Transcript Derrame Pleural final - Blog de la Residencia de Clínica

Derrame Paraneumónico
• Cualquier derrame secundario a Neumonía,
Absceso pulmonar o Bronquiectasias.
• 25% DP están asociados a NAC
• 40% de Neumonías bacterianas
• Habitualmente pequeño y se resuelve con
tratamiento antibiótico adecuado.
• Invasion bacteriana EP:
– DPPNC y Empiema, que requerirán ATB +
intervenciones adicionales.
DPPN.Clasificación
• 1° DPPN No complicado (DPPNNC)
– Resuelve con ATB exclusivamente, sin ocasionar secuelas
espacio pleural.
• 2° DPPN complicado (DPPNC)
– Es necesario Tto invasivo, Tubo o cirugía, para su resolución.
• 3° Empiema
– Pus dentro del espacio pleural. Requerira tto
• DPPN loculados: no es libre
• DPPN multiloculados: más de un compartimento.
Derrame Paraneumónico
Epidemiología
• DPPN 10%-57% (media 40%)
• Empiema
– 70% 2rio a Neumonia.
– 30% cirugía, trauma, perforación del esófago, etc.
• FR de empiema asociado a NA:
– Edades extremas
– Sexo masculino
– Mal estado general
– Neumonía que requiera internación
– Comorbilidades: DBT, Alcoholismo, RGE, EPOC
– Alteraciones deglutorias**
*Comorbilidad 70%
** Mayor incidencia de Anaerobios
Derrame Paraneumónico
M/Mortalidad. Empiema
•
•
•
Mayor M/M a Neumonía, peso similar a hipoxemia
PSI. Predictor independiente de fracaso clínico.
Mortalidad:
– 20% a los 12 meses
– Fuertemente influenciada por comorbilidades
– 18% no mejoran con Tubo, ATB y fbrinoliticos, requieren resolución quirúrgica
•
•
Difiere algo de Neumonia
DPPN adquirido en comunidad:
– Franco predominio de especies de Estreptococos
– Streptococcus milleri [32%]
– Streptococcus pneumoniae [13%]
– Otros estreptococos [7%]
– Anaerobios de TDS (peptococcus, Peptostreptococcus)(16%)
– Estafilococos (11%)
DPPN IH:
– Estafilococos (46%), con 60% MR
– Resto BGN.
– *60% con alta resitencia ATB
•
Bacteriología
Derrame Paraneumónico
Rx
• Típica: DP unilateral + Area de consolidación.
• 1/3 sin infiltrado en Rx Tx ni TAC10
– Empiema no Neumonico
– Resolucion u ocultamiento infiltrado por ATE pasiva 2° a DP.
• Aspecto depende cantidad y etapa de DPPN:
– 1° DPPN NC:
• Liq libre con tipica disposición SCD y signo del menisco
– 2° DPPN C:
• Puede locularse: Imagen redondeada o masa, que no fluye
libremente. Confunde con CA pleural o pulmonar..
– Puede ser grande:
• Causa mas comun (22%) tras Neo de DP > 2 / 3 hemitorax
• 1/3 DPPN C y empiemas ocupan todos o casi todo el hemithorax
Derrame Paraneumónico
Ecografía:
• Necesaria en un % para guia TC y/o tubo x:
– DP pequeños
– DP multiloculados
• Facilita # DP tabicados de masas sólidas
• DPPN C: puede haber aumento de ecogenicidad y septos
TC con CTE:
• Toda vez que sospecho DPPN C o empiema TC con Cte IV (defino sup
pleural y septos).
• Empiemas
– Imagen lenticular, con visceral engrosada y pleura parietal rodeando
colección.
– Otros signos:
• ↑atenuación grasa extrapleural
• linfadenopatía mediastínica > 1 cm
• NHA ( fistula broncopleural)
• Burbujas de aire dentro de colección (peor Rta terapeutica y
necesidad de drenaje repetido o decortication)
Derrame Paraneumónico
Analisis Liq Pleural
• Critico para Dx e Indicacion de Tubo
• Indicacion Drenaje
– Pus (Empiema)
• Drenaje inmediato.
– *pH < 7,20. Indicador + S y + E para predecir Tubo
– *Glu < 60 mg/dl
– *LDH x 3 veces limite superior N suero
* No tan bien validados clínicamente, por tanto no utilizarlos en forma
rígida
pH
• Metanalisis. Indicador más útil para decidir drenaje. ACCP <7,20.
