Transcript Day2 Stroke
МОНГОЛЫН МЯНГАНЫ СОРИЛТЫН САН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨСӨЛ ТАРХИНЫ ЦУС ХАРВАЛТЫН ДАРААХ СЭРГЭЭН ЗАСАХ ЭМЧИЛГЭЭ 1 ТОДОРХОЙЛОЛТ Тархины цус харвалт нь тархины судасны гаралтай гэнэт эхэлж, мэдрэлийн үйл ажиллагааны тогтвортой голомтот дутагдлаар илэрч 24 цагаас дээш хугацаагаар үргэлжилдэг 2 ЭПИДЕМИОЛОГИ • • • • • • • • • • • АНУ-д нас барах шалтгаанаар зүрх судасны эмгэг, хавдрын дараа 3-рт ордог Жилд 780 000 хүн өвддөг, үүнээс 600000 нь шинээр, 180 000 давтан өвчилдөг 2005 оны байдлаар 5,8 сая хүн цус харвалтын дараа амьдарч байна 1950-1954 оныг 1975-1979 онтой харьцуулахад инфаркт, гемморагийн тохиолдол 46% буурсан – Оношлогоо, эмчилгээ сайжирсантай холбоотой 1975-1979 оныг 1980-1984 онтой харьцуулахад 17% ихэссэн – СТ хэрэглэж ихэссэнтэй холбоотой Аневризмд өөрчлөлт ороогүй 1950 оноос нас баралт буурч байгаа Тархины цусны эргэлтийн түр хямрал эрэгтэйчүүдэд 65-69 насанд 2,7%, 75-79 насанд 3,6% тохиолддог Тархины цусны эргэлтийн түр хямрал эмэгтэйчүүдэд 65-69 насанд 1,6%, 75-79 насанд 4,1% тохиолддог 3 ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛС Өөрчлөх боломжгүй эрсдэлт хүчин зүйлс • Нас- 55 наснаас дээш ихэсдэг • Хүйс- эрэгтэй>эмэгтэй • Арьс өнгө – африкийн америк 2x > цагаан арьстан > ази • Удамшил • Өөрчлөх боломжтой эрсдэлт хүчин • АД ихсэх • Тархины цусны эргэлтийн түр хямрал/урьд нь цус харваж байсан • Зүрхний эмгэг • Чихрийн шижин • Тамхи • Гүрээний судасны нарийсал • Жирэмснээс хамгаалах эм • Цус өтгөрөх эмгэгүүд • Гиперлипидеми • Мигрень • Таргалалт/хөдөлгөөний хомсдол • Унтаа үед амьсгал бөглөрөх 4 ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛС Бусад эрсдэлт хүчин зүйлс • Газарзүйн байршил: АНУ-ын өмнөд хэсэг • Нийгэм-эдийн засгийн байдал зүүн 5 ТАРХИНЫ ЦУС ХАРВАЛТЫН ХЭЛБЭР Ишемийн цус харвалт Геморрагийн цус харвалт Тромбоз Эмболи Лакунар Тархин доторх (гипертензив) Субарахнойдны (аневризм хагарах) Давтамж% 35 30 20 10 5 Эхлэл Нойрон дунд Сэрэх үед 90% тайван, стрессгүй үед Идэвхитэй хөдөлгөөний үед Үндсэн шалтгаан Том судаснууд бөглөрөх, нарийсах Зүрхний эмгэг Бичил гэмтэл: путамен, гүүр, таламус, сүүлт бие, дотор капсулд байх АД > Аневризм хагарах, судасны хөгжил Илрэл Аажим ихсэх Гэнэт Гэнэт эсвэл алгуур явцтай Аажим гэнэт Тархины цусны эргэлтийн хямралтай хамааралтай эсэх 50% нь урьд нь хямарч байсан 11% 23% 8% эсвэл гаж Гэнэт 7% 6 ТРОМБОЗЫН ГАРАЛТАЙ ИШЕМИЙН ИНСУЛЬТ • Ихэвчлэн унтаж байх үед тохиолдоно (сэрэхдээ саажсан байдаг) • Шинж тэмдэг алгуур ихсэх хандлагатай • Инфарктын хэмжээ том эсвэл тархины багана хэсэгт биш голомт байгаагүй үед ихэнхидээ ухаан алддаггүй • Тархины хаана голомт байгаагаас шинж тэмдэг янз бүр байна • Артери тромбоор бүрэн бөглөрөөгүй тохиолдолд эмболигоор хүндэрч болно 7 ЭМБОЛИЙН ГАРАЛТАЙ ИШЕМИЙН ИНСУЛЬТ • • • • Гэнэт эхлэлтэй Ихэвчлэн сэрэх үед тохиолдоно Харвах үед таталт өгч болно Ихэвчлэн зүрхний эмгэгийн гаралтай (тосгуурын фибриляци) • Зүрхний гаралтай эмболи 75% нь тархи руу очдог • Заримдаа эмболи нь өөх (чөмөгт яс хугарснаас), агаар, венийн бүлэн гм олон янз байна 8 ЛАКУНАР ИШЕМИЙН ИНСУЛЬТ Гэнэт эсвэл аажим эхлэлтэй Инфарктын голомт 15мм-ээс бага хэмжээтэй:putamen, pons, thalamus, caudate, internal