LA PERSPECTIVA FILOSÓFICA DEL ‘TESTAMENTO VITAL’ Congreso Multidisciplinar sobre el ‘Testamento Vital’: Decisiones al final de la vida

Las Palmas de Gran Canaria 18-20 octubre de 2012 Prof. Graciano González R. Arnaiz Catedrático de Ética. UCM

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1.- Bioética médica y ‘Testamento Vital’ Para la Bioética, el TV es un ‘caso’ de consentimiento informado ‘diferido’… En él intervienen varios aspectos: - derecho a la información… - superación del paternalismo… - derecho a decidir… - referencia al ‘principio de autonomía’ – como principio de legitimación de un comportamiento moral

2.- Bioética médica y autonomía: una alternativa de comprensión 2.1.- La autonomía en Bioética tiene una intrahistoria: . principio del respeto a la persona: obligación de respetar su valores individuales siempre que no dañe a otras personas (valores y no hacer daño)… respeto al paciente . el concepto del ‘respeto’ de la autonomía: “la autonomía de una persona es respetada cuando se le reconoce el derecho a mantener puntos de vista, a hacer elecciones y a realizar acciones, basadas en valores y creencias que le son propias” [1] .

– [1] G. González R. Arnaiz,

Bioética: saber y preocupación

en: R. Junquera (dir.),

Bioética y Bioderecho.

Comares, Granada 2008. 20 y ss.

2.2.- El concepto autonomía= ideal de la autorrealización: principio de autonomía: “individuo que actúa libremente de acuerdo con un plan autoescogido” Claves de lectura: libertad de la voluntad… y ‘agencia’. i.e., capacidad del individuo para la acción intencional). Así un ser autónomo no es el que sigue, sin más, sus inclinaciones y/o deseos, sino más bien aquel que tiene capacidad para proponerse algo y llevarlo a cabo.

Es decir, autonomía es también autodeterminación (I. Kant).

2.3.- del concepto de autonomía a la acción autónoma: la acción autónoma es aquella que quien la lleva a cabo, la ejecuta 1/intencionadamente 2/ con comprensión y 3/ ausencia de coacciones externas o

internas que determinen su acción

- intencionalidad… - umbral de comprensión - y ausencia total (sic) de influencias….

3.- conceptos relacionados 3.1.- autonomía/heteronomía

- nivel conceptual: son conceptos antitéticos - nivel ontogenético: son conceptos relativos el uno con el otro

3.2.- autonomía/libre albedrío 3.3.- autonomía/autenticidad (Taylor Dworkin) 3.4.- autonomía/libertad 3.5.- autonomía ética (I. Kant)- la mayoría de edad

4.- La problematización filosófica: 4.1.- las insuficiencias ‘teórico/prácticas’ de la autonomía: a.- su carácter de ‘ideal moral’: b.-su psicológica: entiende acuerdo relación por por consigo con ejemplo autonomía psicológica y ausencia de la A.

perspectiva mismo” Cortina “madurez presiones externas (sociales) o internas (el dolor mismo) suficientes como para decidir de [1]

[1]

Cf. A. Cortina, Un concepto’transformado’ de persona para la bioética en:

Ética Aplicada y democracia radical. Tecnos, Madrid 1993, 237. La expresión ‘consigo mismo’ universalizado.

debe interpretarse referida a sus proyectos de autorrealización que son ‘privados’ pero que lo que se representa es el derecho del paciente a ser escuchado en lo que le afecta. Y esto es lo que debe ser

4.2.-una alternativa: entender la autonomía en perspectiva dinámica – por qué?

.

metafísica y empírica (D. Gracia)

.

nadie nace siendo autónomo… . a veces, la autonomía es más cuestión de grado que de condición… . y muchas veces, habrá que recurrir a analizar el grado para determinar la competencia o incompetencia del sujeto en su toma de decisiones.

