Transcript Trouble Anxiété Généralisée - Société des Médecins Généralistes

Trouble Anxiété Généralisée
Pr Ag Lilia Zaghdoudi Fekih
Introduction
L’anxiété fait partie du registre émotionnel
normal de l’être humain
 « Peur sans objet », crainte d’un danger
imprécis, d’un sentiment pénible d’attente
 Le caractère pathologique doit être évalué à
partir de critères diagnostiques aussi précis
que possible
 Il existe de véritables maladies de « l’anxiété
»: persistance dans le temps, retentissement
 Trouble Anxiété Généralisée: troubles
anxieux (DSM IV)

Données épidémiologiques
Toutes les études épidémiologiques en
population générale confirment la forte
prévalence sur la vie: environ 4-6%
 Prévalence 2 fois plus élevée chez les
femmes que chez les hommes
 Fréquence élevée en médecine
générale avec variation selon
l’organisation des soins
 Facteurs de risque: divorce, veuvage,
chômage, séparation

Quand évoquer un TAG?
Plusieurs types de situations doivent
alerter le praticien:
-plaintes somatiques multiples et/ou
récurrentes, non expliquées totalement
par une maladie organique
-demandes d’examens répétées qui ne
rassurent pas le patient
-demandes de traitements répétées ou de
prescriptions que l’on ne parvient pas à
modifier

Quand évoquer un TAG?
-des réactions excessives à des évènements
de vie
-des comportements que l’entourage ou
que le patient décrivent comme
anormaux et gênants sans forcement les
rattacher eux-mêmes à l’anxiété
Une fois le TAG suspecté ⇛ chercher en
détail les critères diagnostiques
Clinique
Principales caractéristiques: anxiété et
soucis excessifs
 Les soucis sont très proches des
préoccupations et des inquiétudes
quotidiennes (travail, santé, famille…) ou
d’activités banales (manquer le bus)
 Cette inquiétude est par contre:
-permanente
-durable: au moins six mois

Clinique
-incontrôlable
-dirigée sur au moins deux thèmes différents
Les domaines les plus fréquemment concernés:
-maladies, santé, risque d’accidents (soi même ou
ses proches)
-argents, finances
-travail ou école
-problèmes familiaux, domestiques, relationnels
-Autres: rater un RDV, survenue d’une guerre, mal
transmettre une information importante, casser
des objets
Critères diagnostiques
Les critères du DSM-IV sont
recommandés dans la pratique courante
 Le sujet ayant un TAG présente pendant
une durée de 6 mois au moins, une
anxiété sévère/des soucis excessifs,
incontrôlables, chroniques ave impression
permanente de nervosité, tension et des
symptômes physiques à l’origine d’une
détresse importante

Critères diagnostiques
En plus de l’anxiété/soucis chroniques, 3
symptômes au moins sur les 6 des
groupes tension motrice et hypervigilance
sont requis pour le diagnostic:
1-tension motrice: fatigue, tension musculaire,
agitation ou surexcitation
2-hypervigilance: difficultés de concentration,
troubles du sommeil, irritabilité

Critères diagnostiques
3-troubles associés: mains froides humides,
bouche sèche, sueurs, nausées ou
diarrhée, pollakiurie, difficultés à avaler ou
sensation de boule dans la gorge,
tremblements, contractions, douleurs,
endolorissement musculaire, syndrome du
colon irritable, céphalées
Pour récapituler
Les éléments qui doivent faire évoquer la
possibilité d’un TAG sont:
-La persistance des symptômes sur une
durée longue
-Leur résistance aux traitements habituels
-Négativité des examens étiologiques
différentiels

Diagnostic différentiel
Anxiété normale: qui n’est pas perçue comme
une souffrance par le sujet qui a le sentiment
de garder le contrôle des soucis, transitoire,
à thème unique et sans retentissement sur le
fonctionnement socio-professionnel
 Anxiété due à la prise de café ou de
médicaments anxiogènes, à l’abus de
substances psychoactives dont l’alcool ou à
leur sevrage
 Anxiété secondaire à une maladie organique
grave (cancer), à un évènement stressant ou
à un trouble de l’adaptation

Diagnostic différentiel
Anxiété liée à une affection médicale
générale: hyperthyroidie,
phéochromocytome, hypoglycémie,
hyperparathyroidie
 Anxiété liée à un autre trouble anxieux:
trouble panique, phobies, TOC, stress aigu
 Anxiété liée à une dépression ou à un
trouble psychotique, aux troubles
somatoformes, à l’hypochondrie, à un
trouble de la personnalité

Le diagnostic de TAG peut être difficile en
raison de la comorbidité aux troubles
cités: 9/10 association avec d’autres
troubles psychopathologiques
 En cas de facteur de comorbidité
complexe ou de doute diagnostique, le
recours au spécialiste est recommandé

