Transcript تالاسمی
آشنايي با بيماري تاالسمي تاالسمی شایعترین بیماری ژنتیک میباشدکه باکششدتن • بیش شز200جهش ژنی مختلف شزژنتیک نسبتا پیچیکه شی برخورکشرشسد .شیددن بیمدداری شز ااد هددام بددکون ع مد تاویددعیتی بسیارشددکیکبروزمی نک.ژن معیددو ب صور مغلدو وییروشبسدت بد جدنن شزنسدلی بد نسددد کیمرمنت ددد میشددوک.شیددن بیمدداری کرسرشسددرجهان وهمددد نژشکهدددا کیدددکه میشدددوکوای شدددیو شن کرندددوش ی مکیترشندددددددددددددددددددددددد -خاورمیاندددددددددددددددددددددددد و سددددددددددددددددددددددددیا بیشترمیباشک. تاالسمی شزکووشژه تاالساب معنی کریا وشمیا ب معنی خون شس .شواین بارکرساد 1925می کی توسط هوای وای گزشرش شک ه باشسپلنومماای وتغییرش شستخوشنی همرشه بوک وب کاید شیو زیاکشین بیماری کرشطرشف کریای مکیترشن تاالسمی نام گذشری شک. پراکندگی تاالسمی در جهان تاالسمی در تمام جهان و در میان همه نژادها وجود دارد. شیوع تاالسمی ،در مناطق زیر از جهان بیشتر است: اطراف مدیترانه ( یونان ،قبرس و ایتالیا ) خاور میانه (ایران ،ترکیه و سوریه ) آسیا ( هندوستان ،پاکستان و ناحیه جنوب شرقی ) كمربند تاالسمي در جهان چرا شیوع تاالسمی در برخی مناطق ،از جمله خاور میانه باالتر است؟! زیرا از دیربازشیوع انگل ماالریا در این مناطق بیشتر بوده و بدلیل طول عمر کوتاه گلبول های قرمز در ناقلین تاالسمی ،دوره بیماری ماالریا در این افراد کوتاه ،و در نتیجه مرگ و میر آنان بر اثر بیماری ماالریا کمتر بوده است .در نتیجه ناقلین تاالسمی در مناطق ماالریا خیز ،نسبت به سایرین ، عمر طوالنی تری کرده و ژن بیماری را به نسل بعد منتقل کرده اند. پراکندگی تاالسمی در ايران • • • • • • شايع ترين نوع تاالسمي در ايران بتا بوده و نوع آلفا نادر است. پراكندگي ژن بيماري در مناطق مختلف كشور يكسان نيست ،در حاشيه درياي خزر ( شمال كشور ) و سواحل خليج فارس و درياي عمان ( جنوب كشور ) شايع تر است. ميزان شيوع تاالسمي مينور در استان هاي گيالن ،مازندران ،خوزستان ،بوشهر ،هرمزگان ،سيستان بلوچستان و كرمان حدود %10 استان فارس %10 – 8 شيوع در بقيه نقاط كشور % 8 – 4 دليل شيوع باالي بيماري در ايران در بعض ي از اقوام ازدواج هاي درون گروهي و فاميلي است. شیو هم شیو متوسط شیو باال شیو خیلی باال وضعيت شيوع تاالسمی در کشور • كم خوني Anemia مقادير طبيعي هموگلوبين در بزرگساالن عبارتند از: 16 ± 2 در مردان: در زنان پيش از يائسگي13 ± 2 : هاييائسگي پس از تودهزنان تعريف :كاهش در گلبول قرمز:خو2ن±را14آنمي يا كم خوني مي گويند. در خانم هاي باردار12 ± 2 : منبع :طب داخلي هاريسون 2008 مكانيسم ها و علل كم خوني الف -مكانيسم هاي ايجاد كم خوني -1كاهش توليد :مثل اختالالت تغذيه اي ،آنمي آپالستيك ،تاالسمي ،آنمي سلول داس ي شكل و.. -2افزايش هموليز :مثل اختالالت سيستم ايمني -3از دست دادن خون :مثل انواع خونريزي ها ب -علل ايجاد كم خوني -1اختالالت تغذيه اي مثال :كمبود آهن (شايعترين علت كم خوني) ،كمبود روي ،كمبود ويتامين ها (بويژه ) B12 , B9و.. -2اختالالت ژنتيكي مثال :انواع تاالسمي (اختالل در ساخت زنجيره هاي هموگلوبين) ،سلول داس ي شكل ،بيماري فاويسم ،انواع هموگلوبينوپاتي ها و... -3اختالالت مغز استخوان شامل نارسايي مغز استخوان (آنمي آپالستيك) و تحلیل مغز استخوان (تبديل بافت خونساز مغز استخوان به بافت هاي سرطاني) توایکگلبواهای قرمز: شعیاوبافتهایی ه سلواهای خونی رشتوایکمی هننکبافتهای خونسازنامیکه میشونک.