MOTIVO DE INGRESO Paciente de 85 años remitida a nuestra unidad desde UCE con el diagnóstico de SHOCK SÉPTICO de probable origen urinario,
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MOTIVO DE INGRESO
Paciente de 85 años remitida a nuestra unidad desde UCE
con el diagnóstico de SHOCK SÉPTICO de probable
origen urinario, para tratamiento endovenoso con
antimicrobianos.
Slide 2
ANTECEDENTES PERSONALES
-Demencia de tipo degenerativo (enfermedad de Alzheimer)
diagnosticada desde hace varios años por neurólogo de zona.
Dependencia absoluta para la ABVD y deterioro cognitivo
severo. Inmovilismo con encamamiento permanente desde
hace 1 año.
-Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con insulina que
administra la familia (Insulatard flexpen 14 U en desayuno).
-Portadora de marcapasos desde noviembre de 1998 por
bloqueo AV completo.
-En los últimos 3 meses ha acudido 7 veces a urgencias
médicas del hospital y ha ingresado en dos ocasiones.
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EPISODIO ACTUAL
Según la familia desde hace 4 o 5 meses ha ido
disminuyendo su capacidad de comunicarse, con
mayor dificultad para la deglución y atragantamientos
frecuentes, sobre todo con los líquidos, acompañado
de mayor somnolencia diurna (duerme la mayor parte
del día), agitación nocturna y febrícula las últimas 48
horas.
No tiene tos ni dificultad para respirar y depone cada
3 o 4 días con medidas rectales. Según la familia
reconoce las caras aunque habla muy poco, sin que
sea posible entenderla.
Slide 4
EXPLORACIÓN FISICA
Mal estado general, sequedad de piel y mucosas,
caquéctica, TA 80/40, lpm 70 rítmo de marcapasos,
Saturación basal de O2 94%, temperatura 37,8ºC.
Eupnéica, vigil, responde a estímulos físicos con
quejidos. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No
ingurgitación de yugulares. AP: murmullo vesicular
conservado con algún roncus aislado. AC: tonos
rítmicos son soplos. No focalidad neurológica
evidente. Abdomen blando y depresible, no doloroso,
sin ascitis, masas ni megalias. Úlcera sacra grado IIIIV. Ligeros edemas tibiomaleolares
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PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Hemograma: leucocitos 10.000 (8.000 neutrófilos), linfocitos
850; Hgb 9,5 g/dl.
Química hemática: urea 120 mg/dl, Cr. 2 mg/dl; Na 139
mmol/L, K 4,5 mmol/L, glucemia 380 mg/dl; colesterol 120,
albúmina 2,4; PCR 39 mg/L.
Urinocultivo:E Coli multirresistente.
Rx tórax:no se observan áreas de consolidación parenquimatosa.
Ecografía abdominal: hígado, vesícula, bazo y páncreas
normales.
TAC: atrofia cortico-subcortical e hipoatenuación periventricular en
relacion a encefalopatía isquémica crónica. No signos de sangrado,
edema ni desplazamiento de la línea media.
Slide 6
VALORACIÓN
Valoración funcional:
• Barthel 0 /100
• Barthel previo (0/100 desde hace 6 meses)
Valoración cognitiva:
• Lenguaje ininteligible.
Valoración soporte de cuidados
• Dos hijas que viven con la paciente y un hijo
casado muy implicado en los cuidados. No
conflictos familiares. Buen soporte. Altos
niveles de ansiedad. No se evaluó Zarit ni
HAD.
Slide 7
EVOLUCIÓN 1
Demencia de larga evolución, totalmente dependiente
para las ABVD, deterioro cognitivo muy grave,
trastorno de la deglución con malnutrición y úlceras
por presión, que acude por octava vez al hospital en
los últimos 3 meses, con empeoramiento progresivo.
FAST (Functional Assesment Statgin Tool): 7 d.
• > 7c deterioro funcional severo
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Slide 9
EVOLUCIÓN 2
Se desaconseja nutrición artificial, siguiendo
protocolo de nutrición en la demencia avanzada de
nuestro hospital y se proponen medidas de confort.
Slide 10
Demencia avanzada se considera cuando existe:
dependencia funcional total, incapacidad de reconocer a los cuidadores, lenguaje
ininteligible, incapacidad para la deambulación, no mantener la verticalidad en sedestación, etc.