Evolution
Il s’agit d’un trouble chronique
Apparition au début de l’âge adulte: 18-35
ans puis augmentation importante de
l’incidence avec l’âge
 Le TAG apparait comme le trouble anxieux
le plus fréquent chez le sujet âgé
 Evolution sur de nombreuses années,
fluctuante, à rechutes, aggravation en
périodes de stress
 Périodes de rémission possibles sur
plusieurs mois ou plusieurs années


Evolution
Le TAG se complique très souvent
d’autres troubles psychiatriques:
dépression+++, agoraphobie, attaques
de panique
 Association fréquente avec une
surconsommation de médicaments (chez
30%), de benzodiazépines++, d’alcool
 Complications somatiques fréquentes

Ethiopathogénie
Tempérament et environnement:
-Tempérament inné marqué par des
troubles de l’attachement, une moins
bonne gestion des émotions, une
hypersensibilité aux menaces
-La survenue de séparations précoces,
d’évènements stressants
-Environnement familial, relation mèreenfant
-Pathologie anxieuse chez les parents

Ethiopathogénie
Origines physiologiques et biologiques:
-Incrimination des neurotransmetteurs (gaba,
noradrénaline, sérotonine, neuropeptides..)
-Activation de certaines structures cérébrales
(système limbique, amygdale)
-Les hypothèses neurobiologiques actuelles
proposent d’aborder l’anxiété comme une
exagération des mécanismes adaptatifs
centraux lors de la peur ou de l’anxiété

Ethiopathogénie
Théories Freudiennes sur l’angoisse:
-L’angoisse est cause du refoulement de
pulsions sexuelles
-L’angoisse profonde du Moi devient un
signal qui met en place des mécanismes
de défense dont le refoulement
-Les théories psychanalytiques consistent
surtout à mettre en lumière les conflits
psychiques inconscients

Ethiopathogénie
Modèle cognitif:
-A.Beck et G.Emery (1985), proposent dans
leur théorie des schémas cognitifs que les
anxieux ont des croyances erronées
concernant la perception comme
potentiellement dangereux de
l’environnement
-Surestimation de la probabilité de survenue
d’un évènement négatif
-Un intolérance à l’incertitude
⇛Inquiétudes excessives et
incontrôlables

Prise en charge
C’est une démarche globale de soin
intégrant un temps d’information et
souvent un suivi plus au moins prolongé
 Deux traitements ont fait la preuve de
leur efficacité: les médicaments et les
psychothérapies
 L’objectif est l’amélioration
symptomatique, la réapparition du bienêtre et la réduction du handicap social

Mesures générales
Etablir un projet thérapeutique au cas par cas,
une intervention psychothérapeutique non
spécialisée est recommandée dés la 1ère
consultation
 Chercher systématiquement la comorbidité
psychiatrique, une addiction aux substances
 Mesures d’information sur la maladie
(causes, traitement), sur les règles hygiénodiététiques, sur les symptômes somatiques
 Information sur les médicaments: avantages,
inconvénients, sevrage, effets secondaires,
délai d’action

Médicaments
Les benzodiazépines:
-Utiles lors des périodes de recrudescence
anxieuse
-La prescription doit être limitée dans le
temps(inf à 3 mois)
-Molécules à demi vie longue
-Utiliser la dose minimale efficace, se garder
d’exposer le patient aux accidents de
sevrage
-Faire attention chez sujet âgé

Médicaments
Les anti-dépresseurs: Traitement de fond
des troubles anxieux, permettent de
réduire les doses des benzodiazépines
-Venlafaxine LP, paroxétine
-Sertraline, escitalopram
Le délai d’action est de 3 à 6 semaines
Leur utilisation doit être maintenue dans le
temps (minimum 6 mois) à fin d’éviter les
rechutes

Médicaments
Hydroxyzine: dans les cas modérés, moins
de risque de dépendance et de sevrage
par rapport aux benzodiazépines
 Buspirone: absence de dépendance
physique ou psychique, efficacité
contestée

Psychothérapie
Thérapies comportementales et
cognitives: visent à clarifier les circonstances
de survenue des troubles, identifier les
pensées irrationnelles
-Elles associent la relaxation musculaire
appliquée, des expositions répétées à des
situations évitées, une restructuration
cognitive des interprétations catastrophiques
sur les soucis surévalués
-Efficacité validée et confirmée par plusieurs
études, proposées en première intention

Psychothérapies
Psychothérapie analytique: démarche
plus personnelle de connaissance de soi,
de résolution des conflits inconscients
 Autres: acupuncture, art-thérapie…..

Conclusion
Les patients anxieux connaissent bien les
salles d’attentes des médecins
généralistes qui les soignent plus souvent
que les psy pour plusieurs raisons:
-Beaucoup de symptômes sont somatiques
-Les patients identifient mal leur trouble
psychique
-Ils « vivent avec leur anxiété » l’ayant
intégrer comme faisant partie de leur
personnalité

Conclusion
Le praticien doit faire prendre conscience
au patient du caractère pathologique de
l’anxiété
 Il doit discerner les comorbidités souvent
fréquentes ainsi que le handicap engendré
par cette pathologie chronique
 Face à une situation complexe, une
orientation vers une consultation
spécialisée est recommandée