• S < 100%, adquiere importancia Glu y LDH.
Potenciales indicadores DPPN C no purulento:
– PCR, MPX , elastasa de PMN, TNF alfa, IL-8, etc.
No drenar pH, glucosa, etc….!!!!!!!!!
Muchas entidades cursan con acidosis pleural y/o baja glucosa:
Neo, TBC, AR, LES.
Derrame Paraneumónico
Microbiología
• Cultivos Liq Pleural:
– DPPNNC: por definición negativo
– DPPNC: > 40% Negativo.17, 44.
– 2° ATB previo, manipulación y recolección LP, inlamación severa
sin infección.
– Cultivo en Tubo de Hemocultivo mejora S.
• Hemocultivo:
– + sólo en 12% de infección pleural.
Categorización DPPN (ACCP):
• Objetivo:
• Identificar pacientes con mala evolución e indicación de tto invasivo:
–
–
–
–
Hospitalización prolongada
Toxicidad sistemica prolongada
Riesgo de IR residual
R de muerte
Derrame Paraneumónico
Tratamiento
Recursos terapéuticos:
• ATB y Observación
• TC evacuadora
• Drenadaje por toracostomía
• Fibrinoliticos en EP
• Cirugía:
– VTA
– Toracotomía
Deshacer adherencias
• Decorticación en casos organizados
Derrame Paraneumónico
Tratamiento. Estadío
• DPPN NC:
Categ 1-2: ATB
• DPPN C
Categ 3: El drenaje precoz acelera recuperación y alta. Hasta nuevos
EECC trato como empiema: Drenaje
• Empiema
Categ 4: Drenaje
• Indicación drenaje:
– Cualquier DPPN uno de:
•
•
•
•
•
*Pus
*OD y/o Cultivo +
*Tamaño ≥ 1 / 2 del hemitórax,
*Loculaciones o Engrosamiento pleural en Rx.
**pH <7,20 (o, alternativamente, glucosa <60 mg/dl y/o LDH x 3 limite
maximo normal suero)
– * Indciaccion clara y fuerte de Drenaje Inmediato
– ** No aplicarse con rigidez
Derrame Paraneumónico
Tratamiento
Antibióticos
• Empirico (función de guias de Neumonia)
• Empiema y DPPN C debe tener cobertura antianaerobia.
– Empiema adquirido en Comunidad
Aminopenicilima + IBL
Alergico: Carbapenem o Moxifloxacina
– Empiema asociado a cuidados salud
Piperacilina-tazobactam o Carbapenem + Linezolid
• No utilizar AMG x escasa penetración en EP e inactivo en medio ácido
• Tto dirgido tras aislamiento.
• Duración óptima DPPN C y Empiema no clara. Por lo menos 3 semanas.
Nutrición
Empiema:
• Estado catabolico intenso y prolongado.
Albumina disminuida peor pronostico.
• Critico soporte nutricional c/ NE o incluso Parenteral, desde dx..
Toracocentesis terapéutica
• DPN moderado ≤1/4 del hemitórax es una opción con LP no purulento
• Debido a que es dificultoso en estos casos colocacion tubo.
Derrame Paraneumónico
Tratamiento
Toracostomía
• Indicaciones:
“Mejor colocar tubo innecesariamente que dejar un DPPN con R
de formación de empiema”. Particularmente ante: fiebre
persistente, Edad avanzada o Comorbilidad.
• Tubos de gran calibre > 20 F vs tubos mas pequeños (814F) bajo tecnica de Seldinger (guiado por Eco o TC)
con eficacia comparable, menor morbilidad.
• Instilaciones y aspiraciones 2-3 veces por día de 20 ml
SF esteril
• Control por imágenes de posición de tubo (Rx, eco, TC)
• Drenaje no efectivo: TC para valorar posición o
loculación (fibrinolíticos).
• Retiro ante estabilidad clinico, TAC (cav cerrada), y un
débito < 50-100 ml/día.
Derrame Paraneumónico
Tratamiento
Fibrinolíticos
Muy controvertido
Indicaciones:
• Hasta nueva evidencia:
– Manejo inicial de DPPNC Loculado y Empiema
– Prueba terapéutica antes de cirugía.
– Alternativa a cirugía:
• Paciente no candidato a cirugía
• Falta de Disponibilidad de Toracoscopista experimentado
Cirugía
Detección y destrucción de adherencias
Indicación:
• Falta de mejoría clinica tras 7 días de ATB adecuado y drenaje, con o sin
fibrinoliticos.
