Transcript 蔡端雅藥師課程講義
小兒常見用藥 蔡端雅藥師(103.03.15新北市藥師公會持續教育) 簡介 • • • • • • 小兒的定義 藥物動力學與成人的差異 不同劑型的使用方法與注意事項 常見疾病和用藥 小兒用藥安全須知 結論 依年齡定義 藥物動力學 (A.D.M.E) 藥物動力學差異 結果 影響的年齡 胃酸分泌較少 酸性藥品吸收較少 0-2-3 years old 胃腸蠕動較慢 藥品吸收量較少 0-1 year old 皮膚角質層穿透力好 過量外用引起毒性 0-5 years old 身體含水量大 水溶性藥品分佈大 0-1 year old 代謝酶含量少 代謝較慢 0-1 year old 代謝酶含量高且活性高 代謝較快 1-12 years old 腎絲球過濾率低 藥品經由腎臟排泄慢 0-1 year old 腎絲球過濾率高 藥品經由腎臟排泄快 1-12 years old 小兒常用劑型-口服 • 藥水 -兒童專門用藥 –包括糖漿、懸浮劑、溶液劑、酏劑等 –出廠前經檢驗，須符合政府所訂定之 優良藥品製造規範(GMP) • 藥粉 –為成人所設計的錠劑、膠囊，在醫院、診所中依病 人需要劑量進行臨時磨粉與分包 –醫院通常使用機器分包 –無任何法規規定製造標準規範 Pediatric medication administration 藥水 • 優點 –藥量準確 –依體重、年齡、體表面積精確調整劑量 • 缺點 – 容積大，不易餵藥 藥水服用方法 •>5ml，可用量杯(cup)取用 •<5ml，用滴管(dropper)或餵藥器(oral syringe)較精準 • 勿使用家裡的茶匙或湯匙 抗生素水劑之服用方法與保存 •先將藥粉搖散，依指示量加入冷開水泡製成藥 水 •每次服用前，應先搖勻再使用 •請按時服用，並且要服完整個療程 •儘可能放置冰箱冷藏，以保持藥效 •最好在一到二週之內用完。如未用完，請丟棄 勿再服用 Liquids- use either an oral syringe , a medicine spoon, or a medicine cup ( only for older children ) when giving your child oral liquids. 藥粉 –通常用錠劑、膠囊，在醫院中依病人的需要臨時磨粉 –無任何法規規定製造標準 • 優點 藥品調配的變通性大 • 缺點 –藥量不準確 –候藥時間長 –口感差 –容易變質 –增加開處方及調劑錯誤的機率 –無法確立其藥效及副作用 –磨粉過程中易受汙染 –無法辨識藥品原型 Ear drops 耳滴劑 •約束幼兒使其平躺,患側朝上 •三歲以下小孩滴耳藥時將耳朵輕輕向下向 後拉滴入；三歲以上則向上向後拉 •滴完須躺數分鐘使藥液流入鼓膜 Eye drops and ointments 眼用藥 •讓幼兒平躺 •家長一手將下眼瞼往下拉，使幼兒眼向上 看，一手將眼藥水或油膏置入下眼瞼，闔 眼輕閉數分鐘使其均勻分佈， 多餘的藥 液流出可由內眼角向外拭去 肛門塞劑 •可取少量水或凡士林潤滑栓劑，快速、溫 和塞入肛門 •再用食指將藥物推入適當深度約兩吋 •以衛生紙在肛門口加壓片刻，直到無排出 感為止 •小於3歲幼童可用小指推入；大於3歲幼童 則用食指推入。 肛門塞劑的注意事項 •平常應置冰箱或陰涼處保存 •若有腹瀉問題,不建議用這種給法 •勿過於頻繁的使用,可能導致局部的過度 剌激. Nose drops 外用藥 •小兒皮膚角質層較薄，且體表面積(BSA) 大，僅需薄薄塗抹即可. •許多外用藥有經皮膚吸收的危險，如全身 大量塗抹類固醇，可能造成全身的副作用 Corticosteroids , systemic equivalences Guidelines for selection and use of topical corticosteroids 發燒(FEVER) • 發燒是指人體溫度超過正常的平均溫度而言。 • 腋溫>37℃，口溫=耳溫>37.5℃，肛溫>38.0℃ 。 • 若是小於2個月的幼兒有發燒症狀,首先會先給予抗生素治療,並作全 套抽血檢驗。 • 6個月至2歲幼童體溫>38.9 ℃，且白血球數量<5000mm2，或 >15000mm2，為菌血症的機率較高。 • 任何年齡的小兒體溫>41 ℃，可能不僅是菌血症，更有可能是腦膜 炎。 • 用藥方面，在參考書裡建議用acetaminophen 和ibuprofen 。 acetaminophen最常用在解熱退燒方面，ibuprofen在解熱方面優於 acetaminophen，但其副作用是需要考量的。 