capsule 50-200mm диаметртэй жижиг артерид тохиолддог АД ихсэлттэй шууд хамааралтай (81% хүртэл) Цэвэр хөдөлгөөний эсвэл цэвэр мэдрэхүйн өөрчлөлтөөр илрэх нь олонтаа Гадрын дээд үйл ажиллагааны алдагдал илрэхгүй (хэл яриа, прахи, хараа, ) 9 ГЕММОРРАГИЙН ИНСУЛЬТ • • • • • • Геморрагийн инсульт – Тархин доторх – Торлогийн доорх Толгой хүчтэй өвдөнө, дотор муухайрна, бөөлжинө, даралт ихсэнэ Анатомийн бүтэцтэй хамааралгүйгээр шинж тэмдэг илэрнэ Тархины хатуу хальсан бүрхүүлийн цочролын шинж илрэнэ 10 ТАРХИНЫ ЭДИЙН ЦУСАН ХАНГАМЖ • Anterior circulation – Carotid artery – Main branches • Anterior cerebral • Middle cerebral • Posterior circulation – Vertebral basilar – Posterior cerebral artery 11 СУДАСНЫ ХАНГАМЖ БА ЭМНЭЛ ЗҮЙН ДУТАГДАЛ 12 ТАРХИНЫ ЦУС ХАРВАЛТЫН НЕЙРОАНАТОМИ 13 ТАРХИНЫ ЦУС ХАРВАЛТЫН НЕЙРОАНАТОМИ 14 ТАРХИНЫ ЦУС ХАРВАЛТЫН НЕЙРОАНАТОМИ 15 ЭМЧИЛГЭЭ Яаралтай авах арга хэмжээ • ABC:airway\амьгалын зам чөлөөлөх, breathing\амьсгалуулах, circulation\цусны эргэлт – Амьгалын зам бөглөрөх: хоолой, хэл, амны булчингууд саажих, шүлс хуримтлагданааспираци – Амьсгалуулах дэмжлэг: төвийн гаралтай апное (хүнд хэлбэрийн цус харвалтын үед) – Цусны даралтыг хянах: – Судсанд шингэн юүлэх: давсны уусмал, Рингер хийнэ. Гипотоник шингэн хийхээс зайлсхийнэ. • СТ, MRI яаралтай хийнэ • Таталтаас сэргийлнэ 16 ЭМЧИЛГЭЭ Яаралтай авах арга хэмжээ • Цусан дахь сахарын хэмжээг үзнэ – Гипергликеми-тархины эдийн ишемийг гүнзгийрүүлдэг – Цусан дахь сахар ын хэмжээ > 300мg/dL бол инсулин хийнэ • Тархины дотоод даралтыг хянана • Халуун хэмжинэ – Халуунтай байх нь тархины эдийн ишемийг гүнзгийрүүлнэ 17 ЭМЧИЛГЭЭ • Цусны даралтыг хянах менежмент – Цусны харвалтын дараа ихэнхи өвчтөнүүдийн даралт их байдаг боловч ямар нэг эмийн эмчилгээ хийхгүйгээр дийлэнх нь буурдаг бөгөөд цөөн тооны хүмүүст яаралтай эмчилгээ шаардлагатай байдаг. – Даралт бууруулах эм нь тархины эдийн перфузиг бууруулснаар биеийн байдлыг дордуулдаг. – Эмчилгээ нь цус харвалтын хэлбэрээс хамаардаг. 18 ЭМЧИЛГЭЭ • Ишемийн харвалтын дараах цусны даралтыг хянах менежмент Эмчилнэ. Хэрэв: SBP >220 DBP >120 Тромболитик гаралтай бус or MAP >120 Тромболитик Эмчилнэ. Хэрэв: SBP >185 DBP > 110 • IV Лабеталол, эналаприл бүлгийн эм 19 ЭМЧИЛГЭЭ Геморрагийн инсультийн дараах даралтыг хянах менежмент • Маргаантай • ЦД хэрэв АгшилтД > СулралтынД>105 • IV Лабеталол (тархины өргөсгөдөггүй, ) цусны 180, судас 20 ЭМЧИЛГЭЭ • Таталтын эсрэг эмчилгээ – Таталт нь гавлын дотоод даралтыг ихэсгэдэг – Benzodiazepin • IV lorazepam or diazepam – Хэрвээ дээрх эмэнд үр дүнгүй бол удаан үйлчилгээтэй таталтын эсрэг эм хэрэглэнэ • Phenytoin – 18 mg/kg • Fosphenytoin – 17 mg/kg • Phenobarbital – 1000 mg or 20 mg/kg 21 ЭМЧИЛГЭЭ Тархины дотоод даралтыг бууруулах • Тархины цусны перфузиин даралт буурдаг • Тархины цусны перфузийн даралтыг үндсэн даралтаас тархины дотоод даралтыг хасаж олдог. • > 60mm Hg байх ёстой • Халуурах, гипергликеми, гипонатриеми, таталт нь тархины дотоод даралтыг ихэсгэснээр тархины хаванг нэмэгдүүлдэг. • Тархины дотоод даралт < 15 mmHg норм гэж үздэг Тархины дотоодо даралтыг < 20 mm Hg байлгах 22 ЭМЧИЛГЭЭ • Тархины дотоод даралтыг бууруулах Доорх хүчин зүйлсийг арилгана – Гиперкарбиа – Гипокси – Гипертерми – Ацидоз – Гипотензи – Гиповолеми • Байрлал – Дээш харуулж тэгшхэн хэвтүүлж болохгүй/ толгойг 30 хэм өндөрлөнө – Толгой, хүзүүг гүрээний венийг дарахаар байрлуулахгүй 23 ТАРХИНЫ ДОТООД ДАРАЛТЫГ БУУРУУЛАХ Гипервентиляци • СО2-ийн парциал даралтыг интубаци болон гипервентиляцаар бууруулах нь гавлын дотоод даралтыг бууруулах хамгийн хурдан арга юм. • Анхаарах зүйл: гипервентиляци нь тархины эдийн О2-ийн парциал даралтыг бууруулж болно. Гипокси нь тархины эдийн ишемиг ихэсгэж цаашлаад ТМС-г гэмтээж болно. • Оптимал PaCO2=25-30мм Hg Эмийн эмчилгээ • Гиперосмоляр шингэнг маннитолтой хийх нь тархины хаванг бууруулдаг • Фуросемид хэрэглэж болно • Барбитуратыг өндөр тунгаар хэрэглэхэд тархины дотоод даралт хурдан буурч тархины цахилгаан идэвхижлийг дарангуйлдаг. • Гипотерми 24 ТАРХИНЫ ДОТООД ДАРАЛТЫГ БУУРУУЛАХ • Шингэнийг хязгаарлах – Глюкозийн уусмал хийхгүй байх – Давсны уусмал хийнэ/эуволеми – Маннитол хийхэд алдагдсан эрдсийг нөхөх • Мэс засал 25 ТРОМБОЛИТИК ЭМЧИЛГЭЭ • IV tissue plasminogen activator (tPA) – Хяналтын бүлэгтэй харьцуулахад цус алдалт 10 дахин байсан – Гэхдээ нас баралтын түвшин хяналтын бүлэгт өндөр байсан. 17%:21% • Хамрагдах шалгуур – 18, түүнээс дээш настай – Шинж тэмдэг илэрсэн хугацаа тодорхой, эмчилгээ эхлэхээс <3 цаг байх – Мэдрэлийн голомтот шинж тэмдэг тод илэрсэн – Тархины СТ-ээр цус байхгүй – Өвчтөнд мэдээлэл өгч, зөвшөөрөл авсан 26 ТРОМБОЛИТИК ЭМЧИЛГЭЭ Эсрэг заалт • Цус харвалтын шинж бага илэрсэн/тархины цусны эргэлтийн түр хямрал • Тархины СТ-д цус байгаа • АД: >185/100 • Коагулопати/антикоагулянт хэрэглэж байгаа • Протромбиний хугацаа >15 сек • Гепарин хэрэглэсэн • Варфарин хэрэглэж байгаа • Тромбоцитийн тоо <100 000 • Цусны сахарын хэмжээ <50 or >400 • Өмнөх 3 сарын хугацаанд цуса харвасан эсвэл тархи гэмтсэн • ICH, AVM, аневризмтай • Ходоод гэдэсний зам болон шээсний замаас сүүлийн 21 хоногт цус алдсан • Сүүлийн нэг сар жирэмсэн болон хөхүүл • Сүүлийн 14 хоногт том хэмжээний мэс засал хийлгэсэн • Цус харвах үед таталт өгсөн 27 • Цочмог инфаркт миокард АНТИКОАГУЛЯНТ ЭМЧИЛГЭЭ Гепарин/ бага молекулт гепарин/варфарин • Цочмог ишемийн цус харвалтын үед антикоагулянт эмчилгээг шууд хийх нь урт болон богино хугацааны эмчилгээний үр дүнтэй нь батлагдаагүй • антикоагулянт эмчилгээ нь эрт үед дахин цус харвахаас сэргийлэх зорилгоор хэрэглэдэггүй Заалт • Зүрхний эмболи • Тархины цусны эргэлтийн түр хямрал 28 ЦУС ӨТГӨРӨЛТИЙН ЭСРЭГ ЭМЧИЛГЭЭ • Аспирин, аспирин/dipyridamole (Aggrenox), Clopidogrel (Plavix) 29 СЭРГЭЭН ЗАСАХ ЭМЧИЛГЭЭ • Өвчтөний амьдралын хэв маягийг өөрчилж, бусдын хараат бус үйл ажиллагааны чадварыг сайжруулж хамгийн дээд хэмжээнд хүргэх • Бие, зан үйл, танин мэдэхүй, нийгэм, ажил мэргэжил болон дасан зохицуулах чадварт гол анхаарлаа хандуулах 30 ЭДГЭРЭХ ЯВЦ • Нийт цочмог цус харвасан хүмүүсийн 88% хүртэл гемипарез тохиолддог. • Гемиплегитэй өвчтөний эдгэрэх явц харьцангуй урьдчилан хэлэх боломжтой, нэг тогтсон байх нь олонтаа – Цус харвасны дараа шууд зориудын хөдөлгөөн бүхэлдээ алдагдаж, шөрмөсний рефлекс илрэхгүй эсвэл буурсан байна. – 48 цагийн дотор гүнийн шөрмөсний рефлекс ихсэж эхлэнэ – Идэвхигүй хөдөлгөөний үед булчингийн тонус ихсэнэ, ялангуяа гарны нугалах дотогшлуулах, хөлний тэнийлгэх