Transcript Delier - Palliatieve Zorg

Delier
Maikel van Bokhoven
Internist-oncoloog
Regionaal Palliatief Team Waardenland
Wat is het?
• Uiting van acute diffuse cerebrale ontregeling
• Altijd onderliggende aandoening of medicijnen
Wat is het?
• Meestal multifactorieel
• Disbalans neurotransmitters
– dopamine ↑ (zie behandeling)
– acetylcholine ↓ (zie uitlokkers)
Kenmerken
• Ontstaat in korte tijd
• Bewustzijn wisselend
– Verminderd vermogen aandacht te richten
– ……vast te houden
• Veranderde cognitie
–
–
–
–
Incoherent denken
Geheugenstoornis
Onsamenhangende spraak
desoriëntatie
• Vaak hallucinaties/wanen
• Onderliggend somatisch lijden
Kenmerken
• Vaak onrust maar apathie kan ook
• Verwardheid vaak gebruikt; lastige term
– Motorische onrust
– Stoornis bewustzijn, cognitie en waarneming
3 vormen
• Onrustige/hyperactieve vorm
–
–
–
–
–
Agitatie
Desoriëntatie
Bewustzijnsdaling
Wanen/hallucinatie
Meestal snel herkend en snel behandeling
3 vormen
• Apathisch/hypoactieve vorm
– Met name bewustzijnsdaling
– Ervaren als makkelijke patiënt
– Laat of niet als delier herkend
• Mengvorm
– Wisselend hyper en hypoactief
Diagnose
• Vaak niet onderkend zeker hypoactieve vorm
• 22-50% niet herkend
• Eraan denken is het begin (ook bij apathie zonder
onrust)
• Let op prodromen
Prodromen
•
•
•
•
•
•
•
•
Omkering dag-nacht
Levendige dromen/nachtmerries
Voorbijgaande hallucinaties en wanen
Concentratiemoeilijkheden, snel afgeleid
Overgevoelig licht en geluid
Rusteloosheid/angst en teruggetrokken
Emotionele labiliteit
Desoriëntatie
Delier
Dementie
Depressie
begin
acuut (in uren tot dagen)
sluipend
geleidelijk (meestal in enkele
weken)
beloop
symptomen fluctueren over het
etmaal (doorgaans meer
uitgesproken in avond en nacht)
langzaam progressief
dagschommelingen:
doorgaans zijn de klachten 's
morgens erger dan 's avonds
bewustzijn en
aandacht
gedaald bewustzijn met gestoorde
aandacht
in beginstadium: bewustzijn
en aandacht ongestoord
bewustzijn en aandacht
ongestoord (interesseverlies
kan beoordeling
bemoeilijken)
oriëntatie
gestoord
gestoord
ongestoord
geheugen
kortetermijn- geheugen gestoord
korte- en langetermijngeheugen gestoord
geheugen intact
doorgaans afwezig in
beginstadia
bij klein aantal patiënten
aanwezig (psychotische
depressie)
hallucinaties en wanen doorgaans aanwezig (vluchtig en
inhoudelijk niet-complex)
Terminale fase
•
•
•
•
Angstig sterfbed maakt indruk op familie
Delier = aanhoudende nachtmerries = stress
Cave onrust toeschrijven aan pijn -> meer morfine ->
85-90% gedurende laatste uren tot dagen
(meestal rel stil)
• Prognostisch ongunstig
– > 65 delier in ziekenhuis -> sterfte 2-3 maal hoger
– Vergevorderde kanker en delier -> overleving 21-24 dag
Terminale fase
Destructive triangle
• 1. Plotselinge verwardheid
• 2. Familie raakt uit balans
• 3. Druk op arts voor oplossing -> te snel palliatieve
sedatie
Let op
• Netjes zoeken naar oorzaak
• Netjes behandelen
Oorzaak
• Altijd onderliggende aandoening of geneesmiddel
• Predisponerende factoren (wie is gevoelig voor
delier)
–
–
–
–
> 70
Dementie/CVA
Stoornissen ADL
Alcohol/opioiden
Oorzaak
• Precipiterende factoren (wat lokt het uit)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hersentumoren
Koorts
Infectie
Hypoxie
Anemie
Electrolytstoornis
Urineretentie/obstipatie
Verandering verblijfplaats
Hypo/hyperglykemie
Schildklier
Lever/nier
Dehydratie
Chirurgie
Medicijnen of onttrekking (ook nicotine/alcohol)
5
3
2
4
1
Oorzaak
• Belangrijkste medicijnen
–
–
–
–
–
–
Opioiden
Sederende medicijnen
Benzo’s en onttrekking benzo’s
Corticosteroïden
Anticholinergica of anticholinerge bijvoorbeeld (anti-emetica)
Antiparkinson middelen
Diagnostiek
• Onderliggende aandoeningen kunnen behandelbaar
zijn -> actief zoeken
• Anamnese
–
–
–
–
Vaak heteroanamnese
Voorgeschiedenis
Medicatie
etc
Diagnostiek
• Lichamelijk onderzoek
–
–
–
–
–
–
Pin-point pupillen?
Temp, turgor
Bloeddruk/pols
Auscultatie longen
Oriënterend neurol onderzoek
Blaasdemping, eventueel rectaal toucher
• Aanvullend onderzoek
– Afhankelijk van ziektegeschiedenis, anamnese en lichamelijk
onderzoek
– Afhankelijk van consequentie van uitslag
Diagnostiek
• Aanvullend onderzoek
–
–
–
–
–
–
–
–
–
urine
Hb
L, CRP, BSE
Kreat, Leverenzymen
Gluc, TSH
Na, k, calcium
Saturatie
X-thorax
Eventueel CT/MRI cerebrum/lumbaalpunctie
Behandeling
• Niet medicamenteus
• Behandeling onderliggende oorzaken
– Overweeg aanvullend onderzoek
– Bedenk tevoren wat je ermee gaat doen
– Bijvoorbeeld -> ga je transfunderen
– Bijvoorbeeld ca -> ga je insturen
– Bijvoorbeeld saturatie -> zuurstof, morfine?
Behandeling
• Medicamenteus haldol
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hallucinaties/wanen weg -> gedachten op orde -> rust
Antipsychoticum
Blokkeert dopaminerge receptoren
Haldol 0,5-2 mg elke 30 min tot effect
Subcutaan, oraal (bucaal), intraveneus, intramusculair (liever niet)
Buccaal of parenteraal 2 maal zo sterk
Maximaal 20 mg/dag (oraal) of 10 mg/dag (parenteraal)
Niet bij Parkinson
Kan QT-tijd verlengen
Onderhoud 1-2 dd
Extreme angst tot 5 mg intraveneus elke 30m tot 20mg
Behandeling
• Medicamenteus anders (antipsychotica)
– Clozapine 2 dd 12,5 bij M. parkinson
• Medicamenteus naast antipsychotica
–
–
–
–
Lorazepam
Sublingual 1-4 mg elke 6 uur, kan ook im, sc, iv
Midazolam = dormicum
Geen benzo’s zonder antipsychoticum. Bewustzijn ↓ bij al verminderd
bewustzijn -> angst/onrust ↑
– Bij sedatie haldol continueren
• Geen plaats ritalin® = methylfenidaat
Kernboodschap
•
•
•
•
Denk aan delier ook bij apathie
Altijd somatische stoornis
Zoek naar uitlokkende factoren
Denk bij aanvullend onderzoek aan
consequentie
• Haldol hoeksteen behandeling, altijd voor
benzo’s
Vragen?