Sospecha de disfagia a sólidos y/o
líquidos
Revisar y tratar: estado de la boca (úlceras,
candidiasis…), estreñimiento, evitar
fármacos favorecedores de disfagia
(sedantes, anticolinérgicos…) …
Test volumen/viscosidad
Recomendaciones nutricionales específicas
(Unidad de Nutrición): texturas, volúmenes…
Estrategias de alimentación: frecuencia,
sabores…
Si a pesar de modificaciones
dietéticas ingesta nula o
insuficiente
Consultar Registro de Voluntades
Anticipadas o voluntad escrita del
paciente (o incluso lo que el
paciente pudo manifestar a sus
familiares)
En caso de enfermedad aguda (infecciones,
fiebre…) retrasar la colocación de sonda
nasogástrica (NG) y usar sueroterapia. No se
deben colocar sondas NG en Urgencias.
Si no hay Voluntades Anticipadas. Informar al cuidador de ventajas e
inconvenientes de las diferentes opciones .
Manejo paliativo (No sonda NG)
Paliación domiciliaria
Paliación Hospitalaria
Sonda NG o gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG)
Reevaluar la retirada de
la sonda NG si aparecen
nuevas complicaciones
Slide 11
EVOLUCIÓN 3
La familia insiste en su preocupación por la
alimentación de la enferma porque, además, un
médico de urgencias les ha comentado la
conveniencia de poner una sonda para que no muera
de hambre.
Se decide reponer líquidos, administrar drogas
vasoactivas y antibioticoterapia endovenosa según
antibiograma.
Slide 12
EVOLUCIÓN 4
Con estas medidas mejora la paciente y su capacidad para
la deglución. Es remitida a UHD para continuar tratamiento
antibiótico endovenoso en domicilio, manteniendo nutrición
oral con espesantes.
En su domicilio se mantiene clínicamente estable y tras
completar 10 días de antibioticoterapia endovenosa se
remite de nuevo a su EAP conservando nutrición oral a base
de dieta triturada y líquidos con espesantes.
Slide 13
EVOLUCIÓN 5
Una semana después es remitida de nuevo a
urgencias del hospital por el servicio de urgencias
extrahospitalarias: alteración de la deglución.
Su MAP no ha llegado a visitarla.
El médico de urgencias comenta la necesidad de
sonda nasogástrica.
La familia exige la colocación de una sonda para
poder alimentar a su madre.
Slide 14
EVOLUCIÓN 6
Se programa una entrevista de los familiares con
el médico de UCE junto con el médico y la
enfermera de UHD.
Se consigue que la familia acepte tratamiento
conservador sin sondas aunque mantienen la
exigencia de tratamiento antibiótico endovenoso
por la aparición de febrícula durante su estancia
en el hospital.
Slide 15
EVOLUCIÓN 7
A las 72 horas es remitida de nuevo a la UHD sin haber
recuperado la vía oral.
Se pacta con la familia mantener el antibiótico endovenoso
durante dos días más y retirar si no se observa mejoría;
aceptan el inicio de infusión subcutánea continua con
buscapina + haloperidol para tratar la agitación y las
secreciones respiratorias que comienzan a aparecer.
Ya en el domicilio se retira la vía venosa a los dos días,
como se había acordado, sin que se haya observado ningún
cambio en su estado clínico. La paciente fallece 5 días
después días después, con buen control de síntomas y
ajuste emocional de la familia que percibe que se ha hecho
lo correcto.
Slide 16
La demencia es una enfermedad prevalente que
afecta a entre el 7 y el 14 % de los mayores de
65 años.
Curso impredecible
La malnutrición, las úlceras por presión,
infecciones urinarias y respiratorias frecuentes y
alteraciones de la deglución:
indicadores de estadios finales de la enfermedad.
Entre los cuidadores es frecuente el malestar
emocional, con prevalencia de la sintomatología
ansiosa. Esta sobrecarga emocional condiciona la
toma de decisiones en las fases finales de la vida
de muchos de estos pacientes.
Slide 17
La mayoría de los pacientes con
demencia fallece en servicios
asistenciales convencionales
(sondas, vías….)
La mayoría de estos pacientes
debería recibir atención paliativa
en la comunidad por los EAP.
UHD como equipo de soporte
Atención paliativa basada en
niveles de complejidad.
Slide 18
En los casos de demencia avanzada
la complejidad está relacionada con
variables no clínico-biológicas.
Mucha complejidad comunitaria.
Slide 19
Dependientes del paciente:
Edad joven
Adicciones (alcohol…)
Tratamiento psiquiátrico previo
Comorbilidad
Malestar emocional
Factores
Enfermedad:
Cáncer avanzadoComplejidad.