کرکورشن جنینی خون سازی کرهبک-ط اد-ومغزشستخوشن شنجام میشوک.باشفزشیش سن خون سازی ف ط کرشستخوشنهای پهن ومرهزی بکن ماننکمهره ها- جناغ-کنکه ها وامن شنجام میشوک.هموگلوبین ماکه شی کشخد گلبود قرمزشس وشزکوبخش هم وگلوبین تش ید شکه شس . • وظايف و ساختمان گلبول قرمز • وظيفه اصلي گلبول هاي قرمز ،انتقال و تبادل گازهاي تنفس ي ميان ريه ها و سلول هاي بدن است. • شكل ساختماني گلبول هاي قرمز كه بصورت گويچه هاي قابل ارتجاع مقعر الطرفين است ،بهترين ساختار ممكن را براي انجام وظايف آن فراهم ساخته است. • جزء اصلي ساختمان گلبول قرمز ،هموگلوبين است كه تركيبي از زنجيره هاي پروتئيني(گلوبين) و هم (آهن) بوده و در • گلوبین شامد4زنجیره شس ه ب طورمعمود کوب کوبای کیمرجف هستنک.کرشنسان 4زنجیره شافا-بتا-کاتا وگاما وجوککشرک .هموگلوبین Aشامد کوزنجیره شافا وبتاهموگلوبین A2شامد کوزنجیره شافا وکاتاوهموگلوبین Fشامد کوزنجیره شافا وگاما میباشک. چند نكته راجع به هموگلوبين • • • • • هموگلوبين جنيني ) (Hb Fاز دو زنجيره آلفا و دو زنجيره گاما تشكيل يافته Hb F = α2γ2 است: هموگلوبين بالغين ) (Hb Aاز دو زنجيره آلفا و دو زنجيره بتا تشكيل يافته Hb A = α2β2 است: توليد زنجيره گاما از چند هفته قبل از تولد كاهش يافته و در حدود 6ماهگي بعد از تولد به حدود صفر مي رسد. مقدار Hb Aدر موقع تولد 25درصد و Hb Fدر حدود 75درصد است. در دوره بزرگسالي Hb A ،به مقدار 97درصد (α2δ2) Hb A2 ،حدود 2/5درصد و Hb Fكمتر از يك درصد است. شنکهن هایRBC MCHمتوسط هموگلوبین موجوککرگلبود قرمز MCVجم متوسط گلبواهای قرمز ژنتيك تاالسمي ژن مسئول ساخت زنجيره آلفا بر روي كروموزوم 16و ژن هاي مسئول ساخت زنجيره بتا بر روي كروموزوم 11قرار دارد. در تاالسمي آلفا ،نقص در ساخته شدن زنجيره آلفا و در تاالسمي نوع بتا ،نقص در ساخته شدن زنجيره بتا مي باشد. تاالسمي بتا ،شايعترين بيماري تك ژني است كه به روش اتوزومال مغلوب منتقل مي گردد. فرم هموزيگوت ژن بتا تاالسمي ،بيمار تاالسمي و فرم هتروزيگوت آن ،ناقل صفت تاالسمي (تاالسمي مينور) خوانده مي شود. الگوي انتقال درآلفا تاالسمي نيز به روش اتوزومال مغلوب است. درتاالسمي آلفا ،به دليل دخالت چهار ژن سازنده زنجيره آلفا ،چهار فرم ممكن است ديده شود: --/--1بارت هموگلوبين ) (Bart Hbيا هيدروپس فتاليس α-/--2هموگلوبين H α-/αيا α α /-- α-thalassemia trait -3يا ناقل تاالسمي α-thalassemia silent carrier-4يا ناقل خاموش α α /α- الگوي انتقال ژن تاالسمي اشكال باليني تاالسمي α -1هموگلوبين بارت )(Bart Hb شديد ترين شكل باليني تاالسمي بوده و در آن فقدان كامل زنجيره αوجود دارد. هيدروپس فتاليس (ادم و آسيت شديد جنين همراه با هيدروسفالي) و متعاقب آن مرگ در اواخر دوره جنيني يا بدو تولد ،مهمترين عالئم باليني اين بيماري است. -2هموگلوبين H به علت فقدان سه آلل از چهار آلل كد كننده