Transcript phẫu thuật nội soi bướu giáp tại bvdn
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP
TẠI BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG
Bùi Chín Thân Trọng Vũ - Nguyễn Minh Tuấn Phan Phước An Bình - Lê Kim Phượng Hồ Ái Yên
-
Trần Bá Thoại
Đặt vấn đề
Bướu giáp là một bệnh rất hay gặp trên thế giới Vùng Đông Nam Á, với dân số 1 tỷ 355 triệu người thì có đến 176 triệu người bị bệnh bướu cổ. Ở Việt Nam, số người bị bệnh bướu giáp tăng dần tùy theo vùng sinh sống, từ 4% ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long đến >20% ở các vùng núi Tây Nguyên.
Đặt vấn đề
Tại BV ĐN hằng ngày có rất nhiều bệnh nhân đến khám vì bướu giáp. BN phần lớn là các phụ nữ trẻ.
Ngoài nỗi lo bệnh tật còn với nỗi băn khoăn rất lớn về mặt thẩm mỹ, một vấn đề rất tế nhị và nhạy cảm. Vì bướu giáp và phẫu thuật mở sẽ làm cho họ mất đi sự tự tin trong công việc và giao tiếp hàng ngày.
Đặt vấn đề
Điều trị ngoại khoa là một trong những giải pháp điều trị bệnh lý tuyến giáp. Năm 952 sau công nguyên BS Moolish là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật.
Theodor Kocher là PTV người Thụy Sỹ, tiên phong trong phẫu thuật tuyến giáp
Đặt vấn đề
Tại VN nhiều tên tuổi gắn liền với phẫu thuật tuyến giáp Tôn Thất Tùng, Nguyễn Khánh Dư, Nguyễn Biểu Tâm…
Đặt vấn đề
Michel Gagner triển khai PTNS cắt tuyến cận giáp từ 1995 Hiện nay có hàng trăm công trình nghiên cứu trên thế giới về PTNS tuyến giáp và có cùng một nhận xét VN 2003 tại Viện Nội tiết Hà Nội lần đầu tiên thực hiện PTNS cho đến nay >1350cas cho kết quả tốt 2007 nhiều bệnh viện trong nước ứng dụng.
Đặt vấn đề
Tại Hội nghị Ngoại khoa và phẫu thuật nội soi VN 6/2008 nhiều báo cáo về PTNS tuyến giáp đã cho thấy tính ưu việt của phẫu thuật nội soi: -
Ít xâm lấn.
An toàn Hiệu quả Đặc biệt tính thẩm mỹ cao.
Đặt vấn đề
BVĐN thực hiện cas phẫu thuật nội soi bướu giáp tháng 2/2010 Chúng tôi thực hiện nghiêu cứu này nhằm “
đánh giá kết quả ban đầu, sự hiệu quả và tính an toàn của loại hình phẫu thuật này tại Bệnh viện chúng tôi
“
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 40 bệnh nhân được phẫu thuật nội cắt bướu giáp nhân tại Bệnh Viện Đà Nẵng từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 9 năm 2010.
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh • Bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp đơn nhân có kích thước ≤ 4 cm hoặc bướu giáp đa nhân một thùy có kích thước nhỏ. Bướu di động không dính vào các cơ quan lân cận.
• Chọc tế bào trước mổ có kết quả bướu lành tính. • Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: bình giáp .
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ: • Bướu ≥4 cm, dính vào các cơ quan lân cận.
• Chọc tế bào trước mổ trả lời ung thư tuyến giáp.
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp.
• Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng.
• Bệnh nhân có bệnh phổi cấp, mãn tính.
• Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng cổ .
Chuẩn bị tiền phẫu
Chuẩn bị tiền phẫu Các XNCB thông thường Xạ hình tuyến giáp, XN T3, T4, TSH, FNA Điện tim, siêu âm tim, siêu âm tuyến giáp Dụng cụ mổ nôi soi tổng quát Dao siêu âm và dao điện
Chuẩn bị tiền phẫu
Chuẩn bị bệnh nhân trong mổ Gây mê NKQ.
