HAAVOJEN PARANEMISTA EDISTÄVÄ RAVITSEMUS

Merja Jäntti ravitsemussuunnittelija OYS 05.04.2011

SISÄLTÖ

vajaaravitsemus ravitsemuksen merkitys ja ravinnontarve riskipotilaiden tunnistaminen ja ravitsemustilan arviointi tehostettu ravitsemus suun kautta letku- ja PEG-ravitsemus parenteraalinen ravitsemus

VAJAARAVITSEMUS

= tarvetta vähäisempi energian, proteiinin, vitamiinien ja kivennäis aineiden saanti taustalla: • puutteellinen ravinnonsaanti • suurentunut ravinnontarve • huonontunut ravinnon hyväksikäyttö

VAJAARAVITSEMUKSEN YLEISYYS

länsimaissa yleensä sairaudesta johtuvaa kansainväliset selvitykset, joissa kriteerinä BMI alle 20 avohoito- ja sairaalapotilaat: ortopediset 26-50 % neurologiset potilaat 30-60 % (Stratton ym. 2003)

VAJAARAVITSEMUKSEN VAIKUTUKSET

kudosten ja elinten fysiologiset ja rakenteelliset muutokset lihaskudos, rasvakudos, sydän, keuhkot, suolisto, munuaiset, iho huonontunut vastustuskyky apatia, sekavuus, masennus taloudelliset vaikutukset 35-75 % suuremmat kustannukset vajaaravitsemustilassa olevilla vrt. hyvässä ravitsemustilassa oleviin potilaisiin

VAJAARAVITSEMUSRISKIN JA RAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI VALIDOITUJA MENETELMIÄ ESIM.

MUST / vajaaravitsemus riskin arvointi = The Malnutrition Universal Screening Tool NRS / vajaaravitsemusriskin arviointi = Nutritional Risk Screening MNA / vajaaravitsemusriskin arviointi = Minimal Nutritional Assesment SGA / ravitsemustilan arviointi = Subjective Global Assessment

RAVITSEMUSTILAN ARVIOINTI somaattinen, psyykkinen, sosiaalinen aspekti

arvio ravinnonsaantiin vaikuttavista tekijöistä arvio ravinnon- ja nesteensaannista painonmuutokset, BMI habitus: lihas ja rasvakudoksen määrän arvio, iho, hiukset, kynnet, limakalvot gi-kanavan toiminta laboratorioarvot yksilöllisesti: PVK, NTA, albumiini, prealbumiini, glukoositasapaino, lipidit, B12-vitamiini, fe folaatti, urea, Pi, Mg…

ENERGIAN, PROTEIININ, VITAMIINIEN JA KIVENNÄIS AINEIDEN TARVE

Painehaavan ehkäisy + hoito  energiaa 30-35 kcal/kg/vrk (EPUAP 2004)  proteiinia 1,0-1,5 g/kg/vrk (EPUAP 2004) * arginiini !

 vitamiinit ja kivennäisaineet suositus – suosituksen yläraja yksilöllinen tarve ravitsemustilasta riippuen

PROTEIINI energianlähde, 4 kcal / g solujen ja kudosten rakennusaine osmoottisen paineen ylläpitäjä ravinto ja lääkeaineiden kuljettaja verisuoniston uudismuodostus kollageenin ja fibroblastien synteesi immuunivaste (makrofagit, lymfosyytit, leukosyytit) arginiini edistää proteiini- ja kollageeni synteesiä sekä immuunivastetta

PROTEIINI perustarve aikuisella 0,8-1,0 g / kg / vrk aliravitsemus(riski)tilanteessa 1,0-1,5 g / kg / vrk esim. 6 dl maitotuotteita 100 g lihaa tai kalaa 1 kananmuna 4 vpl leipää 1 pulla, veteen tehty 2 dl puuroa 2 perunaa 1 dl sekavihanneksia proteiinia g 20 20-25 7 8 3 3 yht. 2 2 65-70 g

RASVA energianlähde, 9 kcal / g solukalvojen sekä hormonien rakenneosa välttämättömät rasvahapot omega-3- ja 6-rasvahappojen tasapaino ja riittävä saanti tukevat verisuoniston eheyttä, ihon elastisuutta ja immuniteettia HIILIHYDRAATTI energianlähde, 4 kcal / g proteiinia säästävä vaikutus samoista ruoka aineista myös kuitua hh:n määrä ja laatu

