Transcript La psychogériatrie : rétrospective et perspectives

PSYCHOGERIATRIE:
Rétrospective et perspectives.
Prof. Michel YLIEFF
Cliniques de soins spécialisés (ISoSL), site Pèrî.
Unité de Psychologie clinique du Vieillissement, Université de Liège (ULg).
Groupe de recherche QUALIDEM (ULg-KULeuven),
[email protected]
www. qualidem.be
LA PSYCHOGERIATRIE
psychiatrie gériatrique, gérontopsychiatrie, psychiatrie du sujet âgé

D’où vient-elle ?
le passé
 Où est-elle ?
le présent
 Où va-t-elle ?
1) Buts et approche
2) Démarche diagnostique
3) Traitements pharmacologiques
4) Traitements psychosociaux
l’avenir
BUTS ET APPROCHE
le passé
-1955-1965: Royaume-Unis, USA, Suisse;
- discipline psychiatrique qui se consacre à l’étude, le diagnostic
et le traitement des troubles mentaux et comportementaux de
la personne âgée ;
- accent sur la causalité multifactorielle des tableaux cliniques
caractérisés par l’intrication des facteurs biologiques,
psychologiques, sociaux et biographiques;
- exigence d’une approche multidimensionnelle et holistique;
- nécessité de traitements multimodaux (somatiques,
psychiatriques, psychosociaux) avec une prise en charge
multidisciplinaire;
- essentiellement pathologies neurodégénératives (maladie
d’Alzheimer, démence sénile de type Alzheimer, démence
vasculaire) et affections psychopathologiques chroniques
(psychotiques âgés)
BUTS ET DEMARCHE
le présent
- reconnue uniquement dans quelques pays, services hospitaliers
« psychogériatrie » (Sp6) en Belgique (1995), souvent
considérée comme une sous-spécialisation, nombreuses revues
scientifiques et associations nationales et internationales;
- approche multidimensionnelle souvent superficielle, difficultés
de coordination des équipes pluridisciplinaires;
- troubles psychologiques de la sénescence, états
psychopathologiques d’apparition tardive = hétérogénéité
croissante des tableaux cliniques pris en charge;
BUTS ET DEMARCHE
l’avenir
- formation plus spécifique des acteurs professionnels;
amélioration de la qualité des soins
- travail en réseau (coordination horizontale et verticale);
amélioration de la continuité des soins
- prise en charge globale (patient et proches).
amélioration de la qualité de vie
-
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
DES TROUBLES MENTAUX ET COMPORTEMENTAUX
le passé
- Début 1960: détérioration mentale, gâtisme, perte de la
souplesse, de la fluidité, de la liquidité psychique,
inaffectivité profonde, incontinence émotionnelle, ….;
- Développement de méthodes et de techniques d’évaluation
détaillées des troubles cognitifs et comportementaux, des
déficits dans les activités de la vie journalière et
quotidienne;
- Quelques psychiatres et gériatres secondés par de rares
psychologues, logopèdes et ergothérapeutes;
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
DES TROUBLES MENTAUX ET COMPORTEMENTAUX
le présent
- Apports des investigations paracliniques
(neuroradiologiques, électrophysiologiques, biologiques);
- Instrumentalisation du diagnostic clinique (tests, échelles
standardisés et normatifs) surtout pour les troubles
cognitifs et fonctionnels (MMS, Katz, Lawton, NPI, ….) ;
- Médecin généraliste, gériatre, psychogériatre, neurologue,
psychologue, paramédicaux, praticiens de l’art infirmier;
- Diagnostic différentiel entre les 3 D (dépression, delirium,
démence), entre les différentes démences (Alzheimer,
fronto-temporales, à corps de Lewy, …. ), dépistage
précoce des troubles cognitifs, encore trop d’erreurs par
excès ou par défaut.
