Transcript Boiterie de l`enfant item 299

Boiterie de l’enfant
item 299
Charlotte et Magali
Ryan, 6 ans, consulte aux urgences accompagné de
ses parents, un soir de janvier, pour boiterie
apparue brutalement le matin même. Il ne veut
plus se lever de son lit, et se plaint de son genou
D qui lui fait mal.
A l’examen, vous retrouvez une boiterie d’esquive du
membre inférieur droit.
L’examen du genou est sans particularité.
• Quelles notions importantes manque-til à l’interrogatoire et à l’examen
clinique?
 Interrogatoire
 contexte :
 Fièvre : Boiterie fébrile = HOSPITALISATION
 Traumatisme récent
 Infection ORL récente
 ATCD familiaux de Dysplasie congénitale de
hanche
 antécédents personnels :
Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
Date d’apparition de la marche (carnet de santé)
 Examen clinique
Toute gonalgie doit faire suspecter une
pathologie de hanche
 Étude de la statique et de la marche pieds nus
 Éliminer une cause neurologique :
équilibre, trophicité des masses musculaires, ROT, Babinski
 Éliminer une autre cause de boiterie, en recherchant une
déformation, douleur et diminution des amplitudes
articulaires :
cheville, rachis lombo-sacré
 Recherche une inégalité de longueur des membres
 Examen de la hanche
œdème inflammatoire localisé au pli inguinal
douleur provoquée à la palpation des os ou des muscles
limitation de l’abduction et rotation interne
 L’interrogatoire retrouve une rhinopharyngite une
semaine auparavant, l’enfant ne présente par
ailleurs aucun antécédent particulier.
 L’examen de la hanche, ne montre pas de signes
d’inflammation locale. On retrouve une limitation
de l’abduction et de la rotation interne de la
hanche D, la hanche G étant mobile et indolore.
• Quelles sont vos principales
hypothèses diagnostiques ?
 Hypothèses Diagnostiques
 Ostéochondrite primitive de hanche D
débutante
 Synovite aiguë transitoire de hanche D
(diagnostic d’élimination) :
 Terrain : sexe masculin, 3 à 10 ans,
 Période hivernale
 Début brutal, refus de la marche avec douleur à
l’appui irradiant au genou
 Contexte d’infection virale rhino pharyngée récente
 Limitation de RI et abduction
 Apyrexie
• Quel est votre bilan ?
Rx :
 bassin de face
 profil de Lauenstein (en grenouille)
 elles peuvent être normales ou montrer des
signes d’épanchement (élargissement de
l’interligne articulaire, distension de la capsule)
Échographie bilatérale et comparative à la
recherche d’un épanchement articulaire
Biologie si fièvre : NFS, VS, CRP,
hémocultures
• Ces examens sont normaux. Quel est
votre diagnostic ?
 Synovite aigue transitoire D
 ou Ostéochondrite primitive de hanche D
débutante
Ces examens sont très souvent normaux en tout début
d’évolution pour la SAT comme pour l’OPH ; leur normalité
n’exclut pas le diagnostic mais impose une surveillance de
l’enfant.
• Quelle est votre prise en charge ?
 Conduite à tenir
 Décharge immédiate, repos strict au lit une
semaine
 AINS pendant 1 semaine
 Puis reprise progressive de la marche
 Surveillance : température, signes locaux, douleur
 REVOIR L’ENFANT DANS 6 SEMAINES pour
contrôle radio-clinique : 3% des SAT sont des OPH
au stade zéro
• La visite de contrôle à 6 semaines est sans
particularité.
• Vous revoyez Ryan 1 an plus tard pour une boiterie
de la même hanche qui traîne depuis plusieurs
semaines sans notion de traumatisme. La mère ne
s’est pas inquiétée, car il continuait à avoir une vie
normale malgré les douleurs qui prédominent en fin
de journée.
• L’enfant est en bon état général, n’a pas de fièvre.
Vous retrouvez une limitation franche de
l’abduction et de la rotation interne, le quadriceps
est amyotrophié. Il n’y a pas de signes
d’inflammation locale.
 une ostéochondrite primitive de la
hanche D






Terrain : enfant de 4 à 9 ans de sexe masculin
Pas de notion de traumatisme,
Début progressif et insidieux
Douleur augmentant à l’effort
Limitation douloureuse de RI et abduction
Amyotrophie du quadriceps homolatéral
• Quel bilan demandez-vous? Qu’en
attendez-vous ?