止痛退燒消炎藥- acetaminophen • 商品名 : panadol • 單位 : 500mg/tab; 24mg/cc • 小兒劑量: (10-)15mg/kg q4-6h ,Max : 90mg/kg/day (or 65mg/kg/day) • 簡易換算: (BW/40)# q4-6h ,Max : (BW/2)cc Manufacture’s recommendations weight (kg) age dosage (mg) 2.7-5.3 0-3m 40 5.4-8.1 4-11m 80 8.2-10.8 1-2y 120 10.9-16.3 2-3y 160 16.4-21.7 4-5y 240 21.8-27.2 6-8y 320 27.3-32.6 9-10y 400 32.7-43.2 11y 480 止痛退燒消炎藥- diclofenac • • • • 商品名 : voren 單位 : 12.5mg/supp 小兒劑量: 0.5-1mg/kg/dose 簡易換算: 12.5kg =1supp 止痛退燒消炎藥-ibuprofen • 商品名 : idefen • 單位 : 20mg/cc • 小兒劑量: 0.25-0.5c.c/kg q6h(5-10mg/kg/dose) ,Max 2c.c/kg/day (40mg/kg/day) or 6m-12 years old ,BT<39 ℃, 5mg/kg/dose; BT≧39℃,10mg/kg/dose, q6-8h ; max dose 40mg/kg/day • 簡易換算: (BW/2)cc • 注意: 為減少心臟和腸胃道副作用，應以最小有效劑量 與最短使用時間為主。 Core Principles For Fever • Fever in children may be the result of a common viral infection, but could also be an indicator of a more serious bacterial infection or lead to complications such as febrile seizures. Proper management depends in large part on accurate assessment. 感冒(clod and cough) • 通常會診斷為病毒性上呼吸道感染,或僅 一般感冒。 • 根據美國統計,學齡前幼童平均每年會有39次的感冒。 • 症狀大多為喉嚨痛,鼻塞或併有鼻水,咳嗽 或精神不濟。 • 處理大多以症狀緩解為主。 支氣管擴張- procaterol • 商品名 :meptin • 單位 : 5mcg/cc • 小兒劑量: >6y/o , 5c.c/kg q12h < 6y/o , 1.25c.c/kg q12h • 簡易換算: < 6y/o , (BW/4)cc/kg q12h 支氣管擴張-fenoterol • • • • 商品名 :berotec 單位 : 2.5 mg/tab 小兒劑量: 0.05~0.1# /kg qid 簡易換算: (BW/40)# qid 支氣管擴張-salbutamol • 商品名 : Albuterol syrup • 單位 : 0.4mg/ml 60ml/bot • 小兒劑量:<6 years old，2-5ml , tid；6-14 years old ，5ml tid。 抗組織胺-Cyproheptadine • 商品名 :pilian ,cypromin • 單位 : 4mg/tab ,0.4mg/cc • 小兒劑量: 0.25mg/kg/day in 2-3 divided doses • 簡易換算: (BW/40)# qid ,(BW/4)cc qid 抗組織胺-fexofenadine • 商品名 :allegra • 單位 : 60mg/tab • 小兒劑量: 6-11 y/o 30mg bid , >12 y/o 60mg bid or 6m- <2years old 15mg bid; 2-11 years old 30mg qd. • 簡易換算:6-11 y/o ½# bid >12 y/o 1# bid 抗組織胺-loratadine • 商品名 :clarityne • 單位 : 10mg/tab ,1mg/cc • 小兒劑量: <30kg ,5mg/day , >30kg 10mg/day; or 2-5years old , 5mg qd; ≧6 years old , 10mg qd • 簡易換算:<30 kg ,1/2#qd ; 5cc qd >30kg, 1#qd ; 10cc qd 抗組織胺triprolidine+pseudoephedrine • • • • 商品名 :peace 單位 : tri 0.25mg+pseudo 6mg /cc 小兒劑量: 0.25c.c/kg qid 簡易換算: (BW/4) cc qid 止咳化痰-止咳藥水 • • • • 商品名 :cough mixture 單位 : 小兒劑量: 0.25c.c/kg qid 簡易換算: (BW/4) cc qid 止咳化痰- dextromethorphan • • • • 商品名 :medicon 單位 : 15mg/tab 小兒劑量: 簡易換算: (BW/40) # qid 止咳化痰-Ambroxol • • • • 商品名 : mucosolvon 單位 : 30mg/tab,3mg/c.c 小兒劑量: 0.1# /kg/day 簡易換算: (BW/40) # qid 止咳化痰- acetylcysteine • • • • 商品名 : acetine 單位 : 200mg/3g/pk 小兒劑量: 0.1 pk /kg/d 簡易換算: (BW/20)pk qid 止咳化痰-Guaifenesin • 商品名 : robitussin • 單位 : 20 mg/c.c ,120ml/bt • 小兒劑量: 12mg/kg/d, max:<600mg/d(2-5 y/o), <1.2g/d (6-11 y/o) • 簡易換算: (BW/4) c.c qid Core Principles For Cold And Cough • The treatment of cough and cold symptoms in children younger than 6 years of age is generally supportive with nasal saline, hydration, and humidification. Over-thecounter agents have little proven effectiveness and have been associated with severe adverse effects owing to inadvertent overdoses during parental administration. Case discussion for cough and cold •周小弟，3個月大，昨天開始有鼻塞、流 鼻水和咳嗽症狀。沒有發燒而且胃口很好 ，但從昨晚睡不好，從症狀初步判斷是病 毒引起的，請問要如何治療周小弟的症狀 Case discussion for cough and cold • 1.在餵食前，可先用生理食鹽水沖鼻氣清 洗鼻腔，若病情需要，再用鼻噴劑解緩鼻 子方面的症狀。對於<6歲以下幼童，成份 最好是phenylephrine ，因為嗜眠的副作用 較少。 感冒非處方用藥的安全 • 2005-2006，美國CDC，統計有1519個<2歲的幼兒發生服用 OTC感冒藥品過量或其他問題，而送至急診處置。 • 從1969至2006年，FDA統計共有54名兒童死亡案例是因鼻充 血解緩劑造成的(pseudoephedrine、phenylephrine、ephedrine) ，有69名兒童死亡案例與抗組織胺有關(diphenhydramine、 brompheniramine、chlorpheniramine) 。發生這些問題大多是 <2歲的幼童，因為OTC處方大多為複方，併用易造成過量而 導致副作用。 • 抗組織胺藥品對感冒引起的流鼻水是沒有效果，通常不建議 使用。 • 鎮咳劑對已經開始咳嗽的症狀效果有限，但對乾咳影響睡眠 品質是有幫助的。 • 在2007年，CDC建議禁止販售感冒OTC處方用於<2歲幼童。 若有需求應求助於醫師，並盡量開立單方藥品。 腹瀉和嘔吐(diarrhea and vomiting) • 腹瀉和嘔吐常發生在小兒時期,往往會自己痊癒,但也會 發生嚴重的併發症(如脫水、代謝性不平衡、甚至死亡), 嬰幼兒較易發生嚴重的併發症. • 在新生兒時期，餵奶後因姿勢改變導致胃食道逆流現象 是常見的，在1歲後這現象就會改善，鮮少產生問題。 • 新生兒階段其他引起嘔吐原因是幽門狹窄、胃食道逆流、 餵食過量或胃腸道阻塞，另一最大因素是感染。 • 幼童階段引起嘔吐的因素是中樞神經疾病、代謝性疾病、 發炎性腸炎和潰瘍。 • 幼童因腹瀉引起的住院和死亡危險率比成人高好幾倍， 因為身體含水量，早產兒佔80%、新生兒佔70%而成人 佔60%。 吸附止瀉劑-Kaolin • 商品名 : pecolin • 單位 :kaolin 3g，pectin 150mg ,120ml/bt • 小兒劑量: pediatric, 2-5 yrs, 7.5 ml qid; ＞6 yrs, 15 ml qid • 簡易換算: BW/2~BW/4 cc qid 胃食道逆流(Gastroesophageal reflux) GER • 出生4個月內胃食道逆流發生機率介於5067%。發生原因與下食道括約肌(LES)閉 鎖不全有關。 • 有80%的幼童，胃食道逆流症狀通常在1 歲6個月後緩解。 • 氣喘兒童併有胃食道逆流症狀機率增加。 氫幫浦抑制劑(PPI)-esomeprazole • 商品名 : nexium • 單位 : 40mg/tab • 小兒劑量: 10mg qd*8weeks for 1-11 years old (≧20kg 10-20mg *8weeks) H2受器抑制劑-famotidine • 商品名 : Quimadine • 單位 : 20mg/tab • 小兒劑量: 0.5-1mg/kg/day div daily- bid Prokinetic agents -metoclopramide • 商品名 : primperan • 單位 : 5mg/tab • 小兒劑量: 0.1-0.2mg/kg/dose qid given 30min before feeding and hs Prokinetic agents -erythromycin • 商品名 : erythromycin • 單位 : 250 mg/tab • 小兒劑量: 1-3mg/kg/dose qid 潰瘍保護劑-sucralfate • 商品名 : Sucrate gel suspension • 單位 : 1g/5ml/bag • 小兒劑量: 40-80mg/kg/day divided qid Case discussion for GER • 陳小妹,3個月大,體重6公斤,身高60公分,食物以 母奶為主,配方奶為輔,在2個禮拜前發現每次餵 時都有牛奶逆流現象。在某次健康檢查中,醫師 發現陳小妹體重與上個月體重一樣,經過檢查,醫 師診斷為GER, 醫師建議住院治療,經過姿勢調整 與餵食習慣改變,陳小妹有嘔吐現象,體重仍然沒 有增加,又新增了食道炎這個診斷,醫師認為需要 藥物治療介入,請問會如何處置陳小妹的症狀? Case discussion for GER • 1.通常第一線使用會從H2RA 開始,若沒改善,再 改用PPI 。但從PPI 開始使用是較好的選擇,書上 建議每天使用一次omeprazole5mg 泡10ml 的水 由口服用。 • 2.制酸劑使用在兒童的GRE和食道炎的療效並沒 有很好的有效數據,大多都是用來緩解症狀用的 。如果要再更進一步治療,可使用metoclopramide 0.6 mg (0.1 mg/kg/dose) 口服,在三餐飯前和睡前 使用。劑量可隨著病人症狀增減,要嚴密監控副 作用,通常治療須持續4個月 Core Principles For GER • Gastroesophageal reflux is a common disorder in young infants. Most will require no intervention. Some, however, will require feeding modifications and possibly drug therapy, including acid-suppressing or prokinetic agents. 