Transcript Tuberculosis Patolog..

La
tuberculosis es
antigua
conocida,
inmemoriales, esto
la enfermedad infectocontagiosa más
acompaña a
la humanidad desde tiempos
ha sido demostrado tanto en las momias
egipcias como Incaicas en la que se aislado a través de PCR bacilo
de
KOCH
humanidad
de una carie vertebral (mal de Pot), ha asolado a la
en
múltiples
ocasiones (conocida como la peste
blanca). Su erradicación aún no se
medicina.
vislumbra en el horizonte de la
Fue
Hipócrates en el año 400 a.c. que acuño el termino de
Tisis que significa consunción – consumo. Villemin (1834 – 1913)
fue el primero que demostró que esta enfermedad era infecciosa sin
embargo fue
Koch.
Robert Koch que el 24-03-1882 descubre el bacilo de
Otros hitos
los
rayos
importantes
fueron: El descubrimiento del
X por Roentgen (1845 – 1923),
la
vacuna por
Calmette y Guerin, Walskman descubre el principio activo de la
estreptomicina (1843) un año más tarde Feldman y colaboradores
tratan el primer paciente con éxito. En los tiempos modernos
que
recordar
a
Styblo
la epidemiología moderna.
quién
sentó
las
hay
bases de
1.
La epidemiología se encarga del estudio del comportamiento de
la enfermedad en una comunidad a través del tiempo, analiza
la magnitud del problema a través de la morbilidad, de la
mortalidad, analiza los factores que pueden estar incidiendo
en el comportamiento de la enfermedad tales como la pobreza,
las migraciones, las implicancias de las terapéuticas. etc.
2.
Magnitud del problema: Esto se expresa a través de tasas; de
morbilidad general, de mortalidad, incidencia, prevalencia, etc.
3.
Relación del patógeno con el huésped:
La tuberculosis se asocia fuertemente con la pobreza, y esta
sujeta a muchos factores entre los que no se pueden olvidar las
Migraciones, 23 países aportan el 80% de la tuberculosis del
mundo.
Un hecho que vino alterar la evolución de la tuberculosis en
el mundo fue la aparición del VIH – SIDA, patología que ha
agravado fuertemente el problema de la tuberculosis tanto
pulmonar
como extrapulmonar y que viene a complicar el
diagnostico y el tratamiento
Se estima que hoy día un tercio de población mundial esta
contagiada con tuberculosis (2.000.000), se diagnostican
alrededor de 10.000.000 personas por año y mueren alrededor de
2.000.000 de personas por año.
La cadena epidemiológica de la tuberculosis así como la del
resto de las enfermedades infecciosas necesita de:

Agente causal.

Reservorio.

Fuentes de infección.

Mecanismo de transmisión.

Huésped susceptible a enfermarse.
Agente causal: Taxonomicamente los microorganismos causales
de la tuberculosis se incluyen en el orden actinomycetaes, en la
Familia mycobacteriacae la que incluye: M. tuberculosis, Bovis,
Africanum, Microti , Canetti,Pinnipedi.capreae. Indudablemente el
importante para la
especie humana es el bacilo de Koch variedad humana.
Características de Bacilo de Koch:
1.
2.
3.
4.
5.
Parásito estricto; transmisión directa de persona a persona.
No tiene toxicidad primaria conocida; puede vivir en
bacteriostasis por largo tiempo.
Aerobio estricto, dependiente para su crecimiento de la Pp
O2 .
Lenta capacidad de multiplicación; 60 veces menor que la
del estafilococo.
Virulencia variable; determina capacidad patógena diferente y
está determinado por su muy elevado y complejo
componente antigénico.
Características de Bacilo de Koch:
6.
Pared celular compleja; ácido grasos complejos (ácido
micolico) que determina su capacidad tintorial.
7.
Proteínas; determinan su capacidad de hipersensibilidad
retardada (PPD).
8.
Muy sensible al calor, a la luz solar y luz ultravioleta.
9.
Resistente al frío, a la congelación, a la desecación.