15% de DPPNC y empiema requerirán cirugía (MIST1).
Tipo de cirugías:
– Cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV)
– Toracostomía abierta.
Decorticación
Remoción del peel para normalizar función pulmonar
Tras 6 meses sin resolución espontanea
Derrame Paraneumónico
J.M. Porcel, R.W. Light. Parapneumonic pleural effusions and empyema in adults: current practice. Rev Clin Esp.
2009;209(10):485-494
Jose M. Porcel. Pleural fluid tests to identify complicated parapneumonic effusions. Current Opinion in Pulmonary
Medicine 2010, 16:357–361
Simon F. Lee. Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management. Current Opinion in
Pulmonary Medicine 2010, 16:194–200
TBC
Introducción
• 2da causa de TB extrapulmonar después de GANGLIONAR
• Causa frecuente de DP en países con alta prevalencia de
TBC
• Duplicación casos desde la aparición del HIV
Patogenia
• Ruptura de foco caseoso subpleural. Proteína TB hacia EP.
• Rta HS IV en EP.
• Aumento de permeabilidad capilares pleural.
• Obstrucción linfáticos de la pleura parietal por infiltrado
linfocítica
TBC. Clínica
•Presentación Aguda, < 1 S (35%) y < 1 Mes (71%).
•S/S más frecuentes:
•Tos (~ 70%), generalmente no productiva
•Dolor torácico pleurítico (~ 70%)
•Fiebre. 15% afebril.
•Disnea si el derrame es grande.
•Ocasionalemente febricula, tos no productiva, pérdida de peso y
fátiga facil.
•Suele ser unilaterales y Tamaño variable:
•>2/3 del hemitórax 18%.
•1/3 y 2/3: 47%.
•<1/3 del hemotórax: 34%.
•3° causa de DP masivo (12%). Tras DP maligno (55%) y
Neumonia(22%)
•Raro: Engrosamiento y/o nódulos pleurales.
•Enfermedad parenquima:
•20% en Rx torax
•Hasta el 80% por TAC
Casi siempre ipsilateral y es siempre activa.
TBC. Líquido pleural
• Exudado (100%).
• Linfocitos
– Mayoría > 50%. Muchos > 90%.
S/S < de 2 Ss: chance PMN.
• Eo > 10%.
– Aleja DP TBC ( Nx y/o TC previa).
• Proteína > 50 g/L. Sugerente!!
• Glu puede ↓. En gral similar a glucemia.
• LDH pleural> pl.
• pH > 7,30. Puede ser bajo.
Característica falta de celulas mesoteliales.
Concepto:
Cualquier DP con compromiso inflamatorio imp de pleura: escasas celulas
mesoteliales EP.
– Ausencia de Cél mesoteliales: no es Dx TB.
– VIH + con DP TBC puede tener cél mesoteliales, s/t bajos CD4
sangre (<100).
TBC
HISTORIA NATURAL
• Sin tto generalmente resuelve espontáneamente.
• Su importancia: e/ 43-65% desarrollarán TBC activa
posteriormente.
• Incidencia independiente de cultivos, tamaño DP, presencia
o no de Enf parenquimatosa.
DIAGNÓSTICO
• Certeza:
– Demostración de bacilos en el esputo, líquido pleural,
biopsia pleural (ORO).
• Aceptado:
– Demostración de granulomas en la pleura.
• Presunción:
– [ADA]lp y/o [INFδ] altas EP
TBC
Tinción y cultivo de micobacterias
• Examen de esputo (espontaneo o inducido).
• + hasta 52%
• Poco utilizado en Dx de DP TB
Baciloscopia LP
• Casi siempre – en IC. Salvo Empiema tuberculoso.
• VIH + : positividad 20%.
Cultivo de BAAR en LP
• Indicado en todo DP de causa no conocida
• Tasa + <40%.
• BACTEC: 24% VIH -, 75% de los VIH+ vs L-J 12% VIH- y 56% VIH+
• Tiempo +: 3,5 Ss BACTEC vs 4,7 Ss L-J
PPD
• C/vez menos usada x altos FR-.
• E/ 40-50% de PPD –.
• Tiempo dependiente. 8 Ss de síntomas suele ser +, salvo IS, VIH y/o
malnutrición.
TBC. ADA
Accesible, simple y Bajo costo.
Meta-análisis de 63 estudios, 2796 pacientes. S 92% y E 90% para dx de
DP TB.
ADA lp también alto en VIH + , aún con CD4 muy bajos.
