tomas x 3 dias.

Embarazadas Ampicilina 250 mg cada 6
horas vía oral, durante 3 dias
I NVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
EN LAS PRIMERAS 48 HORAS

Determinar la fuente de infección se
encuentra en las heces y los vomitos de
los portadores de la enfermedad

Investigar tipo de alimentos consumidos,
fuentes de abastecimiento de agua para
el consumo, higiene personal,
manipulación de alimentos, disposición
de excretas y basuras.

Búsqueda de sintomáticos,
convalecientes o susceptibles

Evaluación clínica y estudio de
laboratorio a sintomáticos y
convalecientes e inicio de terapia de
rehidratación oral y antibióticoterapia a
los sintomáticos.

Cuando hay evidencia de circulación del
Vibrio cholerae, y se ha identificado la
localidad como área infectada, no es
necesario tomar muestra en todos los
casos.

Educación a la familia sobre las
precauciones en el manejo del enfermo,
desinfección de ropa, utensilios y
excretas, con hipoclorito de sodio.

Enseñanza sobre mantenimiento de
tanques de abastecimiento de agua y
desinfección del agua para consumo
humano, a través de la ebullición o el
hipoclorito.

Barrido sanitario con visita casa a casa,
buscando activamente casos con el fin
de cortar la cadena de transmisión,
hacer un diagnóstico sanitario y definir
acciones de intervención.

Intensificación de la vigilancia y control
en la producción, almacenamiento y
expendio de alimentos, especialmente
los productos de la pesca, con análisis
bacteriológico para la detección del
Vibrio.

Instalación en centros comunitarios de
sales de rehidratación oral.
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Establecimiento de estaciones de
monitoreo ambiental para V. cholerae en
aguas residuales

Medición rutinaria de cloro residual en
agua proveniente del acueducto.

Vigilancia y control de enfermos y
alimentos en terminales aéreos y
terrestres.

Vigilancia sanitaria de alimentos crudos
o con riesgo de contaminación por
deficiente manipulación.

De igual manera, vigilancia y control de
ventas callejeras o ventas ambulantes de
alimentos.
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Educación comunitaria sobre la forma de
potabilizar el agua intradomiciliaria y
medidas para la preparación,
conservación y almacenamiento seguro
de alimentos.

Control y protección del medio ambiente
y de las fuentes de agua (ríos y
quebradas) para evitar su
contaminación, ya que estas abastecen
los acueductos locales y municipales.
M ANEJO
DE CADAVERES
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su manipulación se autorizará a
personas debidamente entrenadas y
protegidas.

Extremar las normas universales de
bioseguridad.
V IGILANCIA
MICROBIOLÓGICA
las enfermedades diarreicas, realizando estudio para cólera
mediante cultivo a una proporción de pacientes que consulten a los
servicios de salud por enfermedad diarreica, así: en momentos
epidémicos uno de cada diez pacientes que consulten por EDA y
en momentos no epidémicos uno de cada veinte, con el fin de
detectar de manera oportuna un incremento de casos eidentificar
los casos probables para el correspondiente estudio y seguimiento.

Los cadáveres deben lavarse con
solución de hipoclorito de sodio 200
ppm yenvolver en sábanas impregnadas
con esta solución; los orificios naturales
debenser taponados con algodón
impregnado en hipoclorito de sodio a
5.000 ppm.

La inhumación deberá reducirse en el
menor tiempo, preferiblemente en las
primeras 24 horas.

Al finalizar la inhumación, todos los
elementos que tuvieron relación con el
cadáver se desinfectaran con hipoclorito
de sodio a 5.000 ppm durante 20
minutos.