Reservorio.

Fuentes de infección.

Mecanismo de transmisión.

Huésped susceptible a enfermarse.
Reservorio y Fuentes de infección: Si bien es cierto que un
tercio de la humanidad esta contagiada con tuberculosis sólo una
pequeña parte de ella hace
la
enfermedad, el reservorio lo
constituye todo contagiado que en algún momento puede activar o
reactivar su tuberculosis
y
el
contagiante es el tuberculoso
pulmonar que tiene baciloscopia positiva.
Mecanismo de transmisión: La
más
importante es la vía
respiratoria pero se han descrito la vía digestiva, la vía cutánea y
mucosa, por inoculación y vía transplacentaria.
En la vía aérea es importante el paciente que tose, que
hable o cante y que expela pequeñas gotas al ambiente (gotitas
de Wells).
Huésped susceptible a enfermarse: Si bien el contagio es muy
alto tanto por las características del bacilo como por el estado de
defensivo del ser humano sólo una pequeña población se enferma
siendo más frecuente el género masculino que en el femenino.
Existe algunas condiciones en el ser humano que lo hacen
más susceptible de contagiarse o de reactivar una tuberculosis.
Población Normal
1
Fumadores importantes
2–4
Diabetes
2-4
Neoplasias hematológicas 4-15
Bajo peso corporal
2-4
Hemodiálisis
Gastrectomía
5
Cáncer de cabeza y cuello 16
Hemofilia
9
Silicosis
8-34
Fármacos
inmunosupresores
2-12
Neoplasias sólidas
1-26
Lesiones fibróticas del
pulmón
2-14
Cortocircuito yeyunoilial
27-63
VIH
50-100
10-15
1.- ADULTOS MAYORES
2.- EXTREMA POBREZA (7000 personas viven en la calle)
3.- PUEBLOS ORIGINARIOS
4.- EXTRANJEROS
5.- COINFECCION CON VIH-SIDA
6.- PRISIONES ( 8º Región: 9000 reclusos en 17 prisiones)
7.- DESIGUALDAD TERRITORIAL
8.- DESIGUALDAD SOCIAL
La historia natural de la tuberculosis la podemos resumir :







Tuberculoso bacilifero.
Inhalación de bacilos.
Inflamación pulmonar inespecífica.
Fagocitosis por los macrófagos alveolares.
Transportan a ganglios hiliares.
Bacteremia.
Siembras orgánicas post primaria.
La tuberculosis la podemos diferenciar en:

Primo Infección Tuberculosa:
 Complejo primario
 Diseminación linfohematogena

Tuberculosis tipo adulto:
 Post primaria progresiva.
 Reinfección endógena.
 Reinfección exógena.
Es el conjunto de hechos que ocurren cuando un individuo entra en
contacto con el bacilo de Koch por primera vez; en este período el 95%
de
los
mínimos
pacientes
que
permanecen
asintomático
recuerdan un cuadro gripal y
o
con síntomas
un 5% desarrolla
enfermedad aparente. Este hecho habitualmente ocurre en la infancia
pero puede suceder en cualquier momento de la vida.
La tuberculosis tipo adulto puede ocurrir tanto sea por una reinfección
exógena como por reactivación endógena.
EVENTOS POSTERIORES A LA
PRIMOINFECCION.
1. Conversion tuberculínica: de 2 a 10 semanas
2. Complejo primario: de 1 a 6 meses
3. Diseminacion hematogena: de 2 a 12 meses
4. Pleuresia tuberculosa: de 2 a 9 meses
5. Adenitis tuberculosa: de pocos meses a muchos años
6. Tuberculosis osteoarticular: dentro de los primeros años
7. Tuberculosis renal: muchos años mas tarde.
8. Tuberculosis tipo adulto a cualquiera edad.
Para que esta infección sea eficaz existen factores que están
determinados por el agente causal, factores determinados por el
ambiente y
factores
determinados por el huésped, entre los
factores dependiente del huésped aparte de los ya enunciados es
fundamental la
edad. Así se sabe que la primoinfección en el
lactante
a la diseminación hematógena y es grave,
tiende
también un mal
momento es la pubertad, el adulto joven
tiene una probabilidad superior a 20% que progrese a enfermedad.
En cambio en la edad escolar pareciera ser el momento menos
peligroso para enfermarse
Como recordamos de las características del bacilo carece de
toxicidad primaria lo que permite multiplicarse sin ser conocido
como patógeno.
Una vez que es captado por los macrófagos alveolares es
trasportado a
presentación a
los
ganglios
regionales
produciéndose
su
los linfocitos de CD4 estos linfocitos CD4 liberan
citoquinas con capacidad para estimular a los macrófagos los que
así activados experimentan una verdadera explosión metabólica
transformándose en efectivos agentes antibacilo.
La tuberculosis es una enfermedad sistémica de mayor
predominio a nivel pulmonar siendo esta la importante desde el
punto de vista epidemiológico por que es la fuente contagiante.
Los síntomas generales de la tuberculosis son comunes
cualquiera sea su ubicación:

Astenia, adinamia, anorexia, baja de peso, suduración nocturna,
fiebre vespertina.

Los síntomas locales dependerán de los órganos afectados en
el caso del pulmón; tos, expectoración, desgarro hemoptoico.
Considerar siempre a la tuberculosis
diferencial de las siguientes situaciones :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
en el diagnóstico
Todo síndrome febril prolongado.
Todo paciente con baja de peso.
Todo paciente con tos y expectoración.
En desgarro hemoptoico y hemotisis.
En toda imagen radiológica que no tenga un diagnóstico claro.
Todo paciente con VHS elevada.

Bacteriológicos
• Baciloscopía
• Cultivos

Radiología

Pruebas cutáneas

Biopsia
BACILOSCOPÍA:
Sensibilidad del método 50 – 80%, detecta bacilos sobre 105
colonias por ml.
El método utilizado se denomina Ziehl – Neelsen y se basa en
la capacidad que tiene el bacilo de Koch de retener las fuccinas y
ser resistente a la decoloración con alcohol. Propiedad
determinada por los ácidos micolicos de su pared.
BK (+) : 1 bacilo por campo por 100 campo observados (+ de 4).
BK (++) : 1 a 10 bacilo por campo en 50 campos observados.
BK (+++): Más de 10 bacilos por campo en 20 campos observados.
CULTIVO:
Se emplea un medio sólido conocido como medio de Löwenstein –
Jensen
Su sensibilidad es de un 70-90%, capaz de pesquisar 103 bacilos
por
ml de muestra. Lectura a los 30 y 60 días.
Se hará cultivo a todas las muestras pulmonares y a todas las
muestras extrapulmonares, en todas baciloscopias positivas
durante el tratamiento y a toda baciloscopia en paciente con
retratamiento aunque la baciloscopia sea negativa.

Radiología de tórax normal: Descarta tuberculosis.

Escáner.

Tuberculosis: Sin imagen radiológica propia, en inmunocompetente
sospechar en lesiones de hílios hacia apical en inmunocomprometidos
cualquier lesión sospechar tuberculosis.
De todas formas las lesiones más frecuentemente encontradas en la
tuberculosis son:

Cavitaciones: Hacer diagnóstico diferencial con absceso pulmonar,
algunas neumonías
bacterianas y/o infecciones micoticas, enf. de
tejido conectivo.

Infiltrado Unilateral: Diferencial de las neumonías carcinoma
bronquial.

Infiltrado bilateral: Diferencial de la enf. tejido conectivo, neumonías,
sarcoidosis.

Linfo adenopatía mediastinica: Diferenciarla del carcinoma bronquial
y de la sarcoidosis.