便秘(constipation) • 發生率將近3%,定義為一個禮拜排便不超過3次, 或因硬便引起的疼痛. • 首先要先除去先前累積的阻塞物,雖然無任何口 服與肛門投與比較的研究,但口服還是優先給予, 因比較無侵入性. • 將阻塞物排除後,藥物治療傾向用於軟便使用 (e.g., polyethylene glycol 3350, mineral oil, lactulose, sorbitol),甚至會用到刺激性排便劑 緩瀉劑-Lactulose • 商品名 : Lactul Syrup • 單位 :666mg/ml • 小兒劑量: 起始劑量1–3 ml/kg/day qd-bid, and 7.5ml/day after breakfast. • 簡易換算: (BW/2) cc tid 潤滑劑-Mineral oil • 商品名 : • 單位 : • 小兒劑量: >1 y/o 清便用15–30 mL/yr 最大 每日 240 mL , 持續治療: 1–3 mL/kg/d • 簡易換算: BW/2~BW/4 cc qid 刺激性-Senna • 商品名 : sennoside • 單位 : 20mg/tab(senna 12mg) • 小兒劑量: 2–6 y/o , 2.5–7.5 mL(4.4-13.2mg ) /d, 6–12 y/o , 5–15 mL(8.8-26.4mg )/d • 簡易換算: 1~2# hs • 不可長期使用在慢性便秘 刺激性-Bisacodyl • • • • 商品名 : ducolax 單位 : 10mg/supp 小兒劑量: 起始劑量 ≥2 y/o, 0.5–1 supp. 簡易換算: 1~2# hs 刺激性-Glycerin supp • 商品名 : clyster "jensheng” • 單位 : glycerin 150mg/ml,nacl 150mg/ml, 20ml/ball • 小兒劑量: 6 y/o, 1 dose rectally; max: 2 doses/day. 3-6 y/o, 1/2 adult dose. over 2-3 hrs . • 適用2歲以下的幼兒 刺激性-phosphate enema • 商品名 : Evac enema • 單位 : 118ml/bot • 小兒劑量: 1/2 bottle rectally for 2-12 yrs old. Case discussion for constipation • 王小弟,2歲,15公斤,腹痛好幾個禮拜,它幾 乎1個禮拜排便1次,都會因為排便疼痛而 大哭。王小弟的飲食習慣正常,而且每天 都會喝2大杯的牛奶。經過醫師診斷為 functional constipation. 請問王小弟的症狀 要如何處置? Case discussion for constipation • 1.從飲食方面來看,目前沒有相關證據,便 秘與牛奶是有直接關聯性 。建議先限制 牛奶攝取量。 • 2.可以先使用Lactulose 1–3 mL/kg/day 可 分2次使用,書上建議用 Polyethylene glycol 0.5–1.5 g/kg/day (7.5–15 g). 因為此藥品對 兒童效果好,且耐受性高,但1天最大劑量不 可超過17g。 Core Principles For Constipation • Constipation can be defined by a delay or difficulty in stooling for at least 2 weeks duration. Constipation is most commonly functional, and may be managed with behavioral modification or drug therapy. 歷年來國內兒童用藥安全事件 兒童用藥安全3藥訣 • 藥量不多不少剛剛好 主動告知醫師小朋友的年齡、體重、身高等資訊。 仔細確認量具、餵藥器、藥水瓶上的藥量刻度，並正確量取。 • 好吞服，寶貝免吃苦 優先選用液劑、糖漿、懸浮劑等小兒專用的藥品。 • 藥袋核對最重要 仔細核對藥單、藥袋上的姓名、年齡、體重、性別、藥物種 類及數量、用法及用量皆正確無誤。 不使用標示來源不清的磨粉藥、分裝藥水。 勿購買成藥、須經醫師建議用藥。 結 論 •兒童不是迷你版的大人，用藥需求與對藥 品的反應吸收皆與成人不同，因此兒童用 藥的概念十分重要，千萬不能掉以輕心， 讓我們一起為兒童用藥把關 Reference • Koda-kimble And Young's Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs, Tenth Edition • Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs, 9th Edition • Pediatric Dosage Handbook 17th Edition • 林慧玲：非處方藥—自我照顧用藥