 Bilan
• Radiographies standards F + P de
Lauenstein
Normales pendant 4 à 6 semaines après le début de la
nécrose,
Signes précoces :
image en coup d’ongle (nécrose sous chondrale),
aplatissement supéro externe du noyau épiphysaire et
élargissement de l’interligne articulaire traduisant l’œdème
du cartilage
Puis évolution en 3 stades :
 Condensation : densification et aplatissement du noyau
 Fragmentation : effritement de la tête fémorale
 Reconstruction : liseré d’ossification sous chondral
Image « classique » d’ostéochondrite primitive de la tête
fémorale droite : le noyau fémoral apparaît densifié et
• Quels sont les principaux diagnostics
différentiels à évoquer ?
 Les autres étiologies de nécrose épiphysaire
ischémique sont :
Drépanocytose,
Corticothérapie,
Maladie de Gaucher …
• Quelle est votre attitude thérapeutique
?
 Antalgiques
 Enfant de moins de 6 ans, ou léger :
arrêt du sport 1 an
 Enfant de plus de 6 ans, ou lourd :
décharge (cannes, fauteuil)
• Quels complications sont à redouter ?
Complications :
 Coxa plana
 Coxarthrose secondaire
• Quels sont les facteurs de mauvais
pronostic?
 Raideur majeure
 Obésité
 Age supérieur à 6 ans
 Atteinte métaphysaire
 Incongruence excentration de la tête
fémorale
 Lors de la même consultation, Kevin 12 ans, le
grand frère de Ryan, pense lui aussi avoir un
rhume de hanche. En effet, il a tendance à
boiter depuis un mois à cause de son genou
qui lui fait mal. Il présente une attitude vicieuse
en racourcissement adduction et rotation
externe du MI D.
• Qu’en pensez-vous?
 Il s’agit d’un adolescent en période pré-pubertaire, le
premier diagnostic à craindre est:
Épiphysiolyse fémorale supérieure
 C’est une urgence diagnostique: il s’agit d’un
glissement non traumatique de la tête fémorale dont
l’évolution spontanée se fait à terme vers une ostéonécrose
aseptique de la tête fémorale
 Il faut éliminer une cause infectieuse ou tumorale (NFS, VS,
CRP)
• Que pouvez-vous retrouver à l’examen
clinique?
A l’examen clinique on retrouve:
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfant obèse avec retard pubertaire
Apyrexie
Bon état général
Pas de notion de traumatisme
Douleur mécanique inguinale
Limitation de la RI du MI D
MI D raccourci en position allongé
Signe de Drehman: flexion active de la hanche
atteinte s’accompagne obligatoirement d’une
abduction et d’une rotation externe
• Il faut examiner la hanche controlatérale : l’affection
est souvent bilatérale (d’emblée ou
secondairement)
Vous réalisez des radiographies de
hanche F+P.
Face: ligne de Klein, parallèle au bord
supérieur du col, passe au dessus de la
tête fémorale (peut être normale)
Profil: glissement de la tête fémorale en bas
et en arrière (coxa retrorsa)
• Quels sont les Facteurs de risque de
cette pathologie ?
Obésité
Hypothyroïdie
Corticothérapie
Radiothérapie
• Il existe une forme aiguë de cette
pathologie. Quelles sont les grandes
différences par rapport au tableau
chronique?
 Forme aiguë
 Tableau brutal évoquant une fracture du fémur
 Douleur intense
 Impotence fonctionnelle totale (arrivée aux
urgences en brancard)
 Diminution majeure de la mobilité active et
passive
 Rx: épiphysiolyse typique avec bascule de
l’épiphyse en bas, en dedans et en arrière
• Quelle est votre prise en charge?
Prise en charge
HOSPITALISATION EN URGENCE,
avec accord parental
Mise en décharge immédiate pendant 3
mois
Fixation épiphyso-métaphysaire par
vissage: 1 ou 2 vis sous trochantérocéphalique, afin d’arrêter le glissement
Vissage préventif du côté sain controlatéral
Antalgiques
Surveillance clinico-radiologique des 2
Fixation épiphyso-métaphysaire par
vissage
•A quelles complications est exposé cet
enfant?
 Bilatéralisation
 Nécrose épiphysaire
 Coxarthrose
 Coxite laminaire
 Coxa vara: une ostéotomie inter-trochantérienne
de réaxation peut être proposée