Transcript - Heelmeester nl

Hoe, wat, waar en
wanneer bij
diverticulitis
Maya Kemps
Inhoud
• Inleiding
• Diverticulosis coli
• Diverticulitis
• Gecompliceerde diverticulitis
• Diagnostiek
• Behandeling
• PICO
• Conclusie en Discussie
Diverticulosis coli
vas rectum
Diverticulosis coli
Diverticulosis coli
Diverticulosis coli
< 40 jaar: 5%
Vanaf 85 jaar: 65%
♀=♂
Diverticulitis
10-25%
Risico:
- Obesitas
- Immuungecomprommiteerd
Beschermend
- Vezelrijk
- Beweging
Gecompliceerde diverticulitis
• Abces
• Perforatie
• Fistel
• Chronische
pijnklachten
• Strictuur
• Obstructie.
Symptomatologie
• Pijn links onder in de buik
• Koorts, ↑ CRP
• Geen braken
• Suspect:
• Peritoneale prikkeling
• Ileus beeld
• Rectaal bloedverlies
• Lokaal palpabele weerstand
• Hypotensie
Ongecompliceerd
Gecompliceerd
Aanvullende diagnostiek
• Echo
• CT :
• echo inconclusief
• gecompliceerde diverticulitis
• Coloscopie
• Persisterende klachten
Oorspronkelijke Hinchey
classificatie
I pericolisch abces of
flegmoon
II pelvisch, intraabdominaal of
retroperitoneaal abces
III gegeneraliseerde
purulente peritonitis
IV gegeneraliseerde fecale
peritonitis
Gemodificeerde classificatie
0
Ia
Ib
II
III
IV
klinisch milde diverticulitis
beperkt pericolisch inflammatie en flegmoneuze
ontsteking
abcesvorming (< 5 cm) in de nabijheid van het
primaire ontstekingsproces
intra-abdominaal abces, abces in het kleine bekken
of retroperitoneal gelegen abces op afstand van
het primaire ontstekingsproces
gegeneraliseerde purulente peritonitis
fecale peritonitis
Behandeling
• Hinchey I : - Geen dieet beperkingen
- Pijnstilling
- Alleen bij klinische indicatie AB
• Hinchey II: - Conservatief
- CT geleide percutane drainage & AB
Electieve operatie indicaties:
- stenose
- fistel
- persisterende klachten
Hinchey III & IV
• Hartmann procedure
• Primaire resectie en anastomose met of zonder
ontlastend stoma
Via open procedure of laparoscopisch.
Morbiditeit 20-40%
Mortaliteit 10-20%
Geen herstel continuiteit 30-70%
Opname duur gem. 20-38 dagen
• Laparoscopische lavage en drainage van de buikholte
met het in situ laten van het aangedane gedeelte
PICO
• P: patiënten met een acute gecompliceerde
diverticulitis (hinchey III)
• I: laparoscopische drainage en lavage
• C: Hartmann’s procedure/primaire anastomose
• O: Her-operatie, morbiditeit en mortaliteit
Zoekstrategie
• "Diverticulitis, Colonic"[Mesh]
AND
"Laparoscopy"[Mesh]
AND
"Drainage"[Mesh] OR "Therapeutic Irrigation"[Mesh]
• 24 hits:
• 6 reviews
• 3 bruikbaar
Literatuur
• Alamini et al (2009)
Acute complicatied diverticulistis managed by
laparoscopic lavage. Diseases of the Colon &
Rectum
• Afshar et al. (2011)
Laparoscopic peritoneal lavage for perforated
sigmoid diverticulitis.
Colorectal Disease
Alamili et al. (2009)
American Society of Anesthesiologists (ASA)- classificatie
I
Gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik
II
Patiënt met een lichte aandoening, waarvoor al dan niet medicatie,
zonder beperking normale activiteiten
III
Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met
beperking normale activiteit
(Voorbeeld: ernstige diabetes mellitus met vaatcomplicaties,
invaliderende longziekte, angina pectoris.)
IV
Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend
voor het leven.
V
Moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met of zonder
ingreep
Alamili et al. (2009)
Conversie procedure:
-Peroperatief
Electieve resectie
-Insufflatie tgv obstructie niet mogelijk (1)
-Postoperatief
- Standaard beleid
- Gecompliceerde gevallen
- Recidief bij adhesies abdomen (1)
- Niet (conservatief beleid)
- Abces in pelvis (1)
- Fecale peritonitis (2)
- Pijn en koorts (1)
Conclusie
Alamili et al. (2009)
•
Laparoscopische lavage (met i.v. AB) kan
mogelijk alternatief zijn voor Hinchey III in acute
fase.
• Electieve operatie niet altijd noodzakelijk
Discussie en aanbeveling
• Discussie:
• Geselecteerde (kleine) patiënten populatie
• Specialistische centra
• Niet gerandomiseerd
• Criteria voor resectie verschillend
• Aanbeveling:
• pre- en per operatieve indicaties moeten verder
worden onderzocht
• Nut van electieve resectie
• RCT
Afshar et al. (2011)
Afshar et al. (2011)
Totaal 21 her-operaties
Her-operatie korte termijn (13)
-Persisteren klachten
-Fistel vorming
Her-operatie op de lange termijn (8)
-Recidief peritonitis
-Fistel vorming
-Strictuur vorming
Afshar et al. (2011)
• Conclusie:
LLD mogelijk alternatief in geselecteerde
gevallen. Maar zwak bewijs.
• Discussie:
• Kleine studie populatie, retro, case-serie
• Heterogeniciteit
• Jonge lft
• Verschil inclusie criteria
Conclusie
• LLD lijkt een goed alternatief
HP
Alamili
Afshar
Morbiditeit
20-40%
10,3 %
18,9 %
Mortaliteit
10-20 %
1,4 %
0,25 %
Conversion
Nvt
2,8%
-
Electieve
resectie
nvt
38 %
51%
Opname
duur
20-38 d
9d
9d
• Mogelijk kan vaker conservatief behandeld worden
• Ladies Trail en Dilalala trial
Literatuur
• Weizman AV, Nguyen GC. Diverticulair disease: Epidemiology and
management. Can J Gastroenterol 2011:25(7): 385-389
• Alamini M, Gögenur I, Rosenberg J. Acute complicatied diverticulistis
managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum 2009;52:1345-9
• Afshar S, Kurer MA, Laparoscopic peritoneal lavage for perforated
sigmoid diverticulitis. Colorectal Dis.2011;14: 135-142
• NVVH: Richtlijn diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van
het colon
• Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA. Review of
current classification into clinical practice. Int J Colorectal Dis 2012
27:207-214