Neurológicas baja prevalencia
Demencia+transt. Conducta
SIDA
Equipos
Falta formación
Información/comunicación
Conflictos
Limitaciónes organización
Coordinación recursos
Evolución y tratamiento:
Rápida
Inestable
SUD
Crisis imprevistas
Tratamiento de soporte.
>3 urgencias mes
>3 reingresos 3 meses
Familia y cuidadores/entorno:
Ausencia
Incapacidad
Síntomas:
Conflictos
>5 síntomas>5/10
Decisiones éticas:
Malestar emocional
>3 síntomas refractarios
Nutrición/hidratación
Duelo complicado
lirium, disnea, dolor no control
Sedación.
Niños/adolescentes
Hemorragia.
Demanda eutanasia.
Vivienda, economicos,laborales
Oclusión intestinal.
Limitación ET
Otros
Gomez Batiste X. 2011
Slide 20
Paciente.
Equipo.
Entorno.
Familia.
Recursos.
Enfermedad.
Evolución.
Tratamiento.
Síntomas.
Decisiones
éticas
Complejidad.
Cambiante
Multifactorial
Exitus
Inicio
enfermedad
Necesidades
Síntomas
Evolución en crisis
Impacto emocional
Slide 21
Complejidad
Casos
complejos
Situaciones de
complejidad.
Nuevas
demandas y
necesidades
Paciente de 45 años
con oclusion intestinal
secundaria a carcinomatosis
peritoneal por carcinoma de ovario…
Deterioro rápido e imprevisto
Aparición de complicaciones
Crisis de conocimiento
Claudicacion familiar…….
Slide 22
CONCLUSIÓN (I)
La demencia avanzada es un
problema de salud prevalente en
nuestra sociedad.
Identificación e inclusión de estos
pacientes en programas bien
estructurados de cuidados paliativos.
Slide 23
CONCLUSIÓN (II)
Establecer niveles de complejidad.
Mejor ubicación del paciente o la más
recomendable, en cada momento
evolutivo de la enfermedad.
Dependiendo del grado de desarrollo de
los cuidados paliativos y los recursos
disponibles
Slide 24
Tarea prioritaria de las UHD será liderar un modelo de
atención paliativa centrado en las necesidades del paciente
y su familia mediante la integración en el proceso asistencial
de todos los recursos disponibles.
MOTIVO DE INGRESO
Paciente de 85 años remitida a nuestra unidad desde UCE
con el diagnóstico de SHOCK SÉPTICO de probable
origen urinario, para tratamiento endovenoso con
antimicrobianos.
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ANTECEDENTES PERSONALES
-Demencia de tipo degenerativo (enfermedad de Alzheimer)
diagnosticada desde hace varios años por neurólogo de zona.
Dependencia absoluta para la ABVD y deterioro cognitivo
severo. Inmovilismo con encamamiento permanente desde
hace 1 año.
-Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con insulina que
administra la familia (Insulatard flexpen 14 U en desayuno).
-Portadora de marcapasos desde noviembre de 1998 por
bloqueo AV completo.
-En los últimos 3 meses ha acudido 7 veces a urgencias
médicas del hospital y ha ingresado en dos ocasiones.
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EPISODIO ACTUAL
Según la familia desde hace 4 o 5 meses ha ido
disminuyendo su capacidad de comunicarse, con
mayor dificultad para la deglución y atragantamientos
frecuentes, sobre todo con los líquidos, acompañado
de mayor somnolencia diurna (duerme la mayor parte
del día), agitación nocturna y febrícula las últimas 48
horas.
No tiene tos ni dificultad para respirar y depone cada
3 o 4 días con medidas rectales. Según la familia
reconoce las caras aunque habla muy poco, sin que
sea posible entenderla.
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EXPLORACIÓN FISICA
Mal estado general, sequedad de piel y mucosas,
caquéctica, TA 80/40, lpm 70 rítmo de marcapasos,
Saturación basal de O2 94%, temperatura 37,8ºC.
Eupnéica, vigil, responde a estímulos físicos con
quejidos. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No
ingurgitación de yugulares. AP: murmullo vesicular
conservado con algún roncus aislado. AC: tonos
rítmicos son soplos. No focalidad neurológica
evidente. Abdomen blando y depresible, no doloroso,
sin ascitis, masas ni megalias. Úlcera sacra grado IIIIV. Ligeros edemas tibiomaleolares
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PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Hemograma: leucocitos 10.000 (8.000 neutrófilos), linfocitos
850; Hgb 9,5 g/dl.