زنجيره αرخ مي دهد. كم خوني خفيف تا متوسط همراه با تغييرات استخواني خفيف از عالئم مهم اين بيماري است. تزريق گاه گاه خون در حمالت شديد آنمي و مصرف داروهاي دافع آهن ،مهمترين درمان اين بيماري است. اشكال باليني تاالسمي β -1تاالسمي ماژور شديدترين فرم تاالسمي بتا بوده و با كم خوني شديد و تغييرات استخواني وسيع بويژه در صورت همراه مي باشد. درصورت عدم درمان ،به دليل رسوب آهن در اعضاي حياتي بدن ،نارسايي قلبي و كبدي زودرس ، اختالالت غدد داخلي بويژه ديابت و ..سبب مرگ زود هنگام بيماران خواهد شد. تزريق مستمر و دائمي خون (هر 20روز يكبار) و مصرف داروهاي دافع آهن ،مهمترين درمان اين بيماري است. در برخي موارد ،پيوند مغز استخوان به درمان دائم اين بيماري منجر گرديده است. -2تاالسمي اينترمديا فرم خفيف بيماري بتا تاالسمي بوده و با كم خوني خفيف تا متوسط و تغييرات استخواني خفيف همراه است. تزريق خون گاه گاه (حداكثر چند بار در سال) و مصرف داروهاي دافع آهن مهمترين درمان اين بيماران است. نوع تاالسمي نام حالت يا بيماري عالئم باليني درمان تشخيص بارت هموگلوبين هيدروپس فتاليس ،ادم و آسيت شديد ،مرگ در سه ماهه چهارم يا بدو تواد درمان ندارد ،مرگ قطعي است سونوگرافي در هفته 22تا 28حاملگي هموگلوبين H كم خوني خفيف تا متوسط از نوع هيپوكروم ميكروسيتر ،بزرگي خفيف كبد و طحال ،تغييرات ً استخواني خفيف در يك سوم موارد ،عمر نسبتا طبيعي تزريق گاه گاه خون در كم خوني هاي شديد ،استفاده از داروهاي دافع آهن در موارد هموليز شديد عالئم باليني ،آزمايش خون و ژنتيك α-thalassemia trait كم خوني خفيف هيپوكروم ميكروسيتر ،رنگ پريدگي درمان نياز ندارد آزمايش خون( CBCو الكتروفورز) و ژنتيك α-thalassemia silent carrier اغلب بدون عالمت درمان نياز ندارد آزمايش خون ( CBCو الكتروفورز) و ژنتيك بتا تاالسمي ماژور كم خوني شديد ،يرقان ،بزرگي كبد و طحال ، تغييرات شديد استخوان هاي صورت و عوارض شديد ناش ي از افزايش بار آهن تزريق مكرر و دائم خون (هر 20 روز يكبار) مصرف دائم داروهاي دافع آهن آزمايش خون ( CBCو الكتروفورز) بتا تاالسمي اينترمديا كم خوني خفيف تا متوسط ،يرقان خفيف ، تغييرات خفيف استخواني تزريق گه گاه خون (در صورت كم خوني شديد) و مصرف شالتورهاي آهن آزمايش خون ( CBCو الكتروفورز) بتا تاالسمي مينور كم خوني خفيف يا بدون عالمت درمان نياز ندارد آزمايش خون ( CBCو الكتروفورز) آزمايش هاي ژنتيك تاالسمي آلفا تاالسمي بتا بتا تاالسمي مینور ً • فرم هتروزيگوت تاالسمي بتا كه معموال بدون عالمت بوده و يا با كم خوني خفيف همراه است. • مهمترين تشخيص افتراقي اين حالت از تاالسمي ،آنمي فقر آهن است. • وجوه تشابه و افتراق تاالسمي مينور و فقر آهن در آزمايش : CBC -1در هر دو MCVو MCHاز حد نرمال ( 80و ) 27پايين تر است. ً -2تعداد گلبول هاي قرمز در تاالسمي مينور معموال نرمال يا باالتر از طبيعي و ً در فقر آهن معموال كمتر از حد طبيعي است. -3نسبت ميان MCVبه تعداد ( RBCبه ميليون) )(Mentzer Indexدر ً تاالسمي مينور معموال كمتر از 13و در فقر آهن باالتر از 13مي باشد. تشخيص آزمايشگاهي بتا تاالسمي مينور • -1آزمايش CBC MCV<80 , MCH<27 • -2آزمايش Hb A2به روش كروماتوگرافي ستوني Hb A2>3.5 • -3آزمايشات اختصاص ي از قبيل :تعيين آهن سرم ،فريتين ،و ... = serom Iron(up or Nl) TIBC & Ferritin Nl • -4آزمايشات ژنتيك و تعيين زنجيره ( αيا )β آزمايش هاي تشخيص ژنتيك تاالسمي • الف -آزمايش هاي تشخيص قبل از تولد Prenatal Diagnosis =PND • ب -تشخيص ژنتيك پيش از كاشت نطفه Preimplantation Genetics Diagnosis = PGD )(PNDمراحل انجام آزمايش هاي تشخيص قبل از تولد تاالسمي مرحله اول: عبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب عامل تاالسمي در زنجيره هاي ژنتيكي زوج ناقل يا مشكوك زمان مراجعه :در اولين فرصت پس از تصميم قطعي براي ازدواج و حداقل سه ماه پيش از بارداري مدت مورد نياز 2 :هفته تا حداكثر سه ماه مرحله دوم: -1عبارت است از انجام نمونه برداري از پرز جفتي ) (CVSمادر ناقل باردار و انتقال آن به آزمايشگاه ژنتيك براي انجام ادامه مراحل زمان مراجعه :هفته دهم تا دوازدهم بارداري مدت مورد نياز :كمتر از يك روز -2عبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب بر روي نمونه جنيني زمان مراجعه :هفته دهم تا دوازدهم بارداري مدت مورد نياز :دو تا چهار هفته مرحله سوم: عبارت است از سقط درماني جنين بيمار با مجوز پزشكي قانوني زمان انجام :حداكثر تا هفته 16از انعقاد نطفه ) (PGDمراحل انجام تشخيص ژنتيك پيش از كاشت نطفه مرحله اول عبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب عامل تاالسمي در زنجيره هاي ژنتيكي زوج ناقل يا مشكوك مرحله دوم در محيط آزمايشگاه )(IVFعبارت است از انجام لقاح خارج از رحمي مرحله سوم عبارت است از آزمايش تعيين موتاسيون يا جهش ژني معيوب بر روي نطفه چند سلولي (بالستومر) مرحله چهارم عبارت است از كاشت جنين سالم در رحم مادر ناقل برنام هشوری پیشمیری شزبروزتاالسمی: بین سااهای 1370-برنام پیشمیری شزتاالسمی کرشیرشن کر5شستان هشورب صور شزمایشی وشزساد 1376کرهد هشورب شجرشکرشمک شین برنام شامد 3شسترشتژی میباشک: -1شسترشتژی شود:شامد یرباامری وبیماریابی زوجین کشوطل شزکوشج میباشک.عل شنتخا شین رشه ارسهوا کسترسی ب زوجین ناقد وشم ان پوشش نزکیک ب 100کرصکجمعی هکف ناقد شس .یمن شین سوشبق شین گروه برش تی قابد ثب بوکه ونیازی ب شنجام فرشخوشن عمومی نکشرک.شهکشف شین شسترشتژی شامد شناسایی زوج • های ناقد تاالسمی کرمت اییان شزکوشج-مرشقب ویژه شززوجهای شناسایی شکه برشسان نموکشرمرشقب وپیشنهاکشستفاکه شزشم انا موجوک تشخیص قبد شزتواکب زوجین ناقد ه پن شزشنجام مشاوره ژنتیک شزکوشج رششنتخا هرکه شنک. • -شسترشتژی کوم:کرشین شسترشتژی وشاکین بیمارشن تاالسمی ماژوربرشسان فلوچار بررسی میشونک.شهکشف شین شسترشتژی شامد شناسایی ومرشقب شزوشاکین بیمارشن تاالسمی ماژور وشستفاکه شزشم انا موجوک تشخیص قبد شود بارکشری هستنکرشکربرمیمیرک. • شزتواکب منظورهاهش بروزبیماری تاالسمی ماژورمیباشک. • -3شسترشتژی سوم:کرشین شسترشتژی زوج های ناقد تاالسمی ه قبد شزساد 1376شزکوشج هرکه شنکبررسی میشونکشین مرشقب شامد تمام زنان شوهرکشرهمترشز40ساد وشجکشرشیط بارکشری ه قصکبارکشری کشرنکیاکرهفت های – هرخانم بارکشرمیبایس کرشواین مرشجع جه شنجام زمایش