. La ‘colonización jurídica’ de la autonomía

4.3.- ¿Qué significa convertir la autonomía en valor moral?Características del valor moral - carácter de ex - posición - dimensión de apertura - dimensión práctica – sentido - capacidad para ser reivindicado

5.- La opción por la responsabilidad 5.1.- Paso previo: la acción relacional como objeto de la ética

• ¿Qué es? Es una acción en la que se dan cita: un espacio –personal/social – un tiempo – mío y de los otros –, una relación – constituyente y constituida -, y un ejercicio de razón – como

respuesta

a una demanda -.

• El TV como referencia de una acción relacional ‘ a cuatro’: paciente, representante, personal sanitario, institución…

5.2.- De una ética de la intención – Yo - a una ética de la responsabilidad: - perspectiva externa: la consideración de las consecuencias (Max Weber y H. Jonas) - perspectiva interna: la dinámica propia de la responsabilidad como ejercicio de razón práctica: . ‘dar cuenta de sí mismo’ (J. Butler)– - referencialidad -, . ‘tener que responder a… -relacionalidad -, (E. Levinas- P. Ricoeur) . ‘hacerse cargo de…’ – compromiso responsable -respons. universal - (Levinas)

5.3.- De la responsabilidad ‘en el principio’ de la ética, a la responsabilidad como criterio moral de la ‘nueva’ bioética: - principialismo, bioética y su ‘crisis’ - la bioética es “un nuevo enfoque de la ética en general, un modo de pensar la ética partiendo del fenómeno de la vida. (…) En la época de la globalización, la Ética tiene que pensarse tb con categorías globales, y ninguna tan abarcante como la de la vida” Cf. D. Gracia, ‘Bioética (ético)’ en: C.M. Romeo Casabona, Enciclopedia de Bioderecho y Bioética. T.I. Comares, Granada 2011, 211 ss.

6.- El marco moral de una ética normativa para el Testamento Vital: ¿cómo ‘aplicar’ la responsabilidad al T V?

CRITERIOS: - recurso al valor de la autonomía, - el respeto activo/ ‘hacerse cargo…’ - y el compromiso/ reconocimiento

La ‘superación’ del principio de autonomía Clave: convertir la autonomía en valor moral - carácter de ex - posición - dimensión de apertura - dimensión práctica – sentido - capacidad para ser reivindicado

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6.1.- Las condiciones para el significado moral del Testamento Vital

a.-

Por parte del paciente

que tiene que ‘responder de lo dicho/escrito’ desde el reconocimiento de su dignidad, de su humanización señalamos:

1.- el derecho a una información clara sobre los contenidos del documento y a una información adecuada sobre estados de salud previsibles, tratamientos y sus posibles consecuencias… y de las situaciones de incompetencia que pueden generar o de su llegada a un estado de inconsciencia irreversible [1] . De ahí que podamos hablar de una tendencia y exigencia de personalización del Testamento Vital. – Saber lo que va a hacer 2.- el deber del paciente de conocer y asumir los tratamientos ‘adecuados’ dentro de las posibilidades institucionales en las que se enmarca la declaración. Siempre revisables en virtud de la propia voluntad del paciente –Asumir lo que va a suscribir-

-

3.- el derecho del paciente a manifestar sus valores, sus deseos o sus preferencias, sobre su concepción de calidad de vida para conocimiento de los otros protagonistas del Testamento Vital y como marco adecuado para una posible toma de decisiones ‘delegada’, en un marco institucional. – Dar cuenta de su proyecto vital para general conocimiento -

[1] Autores como Sass y Kielstein hacen un llamamiento a esta claridad, pues términos como Testamento Vital o representante para cuidados de la salud son términos complejos. Pero también lo son qumioterapia, demencia, estadio final, muerte cerebral, estado de coma, respiración artificial, alimentación artificial, paro cardíaco, ictus cerebral, administración de fluidos, calidad de vida, medicina paliativa, acompañamiento en el morir, eutanasia o técnicas de sostenimiento vital…