Química hemática: urea 120 mg/dl, Cr. 2 mg/dl; Na 139
mmol/L, K 4,5 mmol/L, glucemia 380 mg/dl; colesterol 120,
albúmina 2,4; PCR 39 mg/L.
Urinocultivo:E Coli multirresistente.
Rx tórax:no se observan áreas de consolidación parenquimatosa.
Ecografía abdominal: hígado, vesícula, bazo y páncreas
normales.
TAC: atrofia cortico-subcortical e hipoatenuación periventricular en
relacion a encefalopatía isquémica crónica. No signos de sangrado,
edema ni desplazamiento de la línea media.
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VALORACIÓN
Valoración funcional:
• Barthel 0 /100
• Barthel previo (0/100 desde hace 6 meses)
Valoración cognitiva:
• Lenguaje ininteligible.
Valoración soporte de cuidados
• Dos hijas que viven con la paciente y un hijo
casado muy implicado en los cuidados. No
conflictos familiares. Buen soporte. Altos
niveles de ansiedad. No se evaluó Zarit ni
HAD.
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EVOLUCIÓN 1
Demencia de larga evolución, totalmente dependiente
para las ABVD, deterioro cognitivo muy grave,
trastorno de la deglución con malnutrición y úlceras
por presión, que acude por octava vez al hospital en
los últimos 3 meses, con empeoramiento progresivo.
FAST (Functional Assesment Statgin Tool): 7 d.
• > 7c deterioro funcional severo
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EVOLUCIÓN 2
Se desaconseja nutrición artificial, siguiendo
protocolo de nutrición en la demencia avanzada de
nuestro hospital y se proponen medidas de confort.
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Demencia avanzada se considera cuando existe:
dependencia funcional total, incapacidad de reconocer a los cuidadores, lenguaje
ininteligible, incapacidad para la deambulación, no mantener la verticalidad en sedestación, etc.
Sospecha de disfagia a sólidos y/o
líquidos
Revisar y tratar: estado de la boca (úlceras,
candidiasis…), estreñimiento, evitar
fármacos favorecedores de disfagia
(sedantes, anticolinérgicos…) …
Test volumen/viscosidad
Recomendaciones nutricionales específicas
(Unidad de Nutrición): texturas, volúmenes…
Estrategias de alimentación: frecuencia,
sabores…
Si a pesar de modificaciones
dietéticas ingesta nula o
insuficiente
Consultar Registro de Voluntades
Anticipadas o voluntad escrita del
paciente (o incluso lo que el
paciente pudo manifestar a sus
familiares)
En caso de enfermedad aguda (infecciones,
fiebre…) retrasar la colocación de sonda
nasogástrica (NG) y usar sueroterapia. No se
deben colocar sondas NG en Urgencias.
Si no hay Voluntades Anticipadas. Informar al cuidador de ventajas e
inconvenientes de las diferentes opciones .
Manejo paliativo (No sonda NG)
Paliación domiciliaria
Paliación Hospitalaria
Sonda NG o gastrostomía
endoscópica percutánea (PEG)
Reevaluar la retirada de
la sonda NG si aparecen
nuevas complicaciones
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EVOLUCIÓN 3
La familia insiste en su preocupación por la
alimentación de la enferma porque, además, un
médico de urgencias les ha comentado la
conveniencia de poner una sonda para que no muera
de hambre.
Se decide reponer líquidos, administrar drogas
vasoactivas y antibioticoterapia endovenosa según
antibiograma.
Slide 12
EVOLUCIÓN 4
Con estas medidas mejora la paciente y su capacidad para
la deglución. Es remitida a UHD para continuar tratamiento
antibiótico endovenoso en domicilio, manteniendo nutrición
oral con espesantes.
En su domicilio se mantiene clínicamente estable y tras
completar 10 días de antibioticoterapia endovenosa se
remite de nuevo a su EAP conservando nutrición oral a base
de dieta triturada y líquidos con espesantes.
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EVOLUCIÓN 5
Una semana después es remitida de nuevo a
urgencias del hospital por el servicio de urgencias
extrahospitalarias: alteración de la deglución.
Su MAP no ha llegado a visitarla.
El médico de urgencias comenta la necesidad de
sonda nasogástrica.
La familia exige la colocación de una sonda para
poder alimentar a su madre.
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EVOLUCIÓN 6
Se programa una entrevista de los familiares con
el médico de UCE junto con el médico y la
enfermera de UHD.
