Transcript Demencias - WordPress.com

Demencias
Dr. Miguel A. Barboza Elizondo
Servicio de Neurología
Hospital Rafael A. Calderón Guardia
Demencia
• Compromiso en la memoria a largo y corto plazo y al menos otro
dominio de disfunción cognitiva o cambios de personalidad,
compromiso social y ocupacional comprometido, así como
ausencia de factores orgánicos que causen el trastorno mental.
• Clave: trastornos de la memoria y pérdida de otras habilidades
intelectuales.
Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders. American
Psychiatric Association. 4th edition
Demencia
• Demencia cortical: de manera primaria afecta procesos
cognitivos, como memoria, intelecto y lenguaje (AD/CJD).
Afasias, agnosias, apraxias asociadas a amnesia severa
• Demencia subcortical: primariamente afectación talámica,
ganglios basales, y núcleos relacionados del tallo (PK, PSP,
Hunt). Depresión y bradicinesia predomina
Prevalencia de Demencia
• Enfermedad de
Alzheimer 50%
• Demencia Vascular 10%
• Pseudodemencias 8%
• Demencia por OH 7%
• Desórdenes metabólicos
6%
• Tumores 5%
• Hidrocefalia
normotensiva 5%
• Intoxicación 3%
• Trauma 2%
• HIV 2%
• Corea de Huntington 2%
¿Es suficiente..?
Redes funcionales
• Red perisilviana izquierda del lenguaje
• Red parietofrontal de orientación espacial
• Red occipitotemporal de reconocimiento de caras y
objetos
• Red límbica de la memoria
• Red prefrontal de atención y comportamiento
Matthews, B. Alzheimer
disease update.
Continuum lifelong
learning Neurol 2010;
16:15-30
Introducción
• Inicio años a décadas preclínico
• Predictores del estado preclínico al clínico
• Proyección al 2005 (USA) = 13,5 millones
• Riesgo de demencia por EA para un px ≥65 años se estima en
10.5%
– Instrumento de evaluación temprana que detecte con una
sensibilidad/especificidad del 90% y un tx que disminuya la
progresión un 50%, disminuye el riesgo a 5,7%
• Estado alteración cognitiva leve (ACL)
Manifestaciones clínicas
• Fases iniciales “olvidos benignos”
• Problemas cognitivos progresivos
• Agnosognosia
• Desorientación
• Problemas al enfrentar cambio del entorno habitual
• Lenguaje  alteración en la comprensión y denominación de
objetos, dificultad para encontrar la palabra adecuada
• Afasia  signo precoz
Manifestaciones clínicas
• Denominación de objetos por confrontación deficiente
• Apraxias
• Ceguera cortical
• Marcha errante
• Pérdida de habilidades cognitivas
• Alucinaciones
• Delirios
• Alteración del patrón de vigilia sueño
Redefiniendo el estado
temprano de EA
• Proceso fisiopatológico vs enfermedad clínica
• Enfermedad clínica
– Progresión de ACL hasta demencia por Alzheimer
• Estadío preclínico
– Biomarcadores ???? (Aβ amiloide)
– Tiempo de progresión ???
– Predeterminar la transición ???
Continuum de EA
• Asx con marcadores de Presx y en riesgo para demencia
• Biomarcadores (+) presx que no son ACL
– 1 o más alelos ApoE ε4
– Portadores de mutaciones AD
Secuencia fisiopatológica
• Evento temprano acumulación Aβ
– Especies oligoméricas formas más sinaptotóxicas
• AD: alteraciones en producción o aclaramiento de APP
• APOE el mayor riesgo genético
• “Reserva cerebral” capacidad de tolerar el daño (densidad
sináptica o densidad neuronal)
• “Reserva cognitiva” habilidad de ejecutar funciones cerebrales
y estrategias cognitivas con el daño establecido
Secuencia fisiopatológica
Modelo de biomarcadores
• Disminución del Aβ en LCR
– Acumulación neuronal
• Aumento de retención de amiloide en PET
– Dism. Recaptura de 18FDG con patrón de
hipometabolismo temporoparietal
• RMN: atrofia temporal medial, paralimbica y
temporoparietal
• Ninguno de los marcadores es estático
Modelo de biomarcadores
Matthews, B. Alzheimer disease
update.
Continuum
lifelong
learning Neurol 2010;16:15-30
Estudios cognitivos
• Neuropsicológicos y cognitivos
• Progresión de hasta una década de la etapa
presintomática hasta demencia por Alzheimer
• Dificultad de validación y estandarización
Imágenes en Alzheimer
• TAC: atrofia de lóbulos parietales e hipocampo
• RM:
– T1: atrofia de lóbulo parietal e hipocampo y corteza entorrinal +/adelgazamiento de cuerpo calloso posterior
– DTI: disminución de FA en el la porción de unión del hipocampo al
cíngulo posterior
– Perfusion: disminuida en regiones media y lateral Parietal, superior
temporal y lateral frontal
– Espectroscopia: disminución difusa NAA/Cr, y elevación focal de mioinositol parietal e hipocampal
Imagen en Alzheimer
• RM funcional: disminución en la activación en áreas
mediales temporales durante las pruebas de memoria.
