Transcript دانلود
Rabies Fatal, Acute, viral encephalomyelitis • • • • تعریف و اهمیت بهداشتی بیماری مخصوص گوشت خواران اهلی و وحش ی است. انسان و سایر حیوانات خونگرم پستاندار بطور تصادفی مبتال می شوند. اهمیت :کشندگی %100 -1روند حیوان گزیدگی 35/1 :در سال 1366به 151در سال 1381 -2ساالنه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن .ساالنه 16میلیارد ریال ( )1375توسط وزارت بهداشت صرف این کار روند ميزان بروز حيوان گزيدگي دراستان بوشهر 1376-1385 164.2 156 146 134.6 122 131.8 100 80 60 40 20 0 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 در يكصد هزار نفر 137 143.7 154.6 160 180 160 140 120 روند ميزان بروز حيوان گزيدگي دراستان بوشهر 1376-1389 154.3 120.6 143.7 137 146 134.6 122 131.8 در يكصد هزار نفر 117.8 132.8 164.2 156 154.6 160 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 13 76 13 77 13 78 13 79 13 80 13 81 13 82 13 83 13 84 13 85 13 86 13 87 13 88 13 89 Infectious agent • A Rhabdovirus of the genus Lyssavirus • با استفاده از nucleotide sequencingو Monoclonal Abمی توان ویروسهای مربوط به مناطق جغرافیایی مختلف با گونه های حیوانات مختلف را از هم تشخیص داد .اگر چه همه ویروسها از نظر آنتی ژنی بهم مربوطند. • در حرارت c 100در عرض چند ثانیه از بین می رود .لذا برای ضد عفونی کردن وسایل آلوده کافی است چند دقیقه جوشانده شوند .فنل ،الکل ،فرمل سریعا ویروس را از بین می برند. سیر بیماری • در انسان 4مرحله است. • • • • • • )• 1- Incubation period : 20 – 90 days (3-8 wks گاهی کمتر( 9روز) ویا حتی بیشتر ( 1سال و بیشتر) عوامل موثر در طول دوره کمون: )Age (prepubertal در کودکان طوالنی تر است Severity of wound وسعت جراحات راه ورود تنفس :کوتاهتر • Site of wound :richness of nerve supply نوع حیوان مهاجم :وحش ی خصوصا گرگ خطر ناک و سریع االنتشار تر از اهلی • Distance from brain )• Amount and strain of Virus (virulence • other factors :Protection by clothes سیر بیماری • دوره مقدماتی • • • • • • • 2 - Prodromal phase ( 2-3 )10روز قبل از ظهور عالئم اصلی بیماری است 2 - 10 .روز طول می کشد. نشانه ها :کسالت ،تب ،کاهش اشتها ،خستگی ،سردرد، 50-80% Paresthesia & Painدر محل گزیدگی (موضعی انتشاری ،سوزش یا خارش) ترس ، Anxiety ،بی خوابیDepression ، گلودرد ،سرفه ،تب و لرز ،دل درد ،تهوع استفراغ اسهال تف اندازی سیر بیماری • 3 - Acute neurologic phase • • • • • • • • • • دوره نرولوژیک حاد :دوره برانگیختگی (تحریکی) مهمترین عالمت تحریک پذیری شدید بیمار است2-10 days . بیقراری توهم و هذیان گوئیHyperactivity ، حرکات غیر معمول ،صرعNeck stiffness ، در اثر کوچکترین محرک (نور و صدا) دچار انقباضات شدید عضالنی می شود 1-5( .