Palliatieve sedatie en euthanasie transmuraal

Annette van der Velden Paul Beuger

Workshop 1

De heer van der Aa, 49 jaar

• Ziekenverzorger verpleeghuis • 2009 Coloncarcinoom, waarvoor hemicolectomie • Nu: algehele klachten

P.A.: solitaire levermetastase

• Wie is verantwoordelijk om die uitslag en het onzekere beloop van de ziekte met patiënt te bespreken?

• En wat zegt U dan?

1ste verzoek om levensbeëindiging op termijn

• Hoe zou U dat bespreken?

• Wat moet er nu aan bod komen?

• Wat (misschien) later?

Scenario 1: dreigend vastlopende of mislukkende palliatieve sedatie

• Wat kan het palliatief team regelen?

• Hoe ziet dat overleg er idealiter uit?

• Wat zijn de verantwoordelijkheden van de huisarts en die van het palliatief team?

Scenario 2: Euthanasie

• Welke zijn de zorgvuldigheidscriteria?

• Hoe reageert de specialist als hij een verzoek krijgt vanuit de eerstelijn?

• Is er een ziekenhuisprotocol en wat staat daarin?

Workshop 2

Mevrouw AB, 78 jaar

• Voorgeschiedenis – 2008: niercelcarcinoom, nefrectomie – 2011: ulcerend melanoom vagina, partiele excisie • Opname verdenking ileus

Euthanasieverzoek

• Huisarts is op vakantie • Vraag: hoe moet de internist verder?

Euthanasie

• Wat zijn de verantwoordelijkheden van de waarnemend huisarts?

• Wat mag er van de internist verwacht worden, die patiënte sinds twee dagen kent?

• Kan een huisarts een euthanasie in het ziekenhuis doen en zijn daar protocollen voor?

Palliatieve sedatie

• Doet de internist dat zelf?

• Wat is de rol van het palliatief team?

• Kan de huisarts dat overnemen, hoe gaat dat overleg?

Euthanasie Palliatieve sedatie

• • • • • • • • • Opzettelijk levensbeëindigend handelen Verlichten van “lijden” Bijzonder medisch handelen Consultatie verplicht Barbituraten en spierrelaxantia Snelle overdosering Bekort het leven wel Geen natuurlijk overlijden Niet: – Geen zinloze handelingen – – Pijnstilling Handelingen achterwege laten op verzoek patiënt • • • • • • • • • Opzettelijk verlagen van bewustzijn Verlichten van “lijden” Normaal medisch handelen Consultatie wenselijk Sedativa Geleidelijke titratie Bekort het leven niet Wel natuurlijk overlijden Alleen in stervensfase

Euthanasie, spanningsveld

• Patiënt heeft recht op verzoek tot euthanasie • Dokter heeft geen juridische plicht tot uitvoeren hiervan • Basis: samen de overtuiging hebben dat het moreel aanvaardbaar is

Zorgvuldigheidseisen euthanasie

• Vrijwillig en weloverwogen • Uitzichtloos en ondraaglijk lijden • Uitleg over vooruitzichten • Geen andere “oplossingen” • Consultatie van onafhankelijke arts • Medisch zorgvuldige uitvoering van euthanasie

Indicaties en voorwaarden palliatieve sedatie

• Refractaire symptomen • Verwachte levensduur 1-2 weken • Wens van patiënt en naasten • Expertise binnen het behandelend team – – Indicatie Uitvoering • Consensus binnen het behandelteam

Refractaire symptomen

• Pijn • Dyspnoe • Delier • Existentieel lijden

Contra-indicaties palliatieve sedatie

• Absoluut – Euthanasiewens – Afwijzen sedatie door patiënt • Relatief – “goede” klinische conditie – Paradoxale reacties op benzodiazepines

Uitvoering palliatieve sedatie in MZH

• 1ste stap: midazolam sc of iv – Bolus 10 mg, zn na 2 uur herhalen 5 mg – – Onderhoud 1.5-2.5 mg/uur, evt ophogen met 50% Bij dosis >20 mg/uur: • 2de stap: levomepromazine sc of iv – Bolus 25 mg, evt na 2 uur 50 mg – Onderhoud 0.5-8 mg/uur in combinatie met midazolam

Transmurale afspraken MZH

• Niet formeel vastgelegd: – Hoe – Wat • Zowel bij euthanasie en palliatieve sedatie gewenst: – Huisarts of specialist ouderenzorg – naasten