• FDG PET: hipometabolismo en región parietal y
postero/superior temporal, cambios tempranos en corteza
del cíngulo posterior.
• Estudio de amiloide: retención del 11C-PiB en corteza F-P-
T-O y estriado
11C-PiB
Demencia Frontotemporal
• Degeneración focal en lóbulos frontales, ínsula y lóbulos temporales
anteriores
• Tipicamente inicia con trastornos del comportamiento, lenguaje o
ambos.
• Subtipos:
– Variable del comportamiento
– Afasia progresivas primaria (afasia progresiva no fluente, semántica o
logopénica)
• Tau positivo o proteína fijadoraTAR DNA 43
Yener G, Rosen H, Papatriantafyllou J. Frontotemporal
degeneration. Continuum lifelong learning Neurol. 2010, 16:191-211
FTD variante del comportamiento
FTD variante semántica
FTD afasia progresiva no fluente
FTD
• FDG PET: hipometabolismo frontal y
temporal anterior y perisilviana izquierda
Demencia Cuerpos de Lewy
• 2 de 3 elementos:
– Fluctuación de cognición o nivel de conciencia
– Alucinaciones visuales
– Parkinsonismo espontáneo
• Otros sugestivos
– Alteraciones del ambiente REM, sensibilidad a neurolépticos y baja recaptura
en los transportadores de Dopa en ganglios
– Afectación limbica, paralimbica and neocortical (α-synuclein presente)
Possin K, Kaufer D. Parkinsonian Dementias. Continuum lifelong
learning Neurol. 2010, 16:57-69
Cuerpos de Lewy
• FDG PET: disminución metabolismo occipito
temporal
• SPECT disminución en la recaptura
presinátpica de Dopa en ganglios basales
Atrofia multisistémica
• Alfa-sinucleinopatia
• 2 subtipos principales: MSA parkisonismo and MSA
cerebelar
• Esporadica, progresiva, adultos (>30a)
• Disfunción Autonomica (incontinencia urinaria, disfuncion
erectil, hipotensión ortostática)
• Poca respuesta a Sinemet
• Síndrome cerebeloso
MSA
• RM
– T2/Flair: hipointensidad posterolateral
putaminal(depósito de hierro), con un arco
hiperintenso(gliosis)
– Degeneracion de fibras pontinas transversas
(signo de la cruz)
Parálisis supranuclear progresiva
• Inicialmente similar a PK
• Ausencia de tremor de reposo, rigidez más axial
que distal
• Dificultades del lenguaje y deglución
• Alteraciones de la marcha y balance (caídas)
• Parálisis supranuclear vertical
PSP
• MRI:
– T1: diltación de 3 ventrículo y atrofia
mesencefálica significativa (signo del colibri)
• PET:
– Hipometabolismo difuso
PSP
Degeneración corticobasal
• Signos de rigidez parkinsoniana unilateral asimétrica,
mioclonia y apraxia, usualemente asociado con déficit
cortical mayor circunscrito.
• Gliosis asimétrica frontal/Parietal
• Memoria poco afectada
• 25% responden a Sinemet
Demencia vascular
• RM
– FLAIR/T2:
• Hiperintesidad en infartos subagudos, isointenso e
hipointenso en larga data o lagunas
• Enfermedad de pequeño vaso en sustancia blanca
(leucoaraiosis)
• Microhemorragias (T2 gradient echo mas sensible)
Consideraciones generales terapéuticas
en Alzheimer
• Inhibidores de colinesterasa:
– Modestamente efectivos en leve a moderada AD en términos
de progreso cognitivo, ABVD y comportamiento
– Similar eficacia de Donezepilo, Rivastigmina y Galantamina
(nivel 2 evidencia)
• Antagonista NMDA
– Memantina con leve beneficio en términos de progreso
cognitivo, ABVD y comportamiento (nivel 2 evidencia)
Generalidades
 Familia evidencia modesta efectividad para leve a moderado AD
(nivel 2 evidencia)
 Revisión sistemática de 13 estudios randomizados placebo-control
para 7268 pacientes con AD
 Demencia leve a moderada en 10 estudios, leve en 1 y severa en 2
 Mejoría cognitiva a 6m y 1 año de 2.7 puntos (70p)
 ABVD mejoría moderada en 5 estudios con 2188 px
 Poca evidencia para AD severo
Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005593
Am Fam Physician 2006 Sep 1;74(5):747
Generalidades
 Familia evidencia poco beneficio estadísticamente significativo para
síndrome del cuidador y tiempo gastado en ABVD (nivel 2 evidencia)
 Revisión sistemática de 17 estudios
J Am Geriatr Soc 2005 Jun;53(6):983
Evid Based Ment Health 2006 Feb;9(1):19
 Familia evidencia insuficiente evidencia para comportamiento y síntomas
psicosociales (nivel 2 evidencia)
 Revisión sistemática de 14 estudios comparativos entre Donezepilo, Rivastigmina y Galantamina
 2 de 9 Donezepilo
 1 de 3 Galantamina
 Ninguno con Rivastigmina
Int Psychogeriatr 2009 Oct;21(5):813
• Gracias