دقیقه) ( Hydrophobiaکوشش برای نوشیدن آب اسپاسم عضالت حلق و گلو) در فاصله بین حمالت آرام و ظاهرا Cooperative • Dilated pupil (Unequal size), low grade Fever در %20موارد حاالت مختلف فلجی( موضعی باال رونده و قرینه و غیر قرینه) :اشتباه با GB Sx اشکریزش ، priapism ،استرابیسموس ،نیستاگموس ،دیپلوپی حاالت روانی بیمار همواره در نوسان است. سیر بیماری • 4 - Coma • • • • چند ساعت تا چند ماه طول می کشد. 4 - 20روز پس از بروز عالئم زنده می مانند. بدون مداخله پزشكي سیر بيماري 2-6روز • 5- Death انقباضات شدید عضله قلب و فلج ( RTیا بهبودی 3-4 نفر) عالئم بيماري در حيوان تعريف اپيدميولوژيك • مظنون – هر نوع تماس مشكوك • محتمل – عالئم باليني انسفالوميليت با توجه به سابقه تماس • قطعي – جدا كردن ويروس يا مشاهده اجسام نگري • گزارش دهي فوري وضعیت جهانی و منطقه ای • • • • تخمین :نیمکره شمالی نیمی از جمعیت جهان را داراست :ساالنه 35000مورد هاری انسانی و مرگ ناش ی از آن رخ می دهد. ساالنه 10میلیون نفر تحت پوشش اقدامات پیشگیرانه قرار می گیرند. ساالنه 40 - 70هزار نفر در اثر هاری می میرند( .تقریبا همه در کشورهای )developing از دهه 1950هاری انسانی در امریکا بتدریج کاهش یافته است که ناش ی از واکسیناسیون روتین سگها و گربه های اهلی و افزایش کار آئی PEP بوده است. وضعیت جهانی و منطقه ای • • • • • • انتشار جهانی دارد و به استثنای چند کشور که حذف شده است در سایر نقاط دنیا منتشر است .اما هاری انسانی تنها در کشورهای جهان سوم که هاری سگسانان را کنترل نکرده اند هنوز یک معضل است (درواقع انتشار حقیقی بیماری ناشناخته است). برآورد مرگ سالیانه در هند 17000مورد. کشورهای جهان 3دسته اند: از نظر هاری چه انسانی و چه حیوانی پاک شده اند :استرالیا نیوزلند گینه نو ژاپن هاوایی تایوان UKاقیانوسیه سوئد فنالند ایرلند ایسلند پرتغال یونان فقط هاری وحوش مسئله است :اروپای غربی ،آمریکا ،کانادا ،شوروی ،مکزیک جهان سوم :هم مشکل انسانی و هم حیوانی. وضعیت جهانی و منطقه ای • Urban (canine) rabies • توسط سگها انتقال می یابد. • Sylvatic: • بیماری حیوانات وحش ی و batsاست. • آمریکا و کانادا :هاری وحش ی در: Raccoons راسوی متعفن آمریکایی Skunks- Foxes گرگ صحرایی آمریکای شمالی Coyotes- Bats • گاهی هاری وحش ی به حیوانات اهلی می رسد :سگها ،گربه ها • • • • • ایران • از معضالت بهداشتی – اقتصادی و کم و بیش همه استانها آلوده هستند .بیشترین موارد بیماری در حاشیه دریای خزر ،نواحی شمال شرقی و جنوب غربی کشور .از سال 1358به بعد موارد بیماری در سگهای ولگرد دیده شد و تا 1363گسترش یافت .تا اینکه ستاد مبارزه با بیماری هاری و اتالف سگهای ولگرد تشکیل شد .در تهران بزرگ نتیجه بخش بود.کال هاری حیوانی در 20سال اخیر در سطح کشور رو به افزایش و لذا شمار مجروحین هارگزیده نیز رو به افزایش بوده است. • روباه در اپیدمیولوژی هاری در ایران جایگاه خاص ی دارد. پراكندگي بيماري در ايران • شمار مجروحین هارگزيده – 37523 :1371و 19نفر مبتال به هاري و 335مورد تاييد شده در آزمايشگاه در حيوانات – 7 :1381مورد مرگ – بروز حيوان گزيدگي: • 35/1 :1366در 100هزار • 111 :1377در 100هزار • 150/7 :1381در 100هزار • - 173/2 :1383بيشترين گرگان ،كمترين سيستان و بلوچستان و يزد روند زمانی (سن) جنس • در برخی مناطق حاره به دنبال شیوع هاری سگسانان در فصل پاییز و زمستان افزایش شیوع هاری انسانی دیده می شود. • 2/3 - 3/4هاری انسانی در جنس مذکر و بیشترین موارد بیماری در گروه سنی زیر 20سال. Reservoir • • • • • • وحش ی و اهلی در مناطق جغرافیایی مختلف مخازن متفاوت است. آمریکا :غرب ، Skunkشرق روباه ،فلوریدا راکن ،خفاش در اروپا و کانادا هم. در بسیاری مناطق آفریقا ،آسیا و ایران :گرگ ،شغال و سایر گوشتخواران کوچک. کال انسان به ندرت توسط