булчингийн тонус саажсан талд ихсэнэ – Булчингийн тонус ихсэхэд тавхайн чичигнэлт харвалтын дараа 1-38 дахь өдөрт илрэнэ 31 ЭДГЭРЭХ ЯВЦ • Хөдөлгөөний сэргэлт – Харвалтын дараах 6-33 өдрөөс эхний ‘intentional’ хөдөлгөөн (мөрний нугалах) илрэнэ – Гаранд нугалах хэлбэрээр синергист хөдөлгөөн илэрч яваандаа тэнийлгэх хэлбэрт орно. Хөлөнд нугалах хэлбэрээр зориудын хөдөлгөөн сэргэж, аажимдаа тэнийлгэх хэлбэрийн синергист хөдөлгөөн илрэнэ. • Зориудын хөдөлгөөн сэргэхэд гипертонус багасна • Хөдөлгөөн бүрэн сэргэсэн ч гэсэн шөрмөсний рефлекс өндөр байдаг. • Гар хөлнөөс илүү сааждаг бөгөөд хөлөнд сэргэлт гарыг бодвол эрт явагддаг. • Ихэнх хөдөлгөөний үйл ажиллагааны сэргэлт эхний 3 сард явагдах бөгөөд үүнээс хойш бага зэргийн сэргэлт л 6 сараас хойш явагддаг. 32 ХӨДӨЛГӨӨНИЙ СЭРГЭЛТ ЯВАГДАХ УРЬДЧИЛСАН ТААМАГ • Цус харвах үеийн гарны саажлын байдал – Харвах үед бүрэн саажсан бол тавилан муу байна (зөвхөн 9% д л хуруу, сарвуу сэргэдэг) • Сарвууны үйл ажиллагаа сэргэсэн цаг хугацаа – Хэрвээ сарвууны хөдөлгөөний сэргэлт 4 долоо хоног гэхэд сэргэж эхэлсэн бол 70% хүртэл бүрэн сэргэх магадлалтай • Тавилан муу байх шинж – 4 долоо хоноход гарын атгах хүч хэмжигдэхээр болохгүй бол – Проксимал хэсгийн тонус хэт их байх – Булчингийн тонус удаан хугацаанд сул байх – Проприорецепторын хариу урвал >9 хоног гэхэд илрэхгүй бол (tapping) – Проксимал хэсгийн татах хариу урвал >13 дах өдөр гэхэд 33 илрэхгүй бол (мөр нугалах/дотогшлуулах) ЭДГЭРЭХ ҮЕ ШАТ (BRUNSTROM) 1. булчингийн тонус сул байх (цус харвалтын дараа шууд) • “зориудын хөдөлгөөн” илрэхгүй 2. булчингийн тонус мэдрэгдэж ирнэ • Үндсэн синергист хөдөлгөөн илрэнэ • Бага зэрэг зориудын хөдөлгөөн байна. 3. зориудын хяналт синергист хөдөлгөөнөөс давж ирнэ • Булчингийн тонус ихсэж ирнэ 4. зарим нэг хөдөлгөөн синергист хэлбэрээр хийгдэхгүй болж ирэх боловч синерги давамгай хэвээр байна • Булчингийн тонус буурч ирнэ 5. хөдөлгөөн илүү нийлмэл болж ирнэ • Булчингийн тонус буурна 6. спастик байхгүй болно • Нэг үе тусдаа хөдөлж чаддаг болж ирнэ 7. хэвийн үйл ажиллагаа сэргэнэ 34 ХӨДӨЛГӨӨНИЙГ СЭРГЭЭХ АРГУУД • Уламжлалт арга – Зөв байрлуулах – Үений далайцны дасгал – Булчингийн хүч хөгжүүлэх дасгал – Мобилизаци – Компенсаторны техник – Тэсвэр хөгжүүлэх дасгал • Хөдөлгөөний хяналт, координацийг сайжруулах • Тодорхой хөдөлгөөнийг олон дахин давтан хийх • Үндсэн хөдөлгөөн, байрлалыг хөгжүүлэх 35 ХӨДӨЛГӨӨНИЙГ СЭРГЭЭХ АРГУУД • Proprioceptive (peripheral) Neuromuscular Facilitation (PNF) – Уламжлалт арга буюу тодорхой нэг булчингийн хүчийг үндсэн тэнхлэгээр хөдөлгөж хөгжүүлэхийн оронд спирал болон диагнол хөдөлгөөнийг үйл ажиллагааны зорилгоор ашиглаж эмчлэх • Спирал болон диагнол хөдөлгөөнөөр булчингуудыг синергист байдлаар хөдөлгөдөг (нугалах:тэнийлгэх) • Дээрх хөдөлгөөнөөр мэдрэл, булчин, мэдрэхүйн рецепторууд цочроно • Спирал болон диагнол хөдөлгөөний үед эсэргүүцэл үзүүлсэнээр тухайн булчингаас гадна биеийн бусад хэсгийн булчингийн үйл ажиллагааг сэргээх нөлөөтэй 36 ХӨДӨЛГӨӨНИЙГ СЭРГЭЭХ АРГУУД • Bobath Approach/Neurodevelopment Technique (NDT) – Булчингийн тонусыг хэвийн болгож, примитив хөдөлгөөнийг саатуулж, (хориглож) зориудын буюу автомат болон хэвийн хөдөлгөөний дэс дарааллыг сэргээх, дэмжих • Их хэрэглэдэг • Хөдөлгөөний эмгэг хэлбэрийн онол дээр суурилагдсан (синерги, примитив рефлекс) бөгөөд эдгээрийг эмчилгээнд ашиглахгүй • Эрүүл хөдөлгөөн хийлгэхээс өмнө эмгэг хөдөлгөөнийг дарангуйлна • Масс синерги хөдөлгөөн хийлгэхгүй байх. Гэхдээ эдгээр нь булчингийн хүчийг сайжруулах нөлөөтэй байж болно • Хөдөлгөөний эмгэг хэв маяг прохимал key point-оор засах 37 • Brunnstrom аргын эсрэг онол ХӨДӨЛГӨӨНИЙГ СЭРГЭЭХ АРГУУД • Brunnstrom Approach/movement therapy – Синергист примитив хөдөлгөөний тусламжтай төвийн зохицуулгаар хөдөлгөөнийг сэргээх – Синерги, примитив рефлекс болон бусад эмгэг хөдөлгөөнүүд нь хэвийн хөдөлгөөн сэргэхийн урьдал үе гэсэн онол дээр тулгуурладаг. – Арьс/проприосептив рецепторыг цочроож эмчилгээнд хэрэглэнэ – Bobath аргын эсрэг (эмгэг хөдөлгөөнийг дарангуйлах) • Sensorimotor Approach/rood approach – Арьсны мэдрэхүйхөдөлгөөний цочруулын нөлөөгөөр булчингийн тонус болон зориудын хөдөлгөөний чадварыг өөрчлөх – Арьсны мэдрэхүй хөдөлгөөний цочруул нь сэргээх болон саатуулах нөлөөтэй: хурдан сунгах, мөсөөр үрэх, удаан цохих, шөрмөс ороох, доргиох, үенд даралт үзүүлэх гм 38 ХӨДӨЛГӨӨНИЙГ СЭРГЭЭХ АРГУУД • Аливаа шинэ хөдөлгөөнийг хийхдээ яаж хэрхэн хөдлөх, хэрхэн асуудлыг шийдэх вэ гэсэн танин мэдэхүйн чадвар дээр үндэслэн хөдөлгөөнийг эргэн сэргээх • Нэг хөдөлгөөнийг олон дахин давтан хийлгэхийн оронд тэр асуудлыг хэрхэн шийдвэрлэж, хийх аргад суралцуулах • Тодорхой зорилготой хөдөлгөөн хийлгэх: зогсох, явах, ачаа зөөх гм 39 ХӨДӨЛГӨӨНИЙГ СЭРГЭЭХ АРГУУД • Бусад аргууд • Хорьж сэдээх арга:Constraint induced movement therapy – Өвчтөн бугуй болон хуруунуудаа идэвхитэйгээр тэнийлгэж чаддаг байх ёстой – Судалгаагаар доод тал нь 10 хэм бугуйгаар идэвхитэй тэнийлгэх, эрхий хуруу доод тал нь 10 хэм тэнийж, гадагшладаг, доод тал нь 2 хуруу 10 хэм тэнийдэг байх ёстой • Үйл ажиллагааны цахилгаан стимуляци • Электромиографийн эргэх холбооны эмчилгээ • Робот багаж 40 ЦУС ХАРВАЛТТАЙ ӨВЧТӨНҮҮДИЙН ЭМНЭЛ ЗҮЙД ИЛРЭХ ӨӨРЧЛӨЛТҮҮД • • • • • • • • • • • • Зүрх судасны тогтолцоо Ортостатик гипотензи Шингэний тэнцвэрт байдал алдагдах Гүнийн венийн тромбоз Амьсгалын эрхтэн тогтолцоо Уушгины эмболи Пневмони ßс булчингийн тогтолцоо Булчингийн хүч сулрах, хатингирших ßс сийрэгших Контрактур Дегенератив өөрчлөлт 41 ЦУС ХАРВАЛТТАЙ ӨВЧТӨНҮҮДИЙН ЭМНЭЛ ЗҮЙД ИЛРЭХ ӨӨРЧЛӨЛТҮҮД • • • • • • • • • • • • Хоол боловсруулах эрхтэн тогтолцоо Дотор муухайрах Өтгөн хатах Мэдрэлжүүлэлтийн эмгэгтэй гэдэс Гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн буурах Дисфаги Тэжээлийн доройтол Харилцах чадвар алдагдах Танин мэдэх чадвар буурах Шээс ялгаруулах тогтолцоо Арьс Сэтгэл гутрал 42 МЭДРЭЛИЙН ЭМГЭГТЭЙ ХОЛБООТОЙ АСУУДЛУУД • • • • Булчингийн тонус ихсэх Таталт Өвдөлт Тархи усжих • ...... 43 СЭРГЭЭН ЗАСАХ ЭМЧИЛГЭЭ • • • • • • • Эрт үеийн эмчилгээ эмийн эмчилгээ хүндрэлээс сэргийлэх эмчилгээ эдгэрэлтийг дэмжих эмчилгээ зөв хэвтүүлэх идэвхгүй дасгал идэвхтэй дасгал 44 СЭРГЭЭН ЗАСАХ ЭМЧИЛГЭЭ Эдгэрэлтийг дэмжих эмчилгээ 1. Мэдрэхүйн эрхтэнээр дамжуулан стимуляци өгөх (сонсгол, хараа, хүрэлцэх, хөдөлгөөний стимуляци) • Үргэлжлэх хугацаа 15-30 минут • Давтамж : өдөрт 3-аас доошгүй удаа • Хөгжим сонсгох, зураг үзүүлэх, хөл гарыг илэх, дасгал хийлгэх гм 2. Рефлекс ашиглаж