Transcript Виж - CredoWeb

Възможности и граници на
трансвагиналната
ехография при рака на
яйчника
Доц. Румен Димитров
СБАЛАГ”Майчин дом” - София
Типове eхографски яйчникови
находки:
- нормален яйчник
- функционална киста
- бенигнен тумор
- гранично малигнен тумор
- инвазивен тумор: първичен,
метастатичен
Възрастовите особености
(менопаузалният статус) са важни за
интерпретацията
Аспекти на УЗ диагноза при
яйчниковите тумори: нива на
диагноза
Идентифициране на аднексиална
формация
Разграничаване на овариален тумор от
друга формация /функционална киста,
параовариална киста, възпалителна
формация/
Разграничаване на малигнени, гранични,
бенигнени
Разграничаване на първични от
метастатични малигнени тумори
Аспекти на УЗ диагноза при
яйчниковите тумори
Разпространение (cтажиране) при
малигнените и граничните
Преценка на операбилността
(резектабилността)
Проследяване за рецидиви
Скрининг
Мониториране на високорискови
пациентки
Интервенции под УЗ контрол: tru-cut
биопсия, аплициране на цитостатици,
дрениране на асцит
Ултразвукови критерии за ДД
бенигнени/малигнени: еволюция
1. Белези на малигненост: неравни външни
очертания, комплексна структура, дебели
стени, наличие на папили, дебели
неравномерни септуми, асцит,
кръвоснабдяване (Granberg et al., 1989)
2. Морфологични скорови системи за
диференциална диагноза бенигнени/
малигнени – над 80 (Granberg, Sassone,
DePriest, Lerner)
• Насочват /отчитат/ към специфични
белези
• Чувствителност до 88%
• По-ниска специфичност - до 67%
Скорови системи за ДД бенигнени (<9 т.)
/малигнени (>12 т.)
(Sassone & Timor-Tritsch, 1991)
Вътрешен
контур/
Структура
Дебелина на
стената
Септуми
Ехогенност
Оценка /скор/
Гладки
До 3 мм
Няма
Ехонегативни
/анехогенни/
1
Неравности
до 3 мм
Над 3 мм
Има, до 3 мм
дебелина
Ниска
ехогенност
2
Папили над
3 мм
N.A.
предимно
солидни
Дебелина над
3 мм
Ниска
ехогенност,
ехогенна
сърцевина
3
Смесена
4
Силно
ехогенни
5
N.A.
Предимно
солидни
Ултразвукови критерии за ДД
бенигнени/малигнени: еволюция
3. Обединяване на УЗ находка, възраст,
менопаузален статус и маркери – risk of
malignancy index (RMI) – над 1:200 - операция
4. Компютърни модели на логистична
регресия, мултивариационен анализ
(фактори увеличаващи или намаляващи
риска)
5. “Прости” ултразвукови правила,
приложими от редови специалисти
6. Pattern recognition от експерт
Международен анализ на
яйчниковите тумори (IOTA)
Стартира през 1999 г. в 9 центъра в 5 европейски
страни
Първа фаза с 1066 случая + 507, втора фаза с 1938
случая от 19 центъра в 7 страни
- 26% малигнени в т.ч.: 67% първичен карцином,
18% гранични, 15% метастатични тумори
Регистрирани над 50 параметъра, вкл. 42
ултразвукови (2D Grey-scale) и 6 Color Doppler
Прилага модели на логистична регресия
Множество публикации въз основа на анализи на
резултатите от IOTA
В момента тече четвърта фаза
Терминология, дефиниция и
класификация на овариалните
формации (Timmerman et al, 2000)
1.
2.
3.
4.
5.