Bacteriológicos.

Químicos.

Inmunológicos.

Genéticos.

Baciloscopía por inmunofluorecencia:
No aporta mayor sensibilidad, solo rapidez a su lectura.

Cultivos:
BACTEC
Radiométrico.
Inmunofluorecencia.

Método
radiométrico
o
por
inmunofluorecencia
empleando
medios enriquecidos con ácido palmítico marcado con
14,
se
mide la eliminación
del
CO2
carbono
como un índice de
crecimiento. Se lee entre 7 y 9 días con una sensibilidad del 95%.

El BACTEC 9.000 y otros miden consumo de oxígeno.

Medición
de
ácido micólicos:
organismos muy
complejos
Las
microbacterias
capaces
de
son
sintetizar
sustancias químicas altamente específicas entre estas los ácidos
micólicos y los ácidos esteáricos.
En la actualidad mediante la técnica High Perfomance Liquid
Cromatography (HPLC)
cantidades
de
ácidos
se
detectan
pequeñísimas
micólicos capaces de hacer el
diagnóstico de tuberculosis, especialmente meníngea.

Detección de anticuerpos específicos.

Determinación de antígenos microbianos.

Mediante Elisa u otros métodos se pueden detectar
inmunoglobulina G (IgG).
El
problema
es
el gran
numero de antígenos que dispone el bacilo. Se trabajan 3
grupos antigénicos.

Con esta técnica es posible detectar serológicamente la
tuberculosis con
especificidad
una
sensibilidad
del
90% y
del 100% en pacientes bacilíferos, siendo
menor su sensibilidad en los paciente paucibacilares.

Antígenos crudos: BCG, Glicolípidos, Polisacáridos, Extractos
proteicos etc.

Derivados de la Tuberculina (PPD).

Antígenos Purificados: Proteínas A y D; Ags 5 y 6 de Daniels;
Fracciones cronosómicas mycobacterianas.

El mycobacterio es un organismo complejo con multiplicidad
antigénica, numerosos estudios han demostrado su utilidad en el
diagnóstico de la tuberculosis especialmente meníngeas, no se ha
demostrado su utilidad en la tuberculosis pulmonar.
1.
Anticuerpo antiBCG: Mediante Elisa se identifica los Ags
solubles del mycobacterio
dando
una
alta sensibilidad y
especificidad para TBC (meníngea).
2.
Test de LATEX: Aglutinación
de
partículas
de LATEX
sensibilizado contra antígeno de membrana (aglutinación visible).
3.
Ac. Monoclonales: Son altamente específicos, es necesario
combinar varios de ellos para mejorar la sensibilidad del método.
Se ha logrado una sensibilidad del 95% empleando una tripleta
monoclonal.

Sonda Genética: Se
selecciona una monohebra de ADN
específico la que se marca e introduce en la muestra a examinar la
que previamente se ha sometido a proceso de hibridación. El ADN
marcado se une a la
selección; se
monohebra similar, por un proceso de
elimina todas
capacidad de lectura es de 104.
las monohebras sobrantes. Su
Sonda Genética

PCR:
Reacción de polimeraza en cadena. Básicamente se selecciona
la secuencia del ADN del germen, se multiplica y se amplifica
facilitando su
identificación.
Se
dice que sería capaz de
identificar menos de 10 bacilos por muestra.
Todas las muestras
BK (+)
BK (-)
Sensibilidad
77/80
95/96
48/53
Especificidad
96/99
86/90
90
BK
Sospecha
Clínica
PCR
Tratamiento
Otros estudios
(-)
Alta
(+)
Sí
No
(+)
Baja
(-)
No
Sí
(+)
Baja
(+)
Sí
No
(+)
Intermedia
(+)
Sí
No
(+)
Intermedia
(-)
?
SÍ
(-)
Alta
(-)
Sí
Sí
(-)
Intermedia
(+)
Sí
No
(-)
Intermedia
(-)
?
Sí