стимуляци өгөх • Реôлекс шалгах биеийн хэсгүүдэд мэдрэлийн алхаар цохиж, реôлексийг сэргээх арга 45 СЭРГЭЭН ЗАСАХ ЭМЧИЛГЭЭ • • • • • Өрөөний зохион байгуулалт Зөв хэвтүүлэх аргууд Дасгал хөдөлгөөн Идэвхигүй дасгал Идэвхитэй дасгал 46 ЦУС ХАРВАЛТЫН ДАРААХ МӨР ӨВДӨХ Тархины цус харвалтын дараа гемиплегитэй өвчтөний 70-84%д тохиолддог 85%д нь булчингийн тонус ихэссэн үед тохиолддог Гол шалтгаан нь рефлекс симпатетик дистрофи болон зөөлөн эдийн гэмтэл байдаг. • • • • • Inferior subluxation Rotator cuff tear RSD Frozen shoulder Impingement syndrome • Biceps tendinitis 47 РЕФЛЕКС СИМПАТЕТИК ДИСТРОФИ • Хэсэг газрын хүндэрсэн өвдөлтийн хам шинж (CRPS type I), мөр гарны хам шинж, Судек атропи • Симпатик өвдөлт, мэдрэхүйн өөрчлөлт, цусны урсгалын өөрчлөлт, хөдөлгөөний үйл ажиллагааны эмгэг, өнгөц болон гүнийн тэжээлийн өөрчлөлтөөр илэрдэг. • Гемиплегитэй өвчтөний 12-25%д тохи-г. • CRPS type I=RSD • CRPS type II=causalgia- захын мэдрэлийн мэдрэлжүүлэлтийн талбайн дагуу өвдөлт илэрнэ • RSD-ийн хамгийн их тохиолддог хэлбэр нь мөр гарны хам шинж 48 РЕФЛЕКС СИМПАТЕТИК ДИСТРОФИ Үе шат • Цочмог үе- халуун оргиж өвдөнө, тархимал хавантай, маш их эмзэглэлтэй, аллодиниа, хуруунд вазомоторны өөрчлөлттэй (хумс, үсний урглат ихсэнэ, халуун оргино, эсвэл хүйт оргино, хөлрөнө), 3-6 сар үргэлжилнэ • Дистрофик үе- өвдөлт илүү хүчтэй болно, прохимал хэсэгрүү шилжинэ, арьс, булчин хатингиршина, хаван хүрэнтэнэ, хүйт оргино, хумсны гадаргуу тэгш биш болно, хатингиршина, үений далайц хязгаарлагдана, арьс үрчийнэ, остеопени болно, 3-6 сар үргэлжилнэ • Атрофийн үе- өвдөлт багасна, тэжээлийн өөрчлөлт гарна,, сарвууны арьс цайрч, хөхөрнө, гөлгөр болно, хуурай, хүйтэн, булчин хатингиршина, хүч сулрана, мөр сарвуунд нугалах хэлбэрийн контрактур үүснэ, вазомотор өөрчлөлт илрэнэ 49 РЕФЛЕКС СИМПАТЕТИК ДИСТРОФИ Патогенез (олон онол) • Гэмтсэн ноцицепторын адренергийн мэдрэхүй эмгэг болох, эсвэл хэсэг газрын симпатик нейротрансмиттерын нөлөөгөөр өвдөлт үүсэж байна • Арьсны гэтэл нь ноцицепторын ширхэгийг идэвхижүүлснээр төвийн гаралтай өвдөлтийг сэдээж өвдөлт үүсгэдэг • Төвийн гаралтай хэт мэдрэгшил бий болох • Механорецепторын өвдөлт мэдрэх босго нам болох • Эфферент симпатик ширхэг ноцицепторын ширхэгийг идэвхижүүлдэг 50 РЕФЛЕКС СИМПАТЕТИК ДИСТРОФИ Оношлогоо • Рентген- эхэн үедээ хэвийн байх бөгөөд хожуу үедээ үений эргэн тойрон остеопени илрэнэ. – Маргаантай: учир нь саажсан гарны ясны нягтшил 1 сарын дараагаас буурч эхэлдэг • 3 үе шаттай ясны шинжилгээ – 92% мэдрэг, 95% өвөрмөц байдал • ЭМГ • Эмнэлзүйн шинж 51 РЕФЛЕКС СИМПАТЕТИК ДИСТРОФИ • Эмнэлзүйн шинж – Эрт илрэх шинж:мөрийг үений далайцаар хөдөлгөхөд өвдөнө /нугалах, холдуулах, гадагш эргүүлэх/ – Тохой болон шуугаар хөдөлгөхөд өвдөхгүй – Бугуйг гэдийлгэхэд дорсал хэсгийн хавангийн улмаас өвдөнө – MCP, PIP үеэр нугалахад өвдөнө • Эмчилгээ – Гэмтсэн үеэр далайцын дасгал – <4-6 хоногоос идэвхигүй сунгалтын дасгал – Цочмог үед кортикостеройд хэрэглэнэ \100200мг/өдөр буюу 1 мг/кг хүртэл\ 52 – Эмийн эмчилгээ РЕФЛЕКС СИМПАТЕТИК ДИСТРОФИ Эмийн эмчилгээ • НСПП • Антидепресант • Бифосфонат • Кальцитонин • Таталтын эсрэг эм /gabapentin or carbamazepine/ • Альфа-адренергийн блокад /clonidine, prazosin/ • Бета блокад /propranolol, pindolol/ • Кальцийн сувгийн хориг /nifedipine/ • Хэсгийн мэдээгүйжүүлэх үйлдэлтэй тос 53 РЕФЛЕКС СИМПАТЕТИК ДИСТРОФИ • Физик эмчилгээ – Хаван буулгах – TENS – Мэдрэгшилтийг бууруулах техник – Контраст ванн – Ультразвук • Тариа – Үенд кортикостеройд тарих – Хэсэг газар тарих /procaine, corticosteroid/ – Симпатик зангилаанд хориг хийх /эмчилгээний болон оношлогооны зорилгоор/ – Симпатикэктоми 54 МӨРНИЙ ХАГАС МУЛТРАЛ • Шалтгаан – Тодорхойгүй • Эмгэгжам – Далны тогойн өнцөг – Supraspinatus булчингийн бугалганы толгойд үзүүлэх нөлөө – Далны цээжний хэнхэрцэгт бэхлэгдэх байдал – Гар гадагшласан байрлалд deltoid, rotator cuff булчингийн агшилт • Хагас мултрал болон өвдөлтийн хооронд шууд хамаарал байхгүй • Мөрний өвдөлт болон гадагш эргүүлэх чадвар 2-ийн хооронд хамааралтай • Basmajian зарчим:trapezius булчингийн тонус бууруулснаар → дал эргэж, бугалганы толгой далны тогооноос мултардаг 55 МӨРНИЙ ХАГАС МУЛТРАЛ • Эмчилгээ – Мөрний сойлт маргаантай – Мөрний сойлтыг байнга хэрэглэхгүй • Friedland:сойлт нь хагас мултралаас урьдчилан сэргийлэхгүй, эмчлэхгүй • Hurd: мөрний далайц, мултрал, өвдөлт нь сойлт хийснээр сайжирдаггүй – Pros:Явах үед гарны гэмтлээс сэргийлэх зорилгоор хэрэглэж болно. – Cons:мөр дотогшлосон, дотогш эргэсэн, тохой нугалсан хэлбэрийн контрактураас сэргийлж болно 56 МӨРНИЙ ХАГАС МУЛТРАЛ • Эмчилгээ – Functional electrical stimulation – Гарны тавиур: ширээ, тэргэнцэр гм – Overhead sling: сарвууны хавангаас сэргийлнэ. • Урьдчилан сэргийлэх – Эрт үед булчингийн үйл ажиллагааг сэргээх (ял.supraspinatus, post- and mid-deltoid) 57 МӨРНИЙ СҮЛЖЭЭ/ЗАХЫН МЭДРЭЛИЙН ГЭМТЭЛ • Шалтгаан:”traction” neuropathy • Оношлогоо – Atypical functional return, булчингийн хатингиршил сегментийн дагуу, хуруу тэнийлгэгчийн контрактур, delayed onset of spasticity – ЭМГ-дод хөдөлгөгч нейроны гэмтлийн шинж илрэнэ • Эмчилгээ – Зөв хэвтүүлэх /саажсан талруу зөв хэвтүүлэх, хамаагүй татахгүй байх/ – Үений далайцын дасгал – Унтах үед мөрөөр 45 хэм гадагшлуулах, ял.шөнийн цагт – Явах үед татагдахаас сэргийлж сойлт хэрэглэх – Гарны тавиур 58 • Тавилан: 8-12 сарын дараа реиннерваци явагдана BICIPITAL TENDINITIS • Мөрний урдхажуу хэсгийн архаг өвдөлт • Гарыг гадагшлуулах, гадагш эргүүлэхэд өвдөнө, 2 толгойт булчингийн ховилд өвдөлттэй • Yergason-ий сорил эерэг:тохойг нугалж биеийн хажууд байлган мөрийг гадагш эргүүлэхэд өвчтөн эсэргүүцэж маш их өвдөнө. Хэрвээ 2 толгойт булчингийн шөрмөс ховилдоо байхгүй тогтворгүй бол гадагш гарч өвдөнө • 2 толгойт булчингийн урт толгойн хамгийн их хөдөлгөөн нь нугалах/дотогш эргүүлэхээс дээш болгох/гадагшлуулах,доош болгож/гадагш эргүүлэх/тэнийлгэх үед хийгддэг. • Эмчлэхгүй бол хөшингө мөр үүснэ • Оношлогоо: шөрмөсний уутруу тариа хийх үед 59 өвдөлт намдах БУЛЧИНГИЙН ТОНУС ИХСЭХ • • • • • • • • • • Толгой: саажсан талруугаа хажуу тийш нугалж эргүүлэн нүүр нь эрүүл талруугаа харсан Гар /нугалах хэлбэр/: Дал-арагш татагдсан, мөр доош унжсан Мөр- аддукци, дотогш эргэсэн Тохой:нугалсан, шуугаар ïронаци хийсэн /зарим үед суïинаци давамгай байдаг/ Бугуй: нугалсан, ямар нэг хэмжээгээр чигчий хуруу чиглэлд хазайсан Хуруу: нугалсан, аддукци Эрхий хуруу: нугалсан, аддукци • • • • • • Хөл /тэнийлгэх хэлбэр/: Аарцаг