Transcript Diverticulitis - Heelmeester nl

Geperforeerde Diverticulitis
Laparoscopische Lavage
versus Sigmoidresectie
Diverticulitis
• Divertikel: herniatie van mucosa, submucosa en serosa
• Diverticulosis coli: divertikels zonder symptomatologie
• Diverticulitis coli: ontsteking van divertikels (10-25%)
• Gecompliceerde -itis (abces/fistelvorming/perforatie)
Diverticulitis
• Hinchey classificatie
• 0: klinisch milde diverticulitis
•
•
•
•
•
Ia: beperkte pericolische inflammatie
Ib: abces peri/mesocolisch <5cm nabij diverticulitis
II: abces retroperitoneaal of in kleine bekken
III: gegeneraliseerde purulente peritonitis (vrij lucht)
IV: faecale peritonitis
I Pericolic phlegmon with small
associated abscess.
II Large intra-abdominal abscess
Hinchey classification of diverticulitis:
III Small amounts of free air
and fluid
IV Massive pneumoperitoneum
and free fluid
Radiologische classificaties:
CT-bevindingen gecorreleerd aan Hinchey scores
Stage I: perforated diverticulitis with a confined paracolic abscess.
Stage II: perforated diverticulitis with distant abscess formation.
Stage III: noncommunicating perforated diverticulitis with fecal peritonitis
Stage IV: perforation and free communication with the peritoneum,
resulting in fecal peritonitis.
Behandeling
Niveau 4
• Hinchey III/ IV
• Algemeen: indicatie tot chirurgisch ingrijpen,
afhankelijk van leeftijd, conditie en comorbiditeit
• Standaard behandeling: Resectie
Methods of surgical management of
complicated diverticular disease.
(1) Drainage, omental pedicle graft, and proximal
diversion.
(2) Hartman's procedure.
(3) Sigmoid resection with coloproctostomy.
(4) Sigmoid resection with coloproctostomy and
proximal diversion.
Operatieve Therapie
Niveau 2
• PRA vergelijkbare resultaten als HP(mits HD stabiele pt!)
▫ Anastomose altijd combineren met lavage colon en/of
ontlastend stoma (mits ontledigd colon)
▫ morbiditeit (20-40%), mortaliteit (10-20%)
• Laparoscopische peritoneale lavage & AB mogelijk lagere
mortaliteit en morbiditeit
PICO
P: Patiënten met acute gecompliceerde diverticulitis
(Gr. III/IV)
I: Laparoscopische Peritoneale Lavage
C: Resectie met primaire anastomose met/zonder
deviërend stoma (RPA+/- DS) of Hartmann
procedure (HP)
O: Effectiviteit, Morbiditeit & Mortaliteit
Zoek strategie
• Pubmed, Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE
• Zonder taal restrictie
• Restrictie: Humans, clinical trial, MA, RCT, clinical study
• Keywords:
(’’Diverticulitis’’ [Mesh] OR ’’diverticulitis’’ [ All fields])
AND
(’’Laparoscopy’’ [All Fields] OR ’’peritonitis’’ [All Fields])
AND
(’’Lavage’’ [All Fields] OR ’’laparoscopy’’ [All Fields])
Toorenvliet, et al
Richtlijn 2012
Diagnostiek en behandeling
acute diverticulitis van het colon
• Level of Evidence:
▫ Niveau 1: 2 onafhankelijke SR’s of
meta-analyses
▫ Niveau 2: RCT of 2 case-control studies
▫ Niveau 3: 1 case-control of niet
vergelijkend onderzoek
▫ Niveau 4: mening van deskundige…..
Patiënten kenmerken
Resultaten lavage
• rerec
Conclusie
• Laparoscopische peritoneale lavage & AB effectieve en
veilige behandeling bij Hinchey III
▫ Minimaal invasief, Morbiditeit 10,4%, Mortaliteit 1,7%
▫ Onvoldoende bewijs bij Hinchey IV (niveau 4)
Discussie
• Retrospectieve studies mogelijk lage methodologische kwaliteit
• Ontbreken RCT’s
• Selectiebias & publicatiebias
 Ernst klinisch beeld
 Gespecialiseerde centra
 Leeftijd relatief laag
• Heterogeniteit studies
• Strategieën m.b.t. secundaire resectie (37,7%) verschilden per studie
• Geen info over follow-up duur van alle studies (gem 38mnd)
Aanbevelingen
• RCT waarin beide operatiestrategieë n worden
vergeleken:
• April 2010 LADIES-TRIAL
Bronnen
•
RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING ACUTE DIVERTICULITIS VAN HET COLON, 2012
•
Alamili, M., Gogenur, I., Rosenberg, J. (2009). Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis Colon
Rectum.Jul;52(7), 1345-9.
•
Toorenvliet, B.R., Swank, H., Schoones, J.W., Hamming, J.F., Bemelman, W.A. (2010). Laparoscopic peritoneal lavage for perforated
colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis.Sep;12(9), 862-7 .
•
Abbas, S. (2007). Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the literature. Int J
Colorectal Dis;22, 351-7
•
Constantinides, V.A., Tekkis, P.P., Athanasiou, T., Aziz, O., Purkayastha, S., Remzi, F.H., Fazio, V.W.
•
(2006). Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for
•
acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum;49, 966-81.
•
Salem, L. & Flum, D.R. (2004). Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with
•
diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum;47, 1953-64.
•
Vermeulen, J., Akkersdijk, G.P., Gosselink, M.P., Hop, W.C., Mannaerts, G.H., van der Harst, E., Coene,
•
Zingg, U., Pasternak, I., Dietrich, M. Seifert, B., Oertli., D., Metzger, U. (2010). Primary anastomosis vs
•
Hartmann’s procedure in patients undergoing emergency left colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal Disease, 12, 54–60.