Еднокамерни кисти (unilocular cysts) – гладки
или със солидни неравности под 3 мм
Еднокамерни-солидни (unilocular solid cysts) –
над 1% солидна компонента или солидни
папили > 3 mm
Многокамерни (multilocular) – до 7 мм
солидна компонента
Многокамерни-солидни (multilocular solid) –
над 7 mm солидна компонента
Солидни – над 80% солидна компонента
При кистозните се описва характера на
съдържимото
Еднокамерни кисти (unilocular cysts)
Еднокамерни-солидни (unilocular solid
cysts)
Многокамерни (multilocular cysts)
Многокамерни-солидни (multilocular
solid)
Солидни
Риск от малигненост
1. Еднокамерни кисти - 0,6%
2. Еднокамерни-солидни (unilocular solid
cysts) – 33%
3. Многокамерни (multilocular) – 10%
4. Многокамерни-солидни (multilocular
solid) – 41%
5. Солидни – 62%
Прости ултразвукови правила за
диагноза на рака на яйчника
(Timmerman et al., UOG, 2008)
Критерии за
бенигненост:
• еднокамерна киста
• солидни компоненти
под 7 мм
• акустично засенчване
• гладки многокамерни,
до 10 см
• липсва кръвоток
Критерии за малигненост:
• солидни с неравен
контур
• асцит
• поне 4 папиларни
структури
• многокамерни, с
неравен контур, над 10
см
• много силен кръвоток
/скор 4/
Прости ултразвукови правила за
диагноза на рака на яйчника
(Timmerman et al., UOG, 2008)
При наличие на един или повече критерии
от едната група и липса на критерии от
другата група туморът се класифицира от
тази група
При наличие на критерии и от двете групи
или липса на критерии – не може да се
класифицира
Критериите са приложими и класификация
е възможна в 76% от случаите от фаза 1 и
77% от фаза 2
Чувствителност 93%, специфичност 90%
(92% и 96% от фаза 2)
Приложими прости правила
Бенигнени - 96% правилно класирани
- 4% неточно класирани
Гранични - 80% правилно класирани
- 20% неточно
Първични малигнени – 94% правилно
- 6% неточно
Метастатични – 95% правилно
- 5% неточно
Неприложими прости правила – 2324% от всички тумори
Правилата са неприложими при:
19% от бенигнените
50% от граничните
26% от първичните малигнени
34% от метастатичните
40% от туморите, при които простите
правила не са приложими, са малигнени
25% от туморите, при които простите
правила са приложими, са малигнени
Какво следва при неприложими
критерии?
Модели на логистична регресия (LR1, LR2)
82-89% чувствителност, 44-48%
специфичност
Risk of malignancy index
50% чувствителност, 84% специфичност
Скорови системи за диференциране в
специфичните подгрупи (Ameye et al., UOG,
2009)
Разпознаване на образи (pattern
recognition) – субективно експертно мнение
Pattern recognition
Субективната преценка на опитния
ехографист на базата на grey scale + color
Doppler
Класифицират се 2/3 от туморите с
неприложими прости правила
“Лесни” и “трудни” за диагностициране
тумори
Категории тумори чрез “pattern
recognition”:
- сигурно бенигнени
- много вероятно бенигнени
- некласифицируеми – 7%
- много вероятно малигнени
- сигурно малигнени
Pattern recognition
Чувствителност (oбщo)
- експерти - 92%
- неексперти - 86%
Специфичност (oбщo)
- експерти - 96%
- неексперти - 80% (склонност към
хипердиагностика на малигненост)
При неприложими “прости правила” (40%
малигнени) - 89% чувствителност, 80%
специфичност
Pattern recognition
При некласифицируемите тумори (7%):
- 68% чувствителност
- 59% специфичност
Ниски са и не покриват критериите за
диагностичен метод......
........но за сега няма по-добър
Pattern recognition
Точност на диагнозата:
При инвазивни карциноми – 83%
При бенигнени тумори – 76%
При тумори с гранична малигненост –
40%
Превъзхожда всички останали методи.
Трудни за класифициране:
еднокамерни/солидни
- бенигнени (аденофиброми, цистаденоми,
папиларни кисти)
- гранично малигнени (серозен тип,
ендоцервикален тип муцинозни)
- малигнени (аденокарциноми)
Белези, помагащи за отдиференцирането им:
- размер
- количеството солидни компоненти (при
папили под 3 мм >99% бенигненост, при под 7 мм –
95%)
- кръвоток и интензивност
- яйчников паренхим (crescent sign)
- асцит
Трудни за класифициране:
многокамерни
Белези, помагащи за отдиференцирането
на малигнени от бенигнени:
- размер: под 10 см - бенигнени
- брой камери – под 10 – бенигнени,
над 10 – 70% малигнени
- едностранност – borderline?