арагш эргэж, саажсан тал дээш татагдсан Түнхний үеэр тэнийж, аддукци, дотогш эргэсэн (аарцаг эргэсэнээс хөл гадагш эргэсэн мэт харагддаг) ªвдөг: тэнэгэр Тавхай: унжсан, инверси Хуруу: нугалсан, аддукци 60 БУЛЧИНГИЙН ТОНУС ИХСЭХ Эмчилгээ • Сунгах, чиг/ортез, сериал чиг, цахилгаан стимуляци, хүйтэн эмчилгээ • Эмийн эмчилгээ • Химионейролизис Ботулин токсин Фенол, алкогол Интратикал баклофен (шахуурга) • Мэс засал 61 ГҮНИЙН ВЕНИЙН ТРОМБОЗ • 20-75% тохиолддог • 60-75%д саажсан талд тохиолддог • Оношлогоо – Ультрасонографи – Impedance plethysmography – Contrast venography • Урьдчилан сэргийлэх – Бага тунгаар арьсан дор гепарин – Эмийн эмчилгээ эсрэг заалттай өвчтөнд хөлөнд завсарлагатай pneumatic compression – Даралттай оймс 62 ДАВСАГНЫ ҮЙЛ АЖИЛЛАГААНЫ АЛДАГДАЛ • Эхний сард мэдээгүй шээх 50-75% тохиолддог • 6 сарын дараа 15% • ТМС-ийн өөрийн гэмтэл эсвэл шээсний замын халдвар, эсвэл шилжих хөдөлгөөн муу байх, оюун ухаан самуурсан байх, хэл ярианы чадвар алдагдсан, танин-мэдэх чадвар буурсан зэрэгтэй холбоотой • Хэлбэрүүд: арефлекси, спастик давсаг, гадны биетээр бөглөрөх 63 ДАВСАГНЫ ҮЙЛ АЖИЛЛАГААНЫ АЛДАГДАЛ Эмчилгээ • • • • • • • • • Шалтгааны эсрэг Уулгах шингэний хэмжээг зохицуулах Шилжих хөдөлгөөнд сургах Өвчтөн болон гэр бүлд сургалт явуулах Эмийн эмчилгээ Давсагыг тодорхой хугацаанд суллах Байнгын катетер хэрэглэхгүй байх Завсарлагатай катетер Уродинамик анализ 64 ГЭДЭСНИЙ ҮЙЛ АЖИЛЛАГААНЫ АЛДАГДАЛ • 31% тохиолддог • Баас задгайрах ихэвчлэн 14 хоногт гайгүй болдог • Суулгалттай хавсарснаас, шилжих хөдөлгөөн хийж чадахгүйгээс, хэл ярианы чадвар алдагдсанаас, • Эмчилгээ – Шалтгааныг арилгах – Тодорхой хугацаанд баалгах – Шилжих хөдөлгөөн болох хэл ярианы чадварыг дээшлүүлэх 65 ДИСФАГИ • 25-65% тохиолддог – 67% тархины баганан хэсгийн харвалт – 28% зүүн талын бөмбөлөгийн харвалт – 21% баруун тал бөмбөлөгийн харвалт • Тархины 2 тал бөмбөлөгийн харвалтын үед илүүтэй тохиолддог • Жижиг судасныхыг бодвол том судасны харвалтанд илүү тохиолддог • Залгиурын рефлекс удааширах нь гол шалтгаан болдог 66 АСПИРАЦИ • Видеофлюроскопигоор 40-70% тохиолддог. • Урьдал шинж нь – Залгих рефлекс хожуу сэргэх – Залгиурын гүрвэлзэх хөдөлгөөн удаашрах • Хэвтэрт байхад гарах урьдал шинж – Эмгэг ханиах – Залгисаны дараа ханиах – Дисфони – Дисартри – Огих рефлекс эмгэг байх – Залгисаны дараа дуу хоолой өөрчлөгдөх 67 АСПИРАЦИ Уушгины аспираци: эрсдэлт хүчин зүйл • Ухаан санаа саруул баиш байх • Трахейстоми • Emesis • Рефлюкс • Хамар-ходоодны гуурсаар хооллох • Дисфаги • Хоол залгиураар явах хугацаа уртсах 68 ЗАЛГИХ ҮЕ ШАТ 1. Амны хөндийн шат 2. Залгиурын үе шат 3. Улаан хоолойн үе шат 69 ЗАЛГИХ ҮЕ ШАТ Амны хөндийн үе шат Зориудын эсвэл рефлекс Зориудын Хугацаа Хоолны бүтцээс болон тухайн хүний зажлах тооноос хамаарч янз бүр байна. Онцлог • хоолыг бэлтгэх • хөл өргөгдөж, амны хөндийн урд хэсгийг хаах бөгөөд ингэснээр хоол залгиур луу орно • тагнайзалгиурын нугалаас агшина •Зөөлөн тагнай өргөгдөнө Шаардлага Уруул хаагдах, хэл хөдлөх, зажлуурын булчин хэвийн байх Проблем Шүлс гоожих, аманд хоол хуримтлагдах, толгой 70 гэдийх ЗАЛГИХ ҮЕ ШАТ Залгиурын үе шат Зориудын эсвэл рефлекс Хугацаа Рефлекс 0,6-1 сек Онцлог Шаардлага Проблем 71 АНХААРАЛ ТАВЬСАНД БАЯРЛАЛАА.