-
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
DES TROUBLES MENTAUX ET COMPORTEMENTAUX
l’avenir
- Marqueurs biologiques et/ou neuroradiologiques de la maladie
d’Alzheimer et/ou des autres démences;
diagnostic différentiel plus précis et plus précoce.
- Evaluation des capacités résiduelles et moins des pertes, des
déficits et de la dépendance;
plan de soins mieux structuré.
- Evaluation plus détaillée des troubles psychopathologiques
(thymiques et comportementaux);
traitement plus spécifiques
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
le passé
--
réticence vis-à-vis des psychotropes (tricycliques, IMAO,
neuroleptiques) vu leurs nombreux effets secondaires;
- nootropes (piracetam) dans les pathologies
neurodégénératives avec des effets cliniques peu significatifs;
- méconnaissance des modes d’administration, des
interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
-
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
le présent
- utilisation des psychotropes de seconde génération (ISRS,
neuroleptiques atypiques, ….) avec administration adaptée;
- objectivation des effets iatrogènes (cognitifs, thymiques,
comportementaux) de certaines substances (anticholinergiques, digitaliques, benzodiazépiniques, …. ), stratégies
de sevrage médicamenteux avec «miracles thérapeutiques»;
- administration d’anticholinestérasiques dans les pathologies
dégénératives mais débats sur la nature et l’ampleur de leurs
effets.
- Controverses sur les déterminants (biologiques,
psychologiques, environnementaux) de certains troubles.
-
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
l’avenir
- sensibilisation aux particularités et aux spécificités de la
pharmacothérapie du patient psychogériatrique:
diminution des hospitalisations liées aux effets
iatrogènes
- Prise en compte des problèmes déontologiques et éthiques
de la «contention chimique»:
maintien d’une qualité de vie optimale
- médicaments (unique ou cocktail ?) agissant sur le
processus neurodégénératif (cascade amyloïde, taupathie, …)
dans plus ou moins 10 ans:
amélioration ou stabilisation du tableau
démentiel dès les premiers symptômes.
TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX
le passé
- «hôpitaux psychiatriques ou hospices pour ces invalides du
cerveau, en ultime ressort ou comme pis-aller»(Bobon, 1965)
- Interventions «psychothérapeutiques » inefficaces chez la
personne âgée (stéréotypes agéistes);
- recherches sur la réadaptation des conduites déficiaires
dans les soins personnels (aider la personne à s’aider);
- Premières évaluations des effets de la stimulation
sensorielle et de la dynamisation sociale (sociothérapie).
-
TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX
le présent
- Concept d’environnement «prothétique»;
- Définition des modalités de la communication avec les sujets
psychogériatriques;
- nombreuses méthodes de traitement (± validées) soit
individualisé (troubles cognitifs, conduites déficitaires,
perturbations thymiques et comportementales) soit de groupe
(sociothérapie, musicothérapie, activation sensorielle, …);
- Développement d’interventions psychothérapeutiques
(thérapies de réminiscence, familiales, …);
--
Etude du fardeau subjectif des proches et interventions de
soutien.
TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX
l’avenir
- Analyse des facteurs favorisant ou entravant une
communication adaptée
soins davantage humanitaires.
- Evaluation précise des indications, des modalités, des
facteurs favorisant le maintien des effets;
amélioration de l’efficacité.
- Traitements des troubles les plus problématiques (errance,
comportements intrusifs, itérations vocales ou motrices):
de
diminution de la souffrance (sujet),
du fardeau (proches), de la charge
travail (soignants).
CONCLUSIONS
Questionnements éthiques
- Finalité des traitements pharmacologiques et psychosociaux:
«normaliser» ou aider la personne à mieux vivre
sa réalité ?
- Compétence mentale, lucidité, capacité de décision,
consentement éclairé:
-
vie,
troubles ?
statut accordé au sujet «psychogériatrique»
dans son plan de soins, dans ses choix de
malgré ses déficits et en dépit de ses
- Fin de vie du patient psychogériatrique:
quels soins pour quelle fin digne ?
MERCI
DE VOTRE ATTENTION