Tư thế nằm ngữa, độn vai, mặt hơi nghiêng về phía đối diện với bướu PTV và Phụ 1: đứng bên có bướu Phụ 2 đứng bên đối diện PTV Màn hình đặt lệch về phía đầu
Kỹ thuật tiến hành
Vị trí troca: 01 Troca 10mm đặt ở đường nách trước ngang mức gian sườn 4 (Optic) 02 Troca 5mm ở rảnh Delta ngực và quần vú cùng bên (dụng cụ thao tác)
Kỹ Thuật
Bơm CO2 áp lực 12CmH2O Tạo khoang vùng trước cổ
Kỹ thuật
Mở cân, cơ thành trước cổ Bộc lộ thùy giáp .
Kỹ thuật
Khống chế tỉnh mạch giáp dưới bằng dao siêu âm Cắt eo giáp và bóc tách bướu ra khỏi khí quản.
Cắt bó mạch giáp dưới, dây chằng Berry Bộc lộ TK quặt ngược, và tuyến cận giáp .
Kỹ thuật
Cắt trọn thùy hoặc một phần tuyến giáp có tổn thương bằng dao siêu âm Lấy bướu qua troca 10mm Dẫn lưu vùng mổ áp lực âm.
Khâu các lỗ troca .
Một số mốc giải phẫu cần lưu ý
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.
Từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 9 năm 2010, chúng tôi phẫu thuật được 40 bệnh nhân.
Tuổi: Trung bình 28,5t (15 - 51 ) Giới: Nam: 2 (5%), Nữ: 38 (95%).
Bảng 1: Nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Nhân viên tiếp thị, văn phòng
Số lượng
3 Buôn bán Giáo viên, Sinh viên, học sinh 2 35
%
7,5 5 87,5
Kết quả
Kích thước bướu giáp.
Trung bình 2,7cm (1,6 – 4cm) Phương pháp cắt bướu: Cắt trọn thùy: 5 trường hợp Cắt một phần thùy giáp: 34 trường hợp Cắt một phần hai thùy giáp: 1 trường hợp.
Kết quả
Thời gian phẫu thuật: TB 123 phút ( 45-210) Thời gian nằm viện: TB 4,5ngày (3-6 ngày)
Biến chứng sau mổ
Bảng 2: Biến chứng sau mổ.
Biến chứng sau mổ Chảy máu sau mổ Tụ dịch vùng mổ Nhiễm trùng vết mổ Bỏng vùng da cổ Tê bì vùng mổ tạm thời Tổn thương thần kinh quặt ngược Hạ canxi máu Tổng cộng Số lượng (cas) 1 4 1 2 3 0 0 11
Kết quả
Thất bại chuyển mổ hở: 01 cas (2,5%).
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: 02 cas (carcinoma tuyến giáp thể nhú) Sự hài lòng, tự tin khi giao tiếp sau mổ :39/40
Kết quả
Bảng 3: Sự hài lòng về tính thẩm mỹ sau mổ.
Sự hài lòng sau mổ Số lượng Hài lòng Chưa hài lòng 38 1 Bảng 4: Sự tự tin khi giao tiếp sau mổ % 97,43 2,57 Số lượng % Sự tự tin khi giao tiếp Tự tin Không tự tin 39 0 100 0
Bàn luận
Một số đặc điểm chung.
Giới: Nữ chiếm đa số (94,29%). Nghề nghiệp: Hầu hết các bệnh nhân hoạt động trong các lĩnh vực nghề nghiệp đòi hỏi tính thẩm mỹ, sự tự tin.
Tuổi trung bình: 28,5 tuổi, đây là độ tuổi còn rất trẻ, đang học tập, giảng dạy, giao tiếp nhiều. + Trần Ngọc Lương:(750 cas) -Nữ (95,1%), Tuổi trung bình 28,3 (11-54). + Hồ Nam (40cas): -Nữ (38 bệnh nhân) Tuổi trung bình 33,25 (19-50). Như vậy,bên cạnh hiệu quả điều trị, tính thẩm mỹ cũng quan trọng. Đây là yêu cầu mà chỉ có phẫu thuật nội soi mới mang lại.
Bàn luận
Kích thước bướu và vấn đề chỉ định phẫu thuật.
Tác giả Trần Ngọc Lương chỉ định phẫu thuật cho nhiều bệnh lý khác nhau của tuyến giáp: Bướu nhân, đa nhân, Basedow, ung thư tuyến giáp. Đối với bướu giáp nhân (699 bệnh nhân), đường kính trung bình của nhân là 2,3cm (1-5,8cm)3. Tác giả Trịnh Minh Tranh: bướu giáp có kích thước ≤ 4cm. Trong nhóm chúng tôi chỉ định mổ cho những bệnh nhân có bướu nhân ≤ 4cm, trung bình 2,7cm, bướu giáp đa nhân khu trú một thùy, bướu giáp đa nhân 2 thùy nhưng nhân nhỏ, ít nhân được đánh giá qua khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp.