►

verensokeritaso

VITAMIINIT JA KIVENNÄISAINEET

C-vitamiini tukee kollageenin muodostusta A-vitamiini vaikuttaa immuniteettiin E vitamiini toimii antioksidanttina sekä ylläpitää solukalvojen rakennetta sinkki tukee immuniteettia, osallistuu vitamiinien aineenvaihduntaan ja solujen jakautumiseen rauta on osa hemoglobiinia, edistää hapen kuljetusta haava-alueelle kalsium ja D-vitamiini: jos luusto- ja lihas kuntoa tukemalla saadaan ehkäistyä murtumia, vältetään myös ikäihmisen elämänlaatua heikentävää haavainfektio kierrettä

SAANTISUOSITUKSET

SUOSITELTAVA SAANTI = se määrä ravintoainetta, joka riittää pitämään yllä hyvää ravitsemustilaa lähes kaikilla terveillä ihmisillä (97,5 %) SUURIN HYVÄKSYTTÄVÄ PÄIVÄSAANTI = pitkäaikaisen saannin enimmäisraja, jonka ylitys saattaa aiheuttaa terveyshaittoja

SAANTISUOSITUKSET VRNK 2005 suositus SINKKI C-VITAMIINI A-VITAMIINI E-VITAMIINI RAUTA 7-11 mg 75-100 mg 700-1000 µg 8-11 mg 9- 15 mg suurin hyväksyttävä saanti / vrk 25 mg 1000 mg 3000 µg 300 mg 25 mg

RAVINNONSAANNIN ARVIOINTIMENETELMIÄ

 ruokapäiväkirja  24 tunnin ruoankäyttöhaastattelu  ravinnon- ja nesteensaannin seurantalomakkeet  kotona ” kaapin sisältö ”

RAVITSEMUKSEN ONNISTUMISEEN VAIKUTTAA kipu pahoinvointi gi-kanavan toiminta suun kunto nielemiskyky nestetasapaino ruokahalu potilaan muut sairaudet potilaan ja läheisten asenteet taloudelliset tekijät sosiaaliseset tekijät ruoan koostumus ruoka-ainevalikoima täydennysravinto valmisteiden valikoima ruokailuympäristö hoitavan henkilö kunnan tieto, taito ja asenteet ruokapalvelun toiminta edellytykset

ESIMERKKI 1.

energiaa 1000 kcal, proteiinia 40 g

2,5 dl kaurapuuroa 2 tl voita lasi kevytmaitoa lasi mehua 1 dl kalakeittoa ½ lasia kevytmaitoa 1 dl kiisseliä lasi mehua 1 dl pinaattikeittoa 1 dl kevytmaitoa 1,5 dl jogurttia 1,5 dl vispipuuroa lasi kevytmaitoa

VRT. 75-vuotias nainen paino 50 kg, BMI 24 liikkuva potilas energiantarve 1500 kcal proteiinintarve 60-75 g

ESIMERKKI 2.

LOUNASATERIA 2 perunaa 80 g lihaa tai kalaa ½ dl kermaviilikastiketta 1 dl keitettyä porkkanaa 1 dl vihersalaattia 1 rkl ranskalaista salaatinkastiketta 1,5 dl marjarahkaa 1 vpl ruisleipää 1 tl Oivariinia 2 dl rasvatonta piimää

ESIMERKKI 2. RAVINTOSISÄLTÖ

ENERGIAA PROTEIINIA SINKKIÄ C-VITAMIINIA A-VITAMIINIA OMEGA 3 OMEGA 6 E-VITAMIINIA RAUTAA 800 kcal 34 g 4 mg 30 mg 585 μg 0.5-2 g 2-3 g 5 mg 3 mg

TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEET



ravintosisällöltään yksipuoliset

• jauhemaiset proteiini- ja hiilihydraattilisät esim. Protifar, Resource Energia-jauhe • MCT-öljy • rasvaemulsiot, esim. Calogen 

ravintosisällöltään monipuoliset

• jauhemaiset, esim. Nutrison- ja Resource täydennysjauhe • juomat, vanukkaat, keitot ja soseet esim. Fresubin, Nutridrink, Cubitan, Resource Teho

Runsaasti proteiinia sisältävät täydennysravinto valmisteet voivat vähentää merkittävästi (25 %) painehaavojen kehittymisriskiä ja saattavat edistää haavojen parantumista. (Stratton ym. 2005)

ESIMERKKI 1. täydennyksen jälkeen

2,5 dl kaurapuuroa + 1 rkl maltodekstriiniä lasi mehua + 1 rkl maltodekstriiniä lasi mehua + 1 rkl maltodekstriiniä 1,5 dl jogurttia + 1 rkl maltodekstríiniä + 150 kcal Calogen rasvaemulsio aterioiden yhteydessä 10 ml x 3 tai rypsiöljy 5 ml x 3 + 150 kcal Täydennysravintojuoma 100 ml x 2 250-400 kcal proteiinia 20 g Vitamiini kivennäisainevalmiste 1 x 1 Energiaa + 550-700 kcal Proteiinia + 20 g

TÄYDENNYSRAVINTOVALMISTEET / ravintosisältövertailua / 200 ml perus valmiste haavapotilaan valmiste ENERGIAA 250-400 250 kcal PROTEIINIA HIILIHYDRAATTIA ARGINIINIA SINKKIÄ C-VITAMIINIA A-VITAMIINIA OMEGA 3 OMEGA 6 E-VITAMIINIA RAUTAA 18-20 24-45 ?

2.5-4.0

26-38 240-376 0.5

2.4

4.5-8.0

3.0-5.0

20 28 3 9 250 238 0.3

1.6

38 6 g g g mg mg µg g g mg mg

KELA KORVAUS /TÄYDENNYSRAVINTO VALMISTEET

PERUSKORVAUS 42 % 601 RAVINTOAINEIDEN, LÄHINNÄ RASVOJEN VAIKEAT IMEYTYMISHÄIRIÖT täydellinen mahalaukun poisto haiman kroonisen tulehduksen tai haiman poistoleikkauksen aiheuttama haiman eksokriininen vajaatoiminta kroonisiin maksa tai sappitiesairauksiin liittyvät rasvojen ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymis häiriöt ohutsuolen laajaan poistoleikkaukseen liittyvät tai ohutsuolta laajalti vaurioittavan tulehduksen kuten Crohnin taudin aiheuttamat rasvojen ja sappi happojen imeytymishäiriöt

LETKURAVITSEMUS

•

ravitsemus mahalaukkuun

• •

gastrostooma; PEG perinteinen syöttöletkuravitsemus

•

ravitsemus ohutsuoleen

•

jejunostooma vatsanpeitteiden läpi

•

naso-jejunaaliletku

Riittävä, runsaasti proteiinia sisältävä / spesifinen letkuravitsemus saattaa edistää paine haavan paranemista. Lisää tutkimusnäyttöä vielä tarvitaan. (Stratton ym. 2005)

LETKURAVINTOVALMISTEIDEN VAIHTOEHTOJA

aloitusvalmiste perusvalmisteet 500 kcal / 1000 ml 1000 kcal /1000 ml kuitua 0-20 g / 1000 ml runsaasti energiaa ja/tai proteiinia sisältävät valmisteet 1250-1600 kcal /1000 ml proteiinia 60-75 g /1000 ml kuitua 0-20 g / 1000 ml erityisvalmisteet, esim. peptidivalmiste, haavapotilaalle tarkoitettu valmiste sairauskohtaiset valmisteet

LETKURAVINNON ANNOSTELU A. Jatkuva tai tauotettu infuusio lisäys siedon mukaan 5-20 ml:lla / tunti 1 2 päivän välein enintään 200 ml/tunti aloitusnopeus 10-30 ml/tunti (jejunaaliravitsemuksessa 10-20 ml/h) tauot yksilöllisesti, päiväsaikaan tai öisin letkuravintopumpun käyttö vähentää gi-oireita B. Bolusannostelu aloitus 50-100 ml:lla /

”

ateriakerta

”

enintään yht. 500 ml letkuravintovalmistetta + vettä / 30 minuuttia sopii parhaiten potilaalle, joka syö myös suun kautta eikä ole vuodepotilas

SUONENSISÄINEN RAVITSEMUS

glukoosipitoiset liuokset 5 % glukoosia sisältävässä 200 kcal / 1000 ml glukoosia ja aminohappoja sisältävät liuokset perifeeriseen annosteluun sopivissa 2-kammiopusseissa 400-500 kcal / 1000 ml 30-40 g proteiinia / 1000 ml glukoosia, aminohappoja ja rasvaa sisältävät liuokset perifeeriseen annosteluun sopivissa 3-kammiopusseissa 600-1000 kcal / 1000 ml + vitamiini kivennäisainelisät liuoksen tyypistä riippuen

RAVITSEMUS ON KOKONAISUUS !

TAVOITTEENA OPTIMAALINEN ENERGIAN JA SUOJARAVINTOAINEIDEN SAANTI potilaan painosta riippumatta moniammatillisena yhteistyönä yhteistyössä potilaan kanssa

PROTEIINI – kudokset, energia RASVA – energia, välttämättömät rasvahapot HIILIHYDRAATTI – energia NESTETASAPAINO VITAMIINI KIVENNÄISAINETASAPAINO

Enteral nutritional support in prevention and tratment of pressure ulcers: A systematic review and meta-analysis

Stratton R, Ek A-C, Engfer M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R, Elia M.

Ageing Research Rew 4(2005):422-450