Se consigue que la familia acepte tratamiento
conservador sin sondas aunque mantienen la
exigencia de tratamiento antibiótico endovenoso
por la aparición de febrícula durante su estancia
en el hospital.
Slide 15
EVOLUCIÓN 7
A las 72 horas es remitida de nuevo a la UHD sin haber
recuperado la vía oral.
Se pacta con la familia mantener el antibiótico endovenoso
durante dos días más y retirar si no se observa mejoría;
aceptan el inicio de infusión subcutánea continua con
buscapina + haloperidol para tratar la agitación y las
secreciones respiratorias que comienzan a aparecer.
Ya en el domicilio se retira la vía venosa a los dos días,
como se había acordado, sin que se haya observado ningún
cambio en su estado clínico. La paciente fallece 5 días
después días después, con buen control de síntomas y
ajuste emocional de la familia que percibe que se ha hecho
lo correcto.
Slide 16
La demencia es una enfermedad prevalente que
afecta a entre el 7 y el 14 % de los mayores de
65 años.
Curso impredecible
La malnutrición, las úlceras por presión,
infecciones urinarias y respiratorias frecuentes y
alteraciones de la deglución:
indicadores de estadios finales de la enfermedad.
Entre los cuidadores es frecuente el malestar
emocional, con prevalencia de la sintomatología
ansiosa. Esta sobrecarga emocional condiciona la
toma de decisiones en las fases finales de la vida
de muchos de estos pacientes.
Slide 17
La mayoría de los pacientes con
demencia fallece en servicios
asistenciales convencionales
(sondas, vías….)
La mayoría de estos pacientes
debería recibir atención paliativa
en la comunidad por los EAP.
UHD como equipo de soporte
Atención paliativa basada en
niveles de complejidad.
Slide 18
En los casos de demencia avanzada
la complejidad está relacionada con
variables no clínico-biológicas.
Mucha complejidad comunitaria.
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Dependientes del paciente:
Edad joven
Adicciones (alcohol…)
Tratamiento psiquiátrico previo
Comorbilidad
Malestar emocional
Factores
Enfermedad:
Cáncer avanzadoComplejidad.
Neurológicas baja prevalencia
Demencia+transt. Conducta
SIDA
Equipos
Falta formación
Información/comunicación
Conflictos
Limitaciónes organización
Coordinación recursos
Evolución y tratamiento:
Rápida
Inestable
SUD
Crisis imprevistas
Tratamiento de soporte.
>3 urgencias mes
>3 reingresos 3 meses
Familia y cuidadores/entorno:
Ausencia
Incapacidad
Síntomas:
Conflictos
>5 síntomas>5/10
Decisiones éticas:
Malestar emocional
>3 síntomas refractarios
Nutrición/hidratación
Duelo complicado
lirium, disnea, dolor no control
Sedación.
Niños/adolescentes
Hemorragia.
Demanda eutanasia.
Vivienda, economicos,laborales
Oclusión intestinal.
Limitación ET
Otros
Gomez Batiste X. 2011
Slide 20
Paciente.
Equipo.
Entorno.
Familia.
Recursos.
Enfermedad.
Evolución.
Tratamiento.
Síntomas.
Decisiones
éticas
Complejidad.
Cambiante
Multifactorial
Exitus
Inicio
enfermedad
Necesidades
Síntomas
Evolución en crisis
Impacto emocional
Slide 21
Complejidad
Casos
complejos
Situaciones de
complejidad.
Nuevas
demandas y
necesidades
Paciente de 45 años
con oclusion intestinal
secundaria a carcinomatosis
peritoneal por carcinoma de ovario…
Deterioro rápido e imprevisto
Aparición de complicaciones
Crisis de conocimiento
Claudicacion familiar…….
Slide 22
CONCLUSIÓN (I)
La demencia avanzada es un
problema de salud prevalente en
nuestra sociedad.
Identificación e inclusión de estos
pacientes en programas bien
estructurados de cuidados paliativos.
Slide 23
CONCLUSIÓN (II)
Establecer niveles de complejidad.
Mejor ubicación del paciente o la más
recomendable, en cada momento
evolutivo de la enfermedad.
Dependiendo del grado de desarrollo de
los cuidados paliativos y los recursos
disponibles
Slide 24
Tarea prioritaria de las UHD será liderar un modelo de
atención paliativa centrado en las necesidades del paciente
y su familia mediante la integración en el proceso asistencial
de todos los recursos disponibles.