• b.-

Por parte del representante

propuesto y desde la categoría del ‘hacerse cargo de… ‘, la condición moral del Testamento Vital asume el valor del

respeto activo

, por el que el representante:

4.- asume, desde la responsabilidad asumida, su propuesta suplente [1] ).

como representante de las voluntades anticipadas del paciente con respecto a tratamientos… dada una situación de incompetencia por parte de su proponente (en algunas propuestas de TV se propone un 5.- responde de que se cumplan las voluntades expresadas por el paciente incompetente en virtud de la fuerza moral del ‘hacerse cargo de él’ 6.- participa en la toma de decisiones en todo lo concerniente a dicho paciente; en todo lo que atañe a su salud y a su calidad de vida en la susodicha situación de incompetencia del paciente.

[1] Por ejemplo en la guía de la Consejería de Salud de Andalucía de 2012.

• c.-

Por parte del personal sanitario

relacionada con el valor del la significación moral del Testamento Vital aparece

compromiso

– institucional y personal – de atender las demandas propuestas por el paciente en la declaración firmada por él, una vez que ha entrado en una situación de incompetencia. A este respecto:

7.- Es deber del médico o personal sanitario de referencia, propiciar un diálogo simétrico sobre las implicaciones físicas y éticas de retirar o no aplicar tratamientos de soporte vital u otros tratamientos como respuesta al derecho del paciente a conocer.

8.- Es deber del médico respetar y no desafiar la voluntad del paciente – el valor aquí es el del respeto a la autonomía como compromiso de responsabilidad – sin ampararse en otros principios de la ética biomédica, por más que pueda considerarles más oportunos.

En un caso de conflicto de interpretaciones,al representante se le considera capacitado para asumir el ‘juicio final’ sobre este tipo de situaciones con vistas a una toma de decisiones, en virtud de la primacía de la responsabilidad por ‘encargo’.

9.- Es derecho del médico, en virtud del compromiso, no acceder a tratamientos… que supongan ir en contra de una buena práctica médica, estén legalmente sancionados o de su propia conciencia pertinente para casos de [1] , por más que vengan avalados por la interpretación del representante del paciente. La consulta al Comité de Ética Asistencial puede ser conflicto .

[1] Este tema de la ‘objeción de conciencia’ es una cuestión de permanente actualidad en el terreno de la asistencia sanitaria. Un planteamiento del mismo puede verse en: Varios,

La Libertad religiosa y la objeción de conciencia sanitaria.

Comares, Granada 2008.

10.- Por eso, desde la visibilidad que supone el Testamento Vital/Voluntad Vital Anticipada, la ética urge su traducción legal y avala la formalización legal de este documento escrito, por mor del valor de la seguridad jurídica, tratándose de una acción institucional.

no confundir con una versión más de medicina defensiva; - considerar esta ‘legalización/juridificación’ como ‘herramienta útil’ desde requerimiento de significado moral y de legitimación de una acción institucional

.

A modo de conclusión… ¿unir/relacionar autonomía/convicción y responsabilidad?

• Este sería el reto. Pero ya no hablamos tanto de autonomía, sino de convicciones. Por eso, la alternativa sería hablar de: - c

onvicción responsable…

interior primero, y formal despúes, de una ética de la responsabilidad para señalar el momento - y de una al significado y al sentido de una acción relacional en la que están implicados tres valores morales, a saber: recurso al

responsabilidad convencida

valor de la autonomía, el respecto activo y el compromiso

y varios referentes: sujetos, modelo deliberativo, praxis prudencial.

para dar salida

De esta manera, la Ética – reflexión moral - avala una formalización legal con el objetivo de garantizar – valor de la seguridad jurídica de un bien protegible – que la fuerza jurídica que ampara un documento como el Testamento Vital/Voluntad Vital Anticipada no pierda de vista los valores morales que la responsabilidad ha puesto de relieve.

Son estos valores los que otorgan legitimidad al derecho y, por tanto, hacen viable y urgente un desarrollo legal adecuado que les ampare .