- двустранност – мета?
- солидни компоненти
- кръвоток
- асцит
Трудни за класифициране:
еднокамерни/солидни
Трудни за класифициране:
многокамерни
Стажиране (резектабилност)
на рака на яйчника
• Възможната циторедукция
- комплетна
- оптимална – до 1 см остатъчен тумор
- субоптимална – по-добре неоадювантна
химиотерапия
Относителна нерезектабилност – зависи от
готовността и уменията на екипа
Абсолютна нерезектабилност
Системно ехографско изследване на
корема
• От горе надолу, oт ляво надясно. Оценяваме:
Паренхимни органи
Перитонеум и оментум
Периферни и ретроперитонеални лимфни възли
- слезка /паренхим, хилус/, опашка на панкреаса, ляв
бъбрек
- черен дроб, диафрагмални куполи, портални възли,
десен бъбрек, плеврален излив
- асцит, метастатичен оментум, карциноза на
мезентериума на тънките черва, парааортални възли
- туморни плаки в малкия таз (plica vesicouterina, cavum
Douglasi, метастази по сигмата и ректума, фиксиране
към тазовите стени (frozen pelvis)
Точност на УЗИ при оценка на
разпространението на рака на яйчника
(A. Testa, 2005)
Перитонеална карциноматоза
Карциноза на оментума
Масивно тазово засягане
Meta hepatis
Meta lienis
Мезо на тънки черва
Голям асцит (>500 ml)
- 99%
- 94%
- 95%
- 98%
- 97%
- 80%
- 98%
• 61% от 120 пациетки са преценени
като оптимално операбилни
• При 96% от тях е постигната пълна
циторедукция
• При 46% от останалите е постигната
оптимална циторедукция
(D. Fisherova et al., 2008)
Ултразвуков скрининг за рак на яйчника
Pascual et al.:
Скринирани 77 000 за 10 години с ежегодно УЗИ
вкл. 3D PD
• Открити 51 случая на малигнена патология (от
тях 23 гранични тумори)
• 75% са в първи стадий
• 68% са с негативен маркер
• 213 542 ехографии
4 проучвания: СА125+УЗИ
общо 41 590 жени – 28 открити случая
8 проучвания: УЗИ+CD1
общо 110 322 жени – 47 открити случая
Ултразвуков скрининг за рак на яйчника
UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer
Screening
(UKCTOCS):
200 000 жени между 50 и 74 г. възраст за 7
години:
- 50 078 скринирани с СА125
- 48 230 скринирани с ТВ УЗИ
- 100 000 контроли
Ултразвуков скрининг за рак на яйчника
UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer
Screening
(UKCTOCS):
Първа година:
Брой възникнали първични тумори - 53
Открити от скрининга
- 45 (85% чувств.)
От тях гранично малигнени
- 20
Инвазивни тумори
Открити от скрининга
в I стадий
във II и III стадий
Операции за 1 случай
- 33
- 24 (75% чувств.)
- 42%
- 50%
- 18,8 (35,2 на 1 рак)
Ултразвуков скрининг за рак на яйчника
UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer
Screening (UKCTOCS):
• УЗ скрининг е склонен да диагностицира рано
граничните тумори и тип 1 рак на яйчника
• При инвазивните тип 2 тумори има проблем
• Само 25% от лезиите тип 2 се диагностицират в I
и II стадий
• Не намалява смъртността от рак
• Голям брой хирургични намеси и свързаните с
това усложнения (до 15%) по повод на бенигнени
състояния (фалшиво +)
• Необходимия ресурс?
• Нискоефективен в общата нискорискова
популация и не е по-добър от обичайните
профилактични мерки
Роля на УЗ при овариалните тумори
• Безспорна – за детекция и ДД на
малигнени от бенигнени
• Важна – за проследяване на рецидиви
• Възможна – за преценка на
разпространението
• Неясна – за прогнозиране на
операбилността (резектабилността)
• Необещаваща – за масов скрининг