پستانداران وحش ی آلوده می گردد و سگ و گربه در بیش از %90موارد مسئول هستند. غرب اروپا %86 :کلیه موارد هاری در روباهها رخ می دهد اما در %75موارد هاری ناش ی از گزش سگ است (تماس نزدیک انسان و سگ) Reservoir • هندوستان -شغال ،ایران -گرگ ،از مخازن اصلی هستند اما هاری بیشتر در اثر گزش سگ و گربه و روباه به انسان منتقل می شود. • بطور کلی درکشورهای در حال توسعه ،سگ ها Dogs مخازن اصلی هستند. • سگ سانان = Canidae • موش ،موشهای صحرایی ،خرگوش به ندرت آلوده هستند و گزش آنها بندرت نیاز به پروفیالکس ی هاری دارد. Mode of transmission • • • • • • بزاق حیوان هار توسط گزش یا خراش ()bite, scratch از نظر تئوری انتقال شخص به شخص ممکن است رخ دهد اما ثابت نشده است .توسط Corneal graftبیماری که از Undiagnosed CNS dx مرده است انتقال یافته است(آمریکا ،ایران ،مراکش ،تایلند). Airborne Spreadرخ داده اما نادر است( .آزمایشگاه) انتقال از خفاشهای آلوده به حیوانات اهلی Commonاست. انتقال مادر به شیرخوار (یک مورد) -در حیوانات کامال اثبات شده است. مادر دچار انسفالیت هاری در چند مورد کودک سالم زاییده است(.عفونت داخل رحمی در حیوانات ثابت شده است). Mode of transmission • • • • • • گاز گرفتن :راه اصلی سرایت پوست :از پوست سالم قابل سرایت نیست اما اگر کوچکترین خراش یا زخمی در جلد باشد می تواند. مخاط :لیسیدن لب و چشم وبینی کودکان هنگام بازی حیوانات هم از طریق تماس با مخاط واژن و مقعد بیماری را به ماده ها منتقل می کنند. تنفس :خصوصا در غارهایی که خفاشها زندگی می کنند. پیوند اعضاء :هر گاه علت مرگ معلوم نباشد یا بعلت بیماری CNS ناشناخته مرده باشد یا عالئمی مبنی بر آلودگی CNSباشد :از پیوند خودداری Mode of transmission • • • • : GIبعید است ولی حیوانات و گوشتخواران از راه خوردن الشه حیوان تلف شده می توانند .باید از خوردن گوشت و سایر فرآورده های دامهای مبتال به هاری خودداری کرد. جفت :می تواند وسایل آلوده :چون بی هوازی است و در مقابل نور و خشکی زود می میرد انتقال از این راه مگر در موارد استثنایی بعید است. انسان به انسان :در پاکستان فردی که نوزادان را ختنه می کرده( )1985و در مراحل آخر دوره کمون هاری بوده وطبق سنت مقداری از بزاق را در محل ختنه می ریخته 19نوزاد را مبتال کرده است .مورد دیگری گزارش نشده است. Period of Communicability • دوره سرایت • • • • سگ و گربه ) 3 – 7 (10روز قبل از ظهور عالئم بالینی (به ندرت بیش از 4روز) و در سیر بیماری. اتیوپی -تا 14روز قبل هم دیده شده است. خفاش 12 -روز قبل اسکونک 8 -روز قبل Susceptibility and Resistance • همه پستانداران به درجات مختلف مستعد هستند (بسته به ) Virus Strain • از چندین گونه حیوانی ،انسان مقاومت بیشتری دارد. • تنها % 40ایرانیهایی که دچار گزش اثبات شده و بدون درمان بودند دچار هاری شدند. • Untreated Iranians bitten by proven rabid animals. Methods of Controls پیشگیری اولیه • • • • • • ایمن سازی سالیانه حیوانات اهلی تشویق مردم به خودداری ازنگهداری حیوانات وحش ی گوشتخوار در منازل و خودداری از تماسهای غیر ضروری با پستانداران کاهش جمعیت حیوانات وحش ی -آشفتگی اکولوژیک آغشته کردن طعمه جانوران اهلی به واکسن خوراکی و قرار دادن طعمه در مسیر آنها. جاهایی که سگهای اهلی مخزن هستند ریشه کنی یا کنترل بیماری