CBCشرجا شوکوکرصور پایین بوکن شنکهن های خونی شوشوهروی نیزبررسی میشوکوکرصورتی شنکهن های شونیز پایین بوک بعکشزشنجام موزشهای الزم و سان سازی وشخذتعهکهتبی ب مرهزمشاوره تاالسمی سیکمهکی شرجا میشوک. چنکن ت -1(:بایکشزخانم بارکشرکرخصوص شین شیا کرزمان شزکوشج شزشیشان تعهکگرفت شکه یان سوشد شوک-2کرصورتی خانم بارکشریاشوهرشوقب شزمایش CBCشنجام کشکه باشنکمیتوشن شن ب همین شزمایشا شستناکهرک-3 کرصور شطمینان شزص کرصور عکم مرشجع ب موقع جه شرشئ جوش شزمایشا بایک مرشت ب وش کمبارزه بابیماریها گزشرش شوک) فرم شماره:5 شین فرم شزطرف مرهزمشاوره ژنتیک شهرستان ب ستاکشرساد وشز نجا ب مرهزبهکششتی مربوط شرساد میشوکوجه زوجهای ناقد تاالسمی ومش وک نهایی (ه هنوزجوش شزمایشا ت میلی شنهامشخص نشکه شس ) میباشکه مرشقب زوج مربوط بایکت شزطرف وش کهای مبارزه بابیماریها وبهکشش خانوشکه قرشربمیرک. • ن وه مرشقب شززوجهای مش وک نهایی: -1فرشخوشن زوج مش وک وشرشئ موزشهای الزم –تشویق ب شنجام شزمایشا ت میلی (کرصور عکم شنجام) -2مرشقب زوجین وتشویق ب شستفاکه شزوساید مطمئن پیشمیری شزبارکشری -3شرساد فرم شماره 6ب صور فصلی وگزشرش ویعی مرشقب زوجین و نو روش پیشمیری -4گزشرش سریع ب مرهزبهکشش کرصور بارکشری- مهاجر وعکم هم اری – کرمورکزوجهای ناقد تاالسمی یامش وک نهایی کرصور مهاجر وبارکشری بایکمرشت سریعا ب مرهزبهکشش شهرستان کشکه شوک. شط ((شام ری ه پم ن ی زنان بارکشرباشن ه های خ نی پای کرم شه وپایماههای به شش ی)) م شجع زن بارکشرب م ه ارجاع خان باردارجه رت (در ان ام آزمای ه خان بارداری دی م اجعه ن ای بای تاک درخ MCV <80و /یا شن ام شق شما -ث م ع م م شجع کرزمان م ارا ه آزمای ات دراس ع وق ان ام ش د) MCV >=80و/یا MCH < 27 MCH >= 27 ن ازبه پ گ ی بع ی ن ی باش تاالس ی وم شجع ب م قع -شخ تعه ه ی(ش اره یک)کریک ن (کرص رت ارا ه به م ق زی : -م زش شزن -ت ص CBCوپ گ ی جه ج اب آزمای ات شرشئ جه زمای ا ف ککرگ ش ا ونمه شری کرپ ش م CBCش ه کرشس زمای CBCشن ام کشکه باش باشرشئ شص کرف م م ب ط ب م ر(بع شزپ م گ ار وق ( شه ا زوج ص کرم ه روز)وش زمای ا ه خ ن ی) م شجع کرزمان م ف ری به م ک به اش (واح م ارزه باب ان شزص ن ن ازی ب شن ام م ک زمای ر شه س ان اریها-ش اره تل ن ی باش ) آزمای ات (57453022: زمای ا MCV <80و /یا ش ه ی MCH <27 عی زمای ا MCV >=80و/یا ش ه MCH >= 27 ن ازبه پ گ شن ام شق شما م زش م ب ط ب ب اری تاالس ی وتاه بشخ تعه ه ی (ش اره کو)کریک ن-شرجا س یع زوج ونمه شری کرپ ش م ب ب م ه م اوره تاالس ی ه گ شرش ف ری تلف ی ب م ه م اوره تاالس ی یاوش-ت (ش ف م م ه به اش ا زوج زی : م شجع ف ری ب م ه م اوره تاالس ی ب زوج شه باف م شرجا م ارزه باب اریها(ش اره ت ان)57453022: کرم ه ودرمان شه س ان گل ایگان-واح م ارزه باب اریها) عی ی بع ی ن اش • ویعی شهرستان گلپایمان: کر اد ایر3فرکمبت ب تاالسمی ماژورو2فرکمبت ب تاالسمی پوشش شینترمکیاکرشهرستان گلپایمان ت هستنک. تعکشکزوجهای ناقد تاالسمی کر اد ایر5مورکمیباشک(1زوج مربوط ب مرهزرئوف1-زوج سیکمهکی1-زوج مرهزگلشهرو2زوج مربوط ب مرهزشفخمی میباشک) –شاخصهای بروزبیماری تاالسمی ماژور کرشستان شصفهان )صرفا“جه شط )