Valor de corte:
Más aceptado: 40 U / L.
A > nivel, mayor posibilidad de DP TBC.
FR+
DPPN y Empiema
Empiema es la principal entidad que causa alta ADA.
1/3 de DPPN y 2/3 de empiemas ADA> 40 U / L.
Diferencio facil por clínico y LP PMN.
Otros:
Menos comunes. Neo (5%, en particular linfomas), Infección (
brucelosis, la fiebre Q), EDTC (por ej AR).
Alto VPN:
Puedo excluir DP TB.
DP de causa desconocida y ADA <43 U / L, tras 5 años ninguno TBC.
DP Linfocíticos no TB tampoco suelen tener ADA >40:
TBC
Gamma interferón
– [INF δ] también muy eficiente para # DP no
tuberculosas y TBC.
– Menor costo, la S y E similar, hace que se prefiera
[ADA] a [INF]
Biopsia Pleural
Biopsia pleural a ciegas con aguja:
– Granulomas en pleura parietal sugiere DP TB.
– No es necesario Necrosis caseosa ni BAAR+.
– FR +: Micosis, Sarcoidosis, Tularemia y AR pleuritis
granulomatosa, > 95% tiene TBC
Si no hay granulomas: muestra para tinción y cultivo
de BAAR .
– Redito 91% (granuloma y/o BAAR y/o cultivo)
BP mediante Toracoscopia.
– Generalmente no es necesaria
– Rendimiento Dx casi 100%.
TBC
TBC. Enfoque diagnóstico
Ante DP?: solicitar R cel, ADA, OD y cultivo BAAR.
1.
ADA 70 U / L y Li/PMN > a 0,75: Dx DP TB prácticamente
establecido.
2.
ADA e/ 40 y 70 U / L y Li/PMN > a 0,75. DX DP TB presuntivo.
•
*Si clínica no es típica de pleuritis TB, considerar realización de
biopsia pleural.
3.
ADA < 40 U / L, Dx DP TB es poco probable.
•
*Si clínica es típica de pleuritis TB, y s/t si LP tiene alto % Li, evaluar
realización de biopsia pleural a fin de descartar TBC
Principal DV enfoque :
•
No realizar aislamiento del BAAR, por tanto no estudiar resistencia.
–
Debo pedir siempre OD y cultivo de BAAR ¡!!!!
–
Cultivo de lp + 35%
–
Cultivo de Pleura + 55%.
TBC. Enfoque diagnóstico
TBC. Tratamiento
Objetivos
•
Prevenir el desarrollo posterior de Tuberculosis activa
•
Aliviar los S/S
•
Evitar el desarrollo de Fibrotórax.
1.
Quimioterapia
2 meses:
INH, R y PZN.
Etambutol debe incluirse si: >4% resistencia 1° INH, tto previo con
AntiTBC, alta prevalencia de TB resistente.
4 meses:
INH y R.
TDO es recomendable.
2.
Glucocorticoides
•
Papel controvertido. RS reciente Cochrane: no hay datos suficientes
para apoyar uso.
•
Sólo S/S
•
Enfoque recomendado control s/s:
Moderadamente sintomático realizar TC terapéutica.
Persitencia s/s sistémicos importante (fiebre, malestar general,
dolor de pecho pleurítico), 80 mg de prednisona cada 2 días
hasta desaparición s/s agudos.
TBC. Tratamiento
Jose M. Porcel. Tuberculous Pleural Effusion. Lung (2009) 187:263–270
RICHARD W. LIGHT Update on tuberculous pleural effusion. Respirology (2010) 15, 451–458
Derrames neoplásicos
• 65% de neo: pulmón, mama, y linfoma.
Derrames neoplásicos
Síntoma:
• Disnea el más común (en función de cantidad de líquido)
Liquido Pleural:
PH < 7.3 + gluc < 60 se asocian a :
• Exudado 100%
•>probabilidad de citología +
•Expectativa de vida < 30 días
• % Hemorrágicos
• Peor rta a la pleurodesis
• MT no son útiles x escasa S
• Citología
– 1° citología + 50%
DX: 40-87%
– 2° Aum rédito 10%-30%.
– Menos útiles citologías adicionales.
– % significativo de FR-: 40%. En función de:
• N° muestras analizadas
• Experiencia del citólogo
• Tipo de tumor
– Sospecha Linfoma: Citometría de flujo
DP Neoplásicos
Ante falta de Dx con 2 Citologías (salvo sospecha mesotelioma):
• Biopsia pleural con aguja:
– Rédito 50%.
• Biopsia x Toracoscopía (preferente):
– Alta sensibilidad > 90%
– Indicación controversial, 50% no son Neoplasias
• Enfatizan indicación (al menos 2)
– TAC sugestiva (masas pulmonares o pleurales, Ate o
adenopatías)
– S/S > 30 días
– Líquido hemorrágico
– Ausencia de fiebre.
Tratamiento
• TC terapéutica a repetición:
Casos con reacumulación lenta
En todos los pacientes con disnea.
Para valorar grado de recidiva del derrame.
• Pleurodesis
Casos de reacumulación rápida.
Obliteración EP por inflamación y fibrosis
Provee control a largo plazo en mayoría de los
pacientes (90%).
DP. ICC
Causa mas frecuente de Trasudado, y quizás de todo tipo de DP.
Patrones:
•Mas típico Bilateral (75%), con mayor jerarquía en lado derecho.
•Unilateral, derecho hemitórax mas frecuentemente afectado (2/1).
•No es infrecuente “tumor fantasma”. Acumulación de líquido en las
cisuras dando imagen fusiforme, de límites netos.
75% resuelven dentro de 48 horas de tto DIU.
Seudoexudado:
•DIU
•TC repetida, lisis GR, LDH aumntada
GASLP
NT-BNP: >1500 pg/ml
DP. Cirrosis
• En marco de SAE, raro sin ascitis.
•FP
•Disminución de la presión oncótica
•Comunicaciones peritoneo pleurales (Mec principal)
•paso de líquido ascítico hacia EP
•70% en hemitórax derecho. Menos frecuentemente en izquierdo (15%).
•Tto de SAE
DP. Nefrótico
Frecuente, hasta 21% de pacinetes con SN
Secundario a hipoalbuminemia
DP es bilateral, frecuentemente infrapulmonares y asociado a edema
periférico.
En presencia de exudado: TEP causa más probable!!!!
Tto:
•De la Nefropatía subyacente
•TC terapéutica indicada si hay disnea grave.
DP. TEP
•Considerado siempre ante DP de origen incierto, s/ todo si se
acompaña de taquicardia, taquipnea y dolor pleurítico.
•30-50% de los TEP.
•Trasudado o exudado
•Derrame hemorrágico:
•80% de los casos ante infarto pulmonar!!!
•Sin infarto en el 35%
•Tenerlo en cuenta tras exclusión de trauma, malignidad o Post
injuria cardíaca
•Generalmente:
•Pequeño, < 15% hemitórax o simplemente borrarndo ángulo
costofrénico.
•Unilateral. Puede ser bilateral.
DP en VIH
Otros DP
•DPPN
•TBC
•Sarcoma de Kaposi
•Linfomas NH B
•PCP
•Micosis profunda y aspergillus
DP por Colagenopatías
DP Asociado Drogas
•Amiodarona. EIAD, Nods, raro DP.
•Nitrofurantoína
•MTX
•DFH, CMZ
•Metronidazol
DP en Mixedema
Infrecuente. A considerar ante DP ?.
Trasudado o Exudado
Gralmente coexiste con D pericárdico
DX de Exclusión
Tto Retiro F
Otros DP
Quilotorax
Lechoso
Alto contenido en linfa: QM
TCG >100 mg/dl
Chol < 200 mg/dl
Rotura del Conducto Tx por Tmo o Invasión neoplásica (adenopatías malignas,
gralmente linfomas)
Tubo en casos de quilotórax no traumático
Nutrición parenteral para reducir la producción de linfa intestinal. Neoplasias tto
oncológico.
Persitencia pleurodesis
Seudoquilotorax
•AR y empiema TBC
•Aspecto muy similar al quilotórax, pero:
•Alto Chol > 200 mg/dl
•Bajo TCG < 50 mg/dl
•No hay QM
•Tto enfermedad de base
Otros DP
Hemotorax
•Hto > 50%.
•Traumática (+ frec). Espontáneo: Rotura de un aneurisma aórtico, raro TEP o
coagulopatía
•Tubo de drenaje para liberar la cavidad pleural de coágulos y prevenir el
enclaustramiento por fibrina.
•Drenaje insuficiente o persiste acumulacion sangre: toracotomía
UrinoTorax
•Rarisimo. 58 casos reportados.
•Por uropatía obstructiva o bien traumática
•Trasudado, con pH < 7.30 y Cr pleural/sérica > 1
Muchas gracias !!!