Transcript 2013. december 03. - Dr. Árkosy Péter: A

A leggyakrabban előforduló
daganatféleségek
klinikuma,therápiás
lehetőségek
Dr.Árkosy Péter
A daganatok kialakulásának
pathomechanizmusa

Iniciáció (genetikai változás)

Promóció (daganatos sejtek szaporodása)


Invázió (genetikai változás, behatolás a
környező szövetekbe)
Progresszió, metastasis
Daganatos betegségek
előfordulása





11 millió új eset évente
Kb. 8 millió halálozás-az összhalálozás 14 %-a
Leggyakoribb rosszindulatú daganatok:
Férfiak: tüdőrák
vastag- és végbélrák
gyomorrák
Nők:
emlőrák
tüdőrák
vastag-és végbélrák
A leggyakrabban