Bàn luận
Chỉ định cắt thùy hoặc cắt một phần tuyến giáp tùy thuộc vào tình trạng tổn thương của thùy giáp. Chúng tôi thực hiện cắt trọn thùy giáp cho 4 bệnh nhân có bướu lớn, mật độ bướu cứng khi khám và kết quả chọc tế bào trước mổ là u tuyến để đề phòng kết quả sau mổ là ung thư tuyến giáp thì khi phẫu thuật lại chúng tôi chỉ cắt thùy đối diện là đạt yêu cầu cắt toàn bộ tuyến giáp. Chúng tôi có 2 bệnh nhân có kết quả chọc tế bào trước mổ là u tuyến, khám lâm sàng nghi ngờ, trong mổ mô bướu tổn thương nghi ngờ chúng tôi mạnh dạn cắt trọn thùy, kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư giáp
Bàn luận
. Biến chứng sau mổ.
Một trường hợp chảy máu sau mổ được xử trí băng ép. Bệnh nhân ra viện ổn định. 4 trường hợp tụ dịch vùng mổ được xử trí bằng chọc hút. Ba trường hợp tê bì vùng mổ cải thiện sau mổ 1 tháng.
Không có trường hợp nào thay đổi giọng nói sau mổ.
Không có trường hợp nào tê tay, chân sau mổ.
Chúng tôi dẫn lưu vùng mổ bằng ống nhựa và hút với áp lực âm nên tình trạng tụ dịch không gặp nữa. Trịnh Minh Tranh ghi nhận tụ dịch vùng mổ xảy ra nhiều nhất trong các biến chứng, một trường hợp khàn tiếng sau mổ ( nhóm nghiên cứu 127 bệnh nhân ). Hồ Nam phẫu thuật (40cas) có 2 trường hợp chảy máu sau mổ phải mổ hở cầm máu, 2 trường hợp tê tay thoáng qua.
Bàn luận
Thất bại mổ nội soi phải chuyển sang mổ hở.
Một trường hợp chúng tôi phải chuyển sang mổ hở (bướu có kt> 4cm, nhân bị vỡ gây chảy máu Việc tuân thủ các yêu cầu kỹ thuật mổ hết sức quan trọng!
Bàn luận
Thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu .
Thời gian mổ ngắn nhất trong nhóm nghiên cứu là 45 phút. (Bướu kt # 2 cm, nông) Trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài 210 phút, chúng tôi thực hiện cắt một phần tuyến giáp cho hai thùy bị bướu đa nhân. Thời gian nằm viện sau mổ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trung bình 4,5 ngày (3-6 ngày).
Bàn luận
Trịnh Minh Tranh 45-260 phút và thời gian nằm viện sau mổ từ 2 đến 6 ngày. Suchart Chantawabul thời gian mổ trung bình 131,2 phút và thời gian nằm viện trung bình 2,9 ngày. Nhìn chung thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện của chúng tôi so với các tác giả khác có thể chấp nhận được. Trong tương lai chúng tôi cố gắng rút ngắn các mốc thời gian này.
Bàn luận
Kết quả thẩm mỹ, sự hài lòng, tâm lý tự tin khi giao tiếp.
Với 38/39 bn(97,43%) rất hài lòng với sẹo mổ nơi nách Trường hợp chưa thật hài lòng vì có vết bỏng nhỏ vùng cổ #1Cm2 do trong quá trình bóc tách cầm máu bằng dao điện gây bỏng cục bộ chúng tôi phải cắt lọc và khâu da một mủi, một trường hợp bỏng nông không để lại sẹo.
Kết luận
Qua 40 trường hợp bướu tuyến giáp được phẫu thuật nội soi tại Bệnh Viện Đà Nẵng, chúng tôi nhận thấy Phẫu thuật nội soi một số bệnh lý tuyến giáp là kỹ thuật điều trị An toàn – Hiệu quả và Tính thẩm mỹ cao. Đáp ứng được yêu cầu điều trị và thẩm mỹ Bệnh nhân sau mổ hài lòng với kết quả phẫu thuật, tự tin trong giao tiếp.