ممکن است. در مناطق شهری واکسیناسیون حداقل %80جمعیت سگها -ناپدید شدن هاری انسانی • • • • • * پس مهمترین اقدام پیشگیرانه جهت کنترل هاری انسان ،کنترل آن در حیوانات اهلی است. واکسن کشته شده و ضعیف شده جهت مصرف در حیوانات موجوداست. در کشورهایی که هاری ریشه کن شده -سگهای وارداتی باید تا 6ماه قرنطینه و علیه بیماری واکسینه شوند. 1990فرانسه 2984 -و آملان 5572 -مورد گزارش شده هاری 1993فرانسه 251 -مورد و آملان ( 853 -بعلت واکسیناسیون حیوانات) • • • • • • -1 ثبت نام و شناسنامه دار کردن تمام سگها در مناطق اندمیک جمع آوری و کشتن سگها و جانوران ولگرد ایمن سازی تمام گربه ها آموزش صاحبان حیوانات که محدویتهای بهداشتی برای سگ ها و گربه ها ضروری است و اینکه حیوانات وحش ی نباید بعنوان Petنگهداری شوند. در جاهایی که از نظر اجتماعی کنترل سگها امکان پذیر نیست total - dog population immunizationمکرر موثر است. • • • • • • • -2مراقبت فعال هاری حیوانات -3نگهداری و مشاهده هر سگ یا گربه بظاهر سالمی که شخص ی را گاز گرفته است به مدت 10روز (البته سگها و گربه های ولگرد که Unwantedهستند را می توان بالفاصله کشت و با میکروسکوپ فلورسنت بررس ی کرد) سگ و گربه هایی که عالئم مشکوک به هاری نشان می دهند -کشته شوند و چک شوند. اگر حیوانی که گاز گرفته در آن زمان infectiveباشد -طی 7-4روز عالئم هاری شروع شده و بدنبال آن تغییرات رفتاری و excitability or paralysisو بدنبالش مرگ. * هر گونه حیوان وحش ی که فرد را گاز گرفته -بالفاصله کشته و brainآزمایش شود. * اگر حیوان یک Petیا Zoo animalخیلی با ارزش با رفتار نرمال است: PEP + 3 – 12 wks quarantine • -4حیوانی که با شک به هاری کشته شده intact - headرا پیچیده شده در iceبه آزمایشگاه برسانید تا FA staining or microscopic examination for Negri bodies and mouse inoculation انجام شود. • -5کشتن بالفاصله سگ و گربه های واکسینه نشده که توسط Known rabid animalگاز گرفته شده است. • -6افرادی که از نظر شغلی در خطرند یا مسافرت به مناطق اندمیک Pre exposure immunization : واکسن . نوع واکسن ضد هاری در آمریکا است3 • • HDCV • Rabies vaccine, Adsorbed(RVA) • PCEC( Purified Chick Embryo cell) • سایرواکسن ها در کشور های دیگر • Vero cells are lineages of cells used in cell culture. The Vero lineage was isolated from kidney epithelial cells extracted from an African green monkey. :• همه واکسنها • 1 cc IM 0-7-21/28 high الزم نیست)مگر نقص ایمنی یاPost immunization serology • بطور روتین ) risk : ادامه یابدrisk of exposure • اگر چک شود و هر گاه الزم بودneutralizing Ab يا برایSingle booster dose • یا . داده شودBooster واکسن • • • • در صورت مسافرت به مناطق اندمیک :دوز سوم حداقل 30روز قبل از departure کال برای HDCV Pre exposure prophylaxis واکسن انتخابی است. افرادی که در تولید واکسن هستند یا در آزمایشگاه با ویروس کار می کنند :طبق دستورالعمل كشوري هر يك سال Abچک و در صورت ناکافی بودن booster RVAهم 3دوز است. 7- Post Exposure prophylaxis (WHO )protocol • الف ( Rx of bite wound -کمکهای اولیه) :اگر کس ی توسط حیوانات گاز گرفته ،لیسیده وچنگ زده شود - مراجعه به مرکز بهداشت شهرستان • موثرترین راه جلوگیری( %50پیشگیری) :تمیز کردن کامل و فوری با صابون یا سایر مواد دترژانت وبرس و Flushing با آب (حتی آب تنها) ( فیزیکی و شیمیایی)(تمام زخمها و خراشها و حتی گزیدگیهایی که ظاهرا ارتباطی با هاری ندارند) Post Exposure prophylaxis (WHO )protocol • • • • زخم نباید سوچر شود -مگر از نظر زیبایی یا بدالئل tissue supportو يا شريان خونريزي دهنده امکان پذیر نباشد. اگر مجبور به سوچرشدیم حتما پس از local infiltration of antiserumباشد loose ،بوده با & free bleeding .drainage در خانه بهداشت و مراکز بهداشتی درمانی پس از شستشو -ارجاع به مرکزپیشگیری شهرستان . سپس با الکل %40-%70یا محلول ید در آب و بتادين %1 ضدعفونی شود. Post Exposure prophylaxis (WHO )protocol • • • • • • • • • • • ب -ایمن سازی اختصاص ی (تحت نظر پزشک یا توسط او) واکسینه کردن علیه کزاز در صورت لزوم و ABمناسب براي 7-10روز براي جلوگیري از عفونت ثانويه تزريق واكسن در دلتوئيد در بزرگساالن و ران در زير 2سال (ویروس هاری در شرایط مناسب به مدت طوالنی زنده می ماند ولی در شرایط نامناسب به سرعت می میرد . تابش نور آفتاب -مرگ سریع قرار گرفتن در معرض هوا یا خشک شدن -مرگ 58درجه سانتی گراد 30 -دقیقه زنده جوشاندن -به سرعت می میرد شیره اسیدی معده پاستوریزه کردن ،طبخ مواد غذیی آلوده -مرگ در نسج مغز 1-2 -هفته زنده در دمای زیر صفر -چندید سال زنده HRIG • • • • • امروزه درکشورهایی که بتوانند جایگزین سرم ضد هاری حیوانی ( Equine )40 IU/kg -RIGشده است. (از سرم افراد سالم هیپر ایمن شده با واکسن) (20 unit/kgنصف اطراف زخم ،نصف عضالنی و دور از محل واکسن) اگر میزان Imباالی 5 ccباشد :در 2محل جداگانه تزریق مصرف مکررسرم با واکسن ممنوع است چون از بروز مصونیت فعال ناش ی از تلقیح واکسن جلوگیری می کند. اگر بین تزریق Igو واکسن بیش از 7روز فاصله افتاد نباید Igرا داد و در اثر واکسیناسیون Abایجاد شده است(.واکسن در دلتوئید) پیشگیری ثانویه • • • • • • • درمان موفقی ندارد. جداسازی بیمار تا زمان مرگ در اطاق آرام استفاده از دستکش و گان و ماسک به هنگام معاینه بیماران جداسازی تماس ی با تر شحات تنفس ی ایمن سازی تماسها( به مخاط یا افراد دارای زخم باز بابزاق بیمار) پیشگیری ثالثیه 3مورد زنده مانده است. اقدامات زمان طغیانها • • • • • در حیوانات همه گیر است اما در انسانها اسپورادیک .پس اگر در منطقه ای همه گیری حیوانی رخ داده است: منطقه مورد نظر تحت پوشش محیط زیست تمام سگها واکسینه سگهای ولگرد جمع آوری و واکسینه .عقیم سازی سگها هم مفید است و جمعیت را کاهش می دهد. گاهی افراد به کشورهای دیگر مسافرت و گاز گرفته می شوند اما کاری نمی کنند .وقتی به کشور خود بر گشتند باید مشخصات دقیق محل مسافرت، زمان وقوع ،شدت ضایعات اولیه ،حاالت حیوان قبل و بعد ازحمله ،زنده یا مرده و واکسیناسیون حیوان را بدهند .مثال اگراز ژاپن یا انگلستان بوده اصال واکسن منتفی است چون ریشه کن شده است • در Post exposure prophylaxisهدف این است که قبل از رسیدن ویروس به دستگاه عصبی او را خنثی می کنیم. • جسد فرد فوت شده از هاری :پس از ضد عفونی در یک قطعه بزرگ نایلون ضخیم غیر قابل نفوذ و پس از پاشیدن پودرهای ضد عفونی پیچیده و به صورت بسته بندی دفن بهداشتی . • بخش هاری انستیتو پاستور ایران (کیت های مخصوص نمونه برداری از با فت مغز و ارسال با پست (چون فرستادن کل سر سخت است).