DERRAME PLEURAL inicio - Blog de la Residencia de Clínica

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DERRAME PLEURAL

Residencia de Clínica Médica Julio 2010

Introducción

Espacio pleural – Espacio virtual ocupado por escasos ml de fluido.

– 0,15 ml/kg/hemitorax. (10ml) – Acción lubricante – Ultrafiltrado plasma. – Proceso continuo: Filtracion de capilar Espacio subpleural Cav pleural Reabsorción x linfáticos pleura parietal

Definición

Todo acumulo de líquido clínicamente detectable Siempre patológico Múltiples y diversas etiologías – Pulmonares – Extrapulmonares Toracocentesis: – Arribo el Dx 70-80%. – Exclusión patología grave.

Porcel JM, Light RW. Am Fam Physician. 2006;73:1211 –20. Porcel Perez JM.ABC del lıquido pleural. SeminFundEspReumatol.2010.

Noppen M. Composition of normal pleural fluid. Int Pleural Newsl. 2006;4:13

Light RW, Lee YCG, editors. Textbook of pleural diseases. London:Arnold;2003

Etiopatogenia

Pr Hidrostatica Cap Pulm (ICC) Pr Oncótica (hipoalb)

Liq Intersticial Pulm (TEP) Presión pleural (Atelectasia) TRASUDADO

Perm Vascular o Pleural (Nia, Neo)

Obstrucción al flujo linfático.

Rotura Vascular toracica (hemotorax) Rotura conducto torácico (Quilotorax) EXUDADO Paso de líquido de otra cavidad: – Retroperitoneo (hidrotorax hepatico) – Peritoneo Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

Epidemiología. Etiología

Prevalencia 400/100000 habitantes Etiologías mas frecuentes: ICC. Neumonia, TBC, Cancer y TEP Light RW. Pleural Efusión. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77

Etiología

Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

Etiología

Maskell NA, et al. BTS guidelines for the investigations of a unilateral pleural effusion in adult. Thorax 2003;

Consecuencias Fisiopatológicas

Alteraciones fisiología respiratoria – Patrón restrictivo – – CPT CVF CRF – Desequilibrio V/Q – Disfunción musc inspiratorios (x diafragmático) Alteración Función Cardíaca – Caída GC HIPOXEMIA ∆ Porcel J, Am Fam Physician 2006 Villena Garrido V, et al. Diagnosis and treatment of pleural effusion. Arch Bronc 2006;42(7):349-72

Metodología de estudio

Historia Clinica Laboratorio Imágenes

–

Rx de tórax

–

Ecografía

–

TAC DX Presuntivo Pre-Toracocentesis

Toracocentesis

Historia Clinica

Relacionados con derrame



Sma: Disnea



EF:

– – –

Dism/Abolición VV Matidez Hipoventilación

Relacionados etiología particular

Historia Clinica

Imágenes

Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia.

Tabiques

–

Libre

–

Loculados Empiema Hemotorax TBC

Rta inflamatoria Intensa

Cantidad variable

–

Masivo (desplazamiento estructuras) Neoplasia

Imágenes

Localización:

–

Típica: senos Sg Menisco

–

Atípica: Subpulmonar

– elevación de base pulmonar – Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base pulmonar (N hasta 15mm) sugiere D errame Subpulmonar

Cisural

–

Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma Mediastínico

Imágenes



RX:

• •

75 ml. Perfil

seno costofrénico post

175 ml. Frente

seno costofrénico lateral • • 1000 ml. 4ª arco costal ant.

10 ml

. Decubito Lat 

ECO:

•

50 ml.

Indicaciones:

•

Rx Dudosa (pequeño-tabicado)

•

Guía punción Ante duda de Existencia de Derrame confirmo con:

•

Ecopleura

•

Rx en decúbito lat (puede ver – 10 ml)

Imágenes



TAC

•

10 ml

• Muy util para valorar patología subyacente

Orientación Etiológica

•

Nódulos pleurales

•

Engrosamiento pleural

•

Infiltración pared tx Diafragmática

•

Masa pulmonar

•

Atelectasia Sugerentes DP Maligno

Toracocentesis

Objetivo inicial:  Diferenciar Trasudado o Exudado.

Objetivo Posterior  Diagnóstico Etiológico

Practica sencilla y esencial para determinar causa de DP

. Rédito Dx 1°TC – TC + Clínica:

75% Dx

– Resto utilidad p/ excluir causas (ej infección)

Tomo decisión clínica en >90% pacientes con TC

Objetivo adicional  Terapéutico Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.



Toracocentesis

Indicaciones:   Todo DP cm nuevo de causa desconocida con ≥ 1 de altura en Rx decúbito lateral o Eco, o 5 cm en Rx frente.

Excepto en pacientes con etiología clara (por ej ICC).

Collins, TR. Thoracentesis: Complications, patient experience, and diagnostic value. Chest 1987; 91:817.

Toracocentesis

• • • • • • •

Indicaciones de toracocentesis en IC

: Dolor torácico Pleurítico Fiebre Falta de Rta después de 48-72h de diuréticos ICC y otras condiciones que pueda justificar DP ( Neo, ID, Colagenopatías, VIH) Uni o Bilateral sin cardiomegalia Unilateral, s/t izquierdo. (80% bilaterales) Gran diferencia e/ ambos hemitórax Villena Garrido V, et al. Arch Bronconeumonol 2006;42(7):349-72 Kinasewitz GT. Transudative effusions. Eur Respir J 1997;10:714-18. Kalomenidis I, et al. Chest 2003;124;167-76

Materiales

 Gasa y Yodo-povidona  Campos quirúrgicos  Guantes esteriles  Jeringa y agujas (25 y 22 g) para anestesi  Lidocaína al 1% o 2%  Aguja IM a Abocat de 18-21g con mandril  Jeringas de 20 cc o más  Llave de 3 vías.

 Guia de suero-Bolsa colectora  Tubos para recolectar materia New Engl J Med 2006; 355

Procedimiento

Posición de Jockey una mesa.

. Paciente sentado en el borde de la cama, inclinándo hacia delante, con brazos apoyados sobre Limpieza con yodo area amplia.

Anestesia con lidocaína 1% con aguja 25 gauge en piel, periostio y pleura parietal.

Punzar con Aguja de 18-20 gauge.

1 ó 2 espacios por debajo de limite superior de la matidez y línea vertical equidistante entre CV y LAP (fácil palpación). No sobrepasar 9 ° costilla para evitar dañar el diafragma.

Sobre la superficie superior de la costilla predeterminada.

New Engl J Med 2006; 355

Procedimiento

Aspirando continuamente el émbolo. Infiltra piel, periostio y pleura .

Evitar durante las maniobras la entrada de aire en la cavidad pleural.

Basta con 30-75 ml. >50 ml no mejora rédito de Citología+ No evacuar más de

1500 cc

de líquido pleural (R EAP postexpansión).

Remover la aguja mientras el paciente está en espiración New Engl J Med 2006; 355

G uía ecográfica: – Dificultoso obtener líquido por: Derrames pequeños Derrames loculados . Reduce la tasa de complicaciones con ésta guía.

Debe realizarse en igual posición de TC posterior Retardo de 2 minutos Premedicación con Atropina no sería necesario dado baja incidencia de EA vasovagales. Pero

si recomendable.

Contraindicaciones

Absolutas No hay CIND absoluta

si es esencial para diagnóstico o tratamiento

Relativas:

TQ < 50% o KPTT x 2* Plaq menor 25.000* Creat mayor 6mg% Infección del sitio de punción Valorar R/Beneficio ARM: – Pr positiva aumenta chance de Nx a tensión y de fistula broncopleural. Guía Ecografica *Considerar PFC o Plaquetas ** No atravesar sitio infección New Engl J Med 2006; 355

Complicaciones

NTX: – Más importante y común (12%).

– Gral pequeño.

– Tubo: grande, progresivo, disnea, ARM Reacciones vasovagales Dolor en el sitio de punción (10-14%) Hemorragia (HMTX, hemoperitoneo, hematoma) Empiema Infección de partes blandas Punción de bazo o hígado Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Radiografía post punción

No es necesaria a menos que: Aspire aire Tos Disnea Dolor torácico



ARM

S 99%, E 72% para neumotórax .

Serie s/ 506 toracocentesis, NTX en 72% de los que tenían 1 de 4 síntomas, en solo 1% de los que no tenía ninguno.

Que Pido ?

Rto celular total, diferencial , *Hto Proteínas. LDH. Glucosa *Amilasa, *TCG, *Chol

Tubo violeta

PH Citología *OD y cultivo para GC *OD y cultivo para BAAR *Cultivo Hongos ADA, *INF, *ANA, *FR, *BNP, *MTum

Jeringa Heparinizada Tubo seco (llenar cartón de A-P) Tubo seco estéril Tubo seco estéril (c/ orden San Juan) Tubo seco estéril Tubo seco *Opcionales

CRONICA DE UN FINAL ANUNCIADO

"Mi Xavi es Verón. Pretendo que maneje al equipo y que hable permanentemente a todos para transmitir lo que se necesita hacer en cada momento del partido. El trabajo de Verón es dar las órdenes, me tiene que manejar los tiempos ",

explicó.

TRABAJO, EQUIPO: 4 VS IMPROVISACION, CHAMUYO, AMIGUISMO, INDIVIDUALIDAD: O

Análisis Liquido pleural

En algunos casos el analisis liquido pleural arroja diagnostico definitivo:

Condición Liquido pleural

Empiema Neoplasia LES TBC Quilotorax Urinotorax Hemotorax Pus, olor; Cutivo Citología+ ANA>1 BAAR+, LJ+ TCG >110, Quilomicrones CrLp/Crpl >1 Hto >50%

Análisis Macroscópico

Color

–

Acuosos (amarillo claro)

– Muy sugerente de trasudado

Serosos (amarillento)

– – Trasudados, algunos exudados

Serohemáticos (rojizo) Hemáticos ( similar sangre)

50% son Neoplasicos. Trauma. Cirugia by pass. TEP – –

Negro

Aspergillus

Verde Oscuro

Biliotorax – DP maligno Seroso 50%. Serohematico 33%. Hemático 10%. – Trasudados. Mayoría serosos o acuosos .

Análisis Macroscópico

Características fluído

: –

Pus:

Empiema – –

Turbios (amarillento, pero viscoso u opalescente) Lechosos (blanquecino y menos espeso que el pus)

– – Quilotorax (50%) y seudoquilotorax

Viscoso

Mesothelioma

Pasta de anchoa

Absceso amebiano

Olor:

–

Pútrido

Tipico empiema anaerobios –

Amoniacal

Urinotorax

Fisico Químico

¿Trasudados o Exudado?: Trasudado

•Pleura normal •Ph •Pr oncotica •Etiologías limitadas •ICC (80% de T) •Cirrosis (15% de T)

Exudado

•Pleura enferma •Dx Diferencial extenso •Infeccion •Neoplasia •TBC Facil Diferenciación X Clinica Cualquier organo puede Ocasionar exudado!!!

Fisico Químico

¿Trasudado o Exudado?

Exudado. Criterios de Light

Uno o + de 3 : Prot LP/ Prot s > 0.5

S %

97,5 86

E %

80 84 LDH LP/ LDH s

> 0.6

90 82 LDH LP > 2/3 normal s lím sup 82 89

Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados

• Limitacion Light: 20% FR+ Exudados. “Seudoexudados” Porcel JN, et al.. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3 1.

Tto Diurético puede alterar valores Proteínas LP.

Ej: ICC tratada con DIU Relación Prot como LDH pueden 2.

aumentar de un rango trasudativo previo, a un exudado luego de la diuresis DP Hemáticos (>10000 GR/mm) • Sospecha clinica de Trasudado y (Cr. Light) Exudado Realizar otras Determinaciones Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

Otros test para Diferenciar Exudados de Trasudados

Indicadores Trasudado

Colest LP < 60 mg% Alb S – Alb Lp >1,2 g% Prots Lp <1,3 g%

FR-: 40% FR -: 13% Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

Porcel JM. Establishing a diagnosis of pleural effusion due to heart failure.

Respirology. 2009;14:471 –3

Exudado. Estudio Porcel

Uno o + de 2 : Prot Lp

> 3g% LDH LP > 2/3 lím sup normal pl •Revisión s/1490 pacientes •Ante falta disponibilidad valores séricos •

S (95,4%) Y E (80,2%)

semejante a Cr de Light Porcel JN, et al. Revaluación del método estándar (criterios de Light) para identificar exudados pleurales. Med Clin (Barc)2006;126(6):211-3

Fisico Químico

¿Trasudado o Exudado?

Cr. de Light (1/3) (Elección) Cr de Porcel (1/2) (Alternativa) 3.

– – –

Ingesta de Diureticos: Chol Lp < 40 mg/dl GASLp > 1,2 g/dl Proteína Lp < 1,3 g/dl

Fisico Químico

¿Trasudado o Exudado?

No hay test o grupos de test ideales

que puedan distinguir trasudado de exudado cuando los

resultados son marginales

y las circunstancias

clínicas poco claras.

Prima el JUICIO CLINICO

Porcel, JM. Respir Med 2006; 100:1960. Heffner, JE Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1591 Hal Cragun W. Pleural effusion: prediction failures. Chest 2002;122:1505-06

Recuento Celular

Blancos Totales Poco valor. > 10000/mm + frec DPPN Diferencial Mec de injuria y tiempo evolución DP neutorfilico. >50% PMN Proceso inflamatorio agudo!!!

–

Paraneumónicos (80%)

– TEP – Abdominales (pancreatitis, absceso subfrenico) – Infeccion viral o inicio TBC – Neoplasia

Los Trasudados nunca son a predominio de PMN y típicamente tienen menos del 5% PMN

DP Linfocitario (>50%)

Recuento Celular

Trasudados (85%). Sin importancia Exudados!!!!

– Proceso inflamatorio crónico!!!

Cancer (80%) TBC (90%)

– Menos frecs: Sarcoidosis, AR DP poscirugıa cardiaca TEP Quilotorax Sme uñas amarillas

Cél mesot

(+5%) Improbable en DP TBC

Recuento Celular

DP Eosinofílico (>10% EO)

–

75% infecciones (DPPN y TBC), Neoplasias, Desconocidos

- - Frecuentes: Tmo, Nx espontáneo, DP asbestósico benigno, Parasitos, Hongos, Virus, Fármacos, TEP, Cirugía bypass coronario, EDTC (AR y Churg Strauss), inf abdominales, ICC, cirrosis, sarcoidosis

IMP:

> % Eo

(por ej >40%)

menor probabilidad de Neo

mayor Idiopática y

DP Eo secundario a Toracocentesis:

Solo

de DP sometidos a

2 TCC

se tornan Eo

DP Basofilico (>10%)

Leucemia sospechar

Recuento Celular

Hematíes 5.000

–10.000 GR/mm3:

–

Poco valor Dx

–

1 mL de sangre en DP moderado ocasiona LP serohemático .

>10.000/mm3

– –

>75% DP postraumáticos 60% DP TEP

– –

40% DP Malignos 33% DPPN >100000/mm3. Francamente Hemático.

– – –

Cáncer Tmo TEP

Determinar HTO en LP!!!

TRAUMATICO!!!!!!!

pH Fisiológico alcalino (HCO3) (7,60–7,66) Trasudados:

–

7,40 –7,55 Exudados:

–

Mayoría 7,30–7,45

–

<7,30:

(asociados en gral a glu <60mg/dl) 1.

DPPN Complicados 2.

Empiemas Causas más frecuente de Acidosis pleural (60%)

pH

DP Malignos 4.

DP TBC 5.

DP secundarios a EDTC (AR, LES) Rotura Esofágica (empiema anaerobio) Único Trasudado con pH <7,30 es diafragmáticos ipsilaterales

Urinotórax

. Orina Ácida desde cápsula de un riñón obstruido hacia la pleura a través de defectos Sahn SA. Pleural ﬂuid analysis. En: Light RW, Gary Lee YC, editores.

Textbook of pleural diseases, 2nd ed. London: Hodder Arnold; 2008.

pH



Valor extremadamente dependientes de la forma de recolección y manipulación:



Recogerse en condiciones anaerobias



Sin aire residual



Tubo con heparina



Analizarlo con analizador de gases en sangre y rapidamente



Ej, aire residual y/o retraso en analisis (más de 4 horas a temperatura ambiente) ocasiona aumento significativo del pH



DP loculado puede existir diferencias significativa en el pH e/ loculo y loculo

pH



Ph bajo

  

implicancias:

Diagnósticas Pronósticas Terapéuticas •

Paraneumónicos

•

Malignos



Ph < 7.2 en DP paraneumónicos

: Incremento de actividad metabólica (fagocitosis x PMN y metabolismo B)

pH<7,20

muy probablemente

no se resolvera sin tubo

Necesidad de Drenaje

pH aislado

carece de S (60%)

para identiﬁcar DPPNC Sin valor en DP purulento, xq siempre requieren de tubo drenaje

pH



Ph

bajo

implicancias:

 Diagnósticas  Pronósticas  Terapéuticas •

Paraneumónicos

•

Malignos



Ph < 7.3 en

DP malignos

:

15% de casos de DP Malignos inﬁltración tumoral de Pleura inhibe el ﬂujo de metabolitos de la glucosa.

pH < 7,3

Corto tiempo de sobrevida ( 30 días) Pobre Rta a la pleurodesis química Mayor probabilidad de citología +

Citología

¿DP maligno?

1 ° citología +

50%

DP Malignos.

Envíar

2 ° Aum rédito

10% Menos útiles citologías adicionales

– N° muestras analizadas – Experiencia del citólogo – Tipo de tumor. (60%) Mesotelioma y 18% Llinfomas.

10 ml

% signiﬁcativo de FR-: 40%. En función de: Serie de 556 DP M. S 78% Mama, 57% Pulmón, 41%

¿DP Reumatoide?

Macrófagos alargados con forma de renacuajo (

tadpole cells

) muy característicos de DP AR 60% de DP AR

¿ DP Infeccioso Bacteriano?

Cultivo

OD Gram y cultivo (medio aerobio y anaerobio).

Solo ante sospecha de Infección Bacteriana: – Diagnóstico – ATBtto dirigida – Indicación de Tubo de drenaje pleural.

DV: – Baja S. Variable.

6-25% DPPN complicados no purulentos cultivos + 70% Empiema cultivo +. – S de cultivo LP aumenta en Frascos de hemocultivos.

Cohen M, Shan S. Chest 2001;119;1547-62 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

¿Derrame TBC?

Cultivo

Tinción Z-N

S muy escasa (<5%).

Cultivo

Bajo rescate: – L-J + 33%.

– Bactec algo + S (<40%) y rápido – Patogenia: HS IV secundaria a la liberación de Ags Micobacterianos hacia el espacio pleural desde un foco caseoso subpleural . Debo pedir OD y Cultivo BAAR en esputo Empiema TBC Raro entidad.

LP purulento y con numerosos bacilos tuberculosos

¿es el DP tuberculoso?

Fisico-Quimico. ADA Indicación Rutina

. Zona con Incidencia mod/alta TBC Desplazó a Biopsia pleural.

DP Linfocitario y [ADA] Lp > 35U/l, S 93% y E 90%.

L/PMN >0,75 > Especificidad.

ADA < 40 Alto VPN TBC.

FR+ Mayoría:

–

DPPN (45%)

SON NEUTROFÍLICOS !!!!

– – –

Empiemas (70%) DP Maligno (10%) Linfomas (50%) [ADA] muy elevada (>250U/l ):

– –

Empiema Linfoma

Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010 Porcel JM. Diagnostic performance of ADA. Eur J Intern Med. 2010.



Fisico-Quimico. LDH

LDH:



Relacion con grado inflamación



Muy util DPPN

 >1000 DPPN complicado: FR mala evolución. ¿Pongo Tubo???

Empiema 40% TBC 20% DP malignos  LDH Lp/pl > 1 y Prot Lp/pl <0,5:  Neumonia PCP  Urinotorax



Fisico-Quimico. Proteínas

Proteínas:

 Trasudados General// <3 g/dl. (salvo DIU ↑)  TBC: Raramente < 4 g% 70% >5 g%  > 7g/dl.  Mieloma múltiple  Macroglobulinemia Waldenstron



Físico-Quimico. Glucosa Glucosa:

 

DDPN complicado/Empiema o AR????

< 60 mg%

 

Buena correlacion con pH bajo Buena Alternativa a pH para colocación de Tubo en DPPN 1. Empiema 2. DP asociado a AR (70-80%) 3. DPPN Complicado

4. DP maligno 5. TBC Glucosa 30-50 mg/dl 6. LES Glucosa Indetectable

Opcionales

¿DP secundario a ICC?

Peptidos natriureticos. BNP y NT-proBNP

–

[NT-proBNP]: LP 41.300 pg/ml: Dx de DP ICC. S 96% y E 88%

–

> S para Dx Seudo-Exudados de Light por ICC. S 90% vs GASL.

–

Óptimo para diferenciar Trasudados de ICC vs Hepáticos.

¿DP secundario a lupus?

ANA

– – –

30% LES DP.

Tipos DP en LES: Pleuritis LES, DPPN, TEP, Sme Nefrótico, ICC, Neo.

ANA – en DP LES:

•

Habla muy en contra de Pleuritis LES

•

Obliga a buscar otras causas de DP

Opcionales

¿DP secundario a Pancreatitis o Rotura Esofágica?

Amilasa.

[Amilasa] Lp > límite superior N sérico [Amilasa] Lp > [Amilasa] pl 1.

Adenocarcinoma pulmón (10-15%).

TBC (10-15%).

Ruptura Embarazo Ectópico.

*Pancreatopatía Ag o Cronica (seudoquiste por ej) *Rotura esofágica.

•

Pedir Amilasa solo ante sospecha de estos.

•

IsoEnzima salival diferencia pancretaitis de Ruptura esofágica

Maskell NA, et al. BTS guidelines. Thorax 2003;58:8-17.

Opcionales

¿DP quiloso o quiliforme?

Chol y TCG

–

85% Quilotórax: TCG > 110mg/dl

–

TCG Lp/ TCG pl >1 Chol Lp/ Chol pl < 1 Dx definitivo

–

Presencia de Quilomicrones en LP Seudoquilotórax: Cristales de colesterol o Chol > 250mg/dl

¿DP Maligno?

Opcionales

Marcadores Tumorales Principal DV Baja S.

CEA 450 ng/ml o de CA 15-3 475U/ml: 100% E. 30% S 20% de DP Neo con citología – podrían identiﬁcarse con Panel de MT en el LP % que NO JUSTIFICA USO RUTINA.

Mesotelioma Maligno

–

Mesotelina soluble: [420] nM en Lp S 71% y E 90% para # Mesotelioma maligno de DP benignos y DP malignos Aum x 2 Dx vs citología aislada (70 vs. 35%) Alto VPNN de Mesotelioma M: Mesotelina [20] nM en DP incierto

2 ° Toracocentesis Diagnóstica

Indicaciones

Sospecha de Neoplasia y citología inicial negativa .

Derrame Paraneumónico con características Bioquímicas Borderline para drenaje.

Sospecha de Pleuresía TBC con ADA inicialmente no concluyente .

Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Porcel Perez JM. Semin Fund Esp Reumatol. 2010

Exudados sin diagnóstico

No se llega al diagnóstico en un 15% los casos.

de Observación es la mejor conducta si no hay nódulos pleurales ni infiltrados pulmonares clínico.

. La decisíón de proseguir con técnicas invasivas requiere del juicio Serían debidos la mayoría a TEP y virosis.

Biopsia Pleural

Exudado de etiología desconocida con fuerte sospecha de Malignidad o TBC Percutanea – Más simple. 4 Muestras para AP y 1 cultivo TBC – Rédito: TBC: 85% Neo: 40-65%.

Mayor con Citología Mayor R. Guiado por Eco/TC Sobre Nodulo o Engrosamiento pleural – CIND. <50000 plaqs, infección sitio, IR, DP muy pequeño (R lesión abd) – EA: Nx (3-15%), Dolor (1-15%), Vagal (1-5%), hemotorax, hematoma, empiema, etc . Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Biopsia Pleural

Toracoscopía

– Toracoscopio visualizo pleura y obtengo muestra dirigida.

– De eleción ante alta sospecha de Malignidad y citología -.

– Rédito diagnóstico > 90%.

Toracotomía

– Sólo ante fallo de todos los anteriores.

Broncoscopía

Sospecha patolgía Endobronquial maligna (hemoptisi, estridor, Atelectasia, nódulos) Villena Garrido V, et al. Arch Bronc 2006;42(7):349-72 Porcel JM, Light RW.. Am Fam Physician 2006;73:1211-20.

Conclusiones

Ante un derrame pleural, sin causa obvia y habiendo más de 1 cm, hacer toracentesis.

La distinción entre trasudado y exudado restringe las evaluaciones ulteriores y estrecha los diagnósticos diferenciales.

El exudado que permanece sin diagnóstico luego de los análisis habituales, en general tiene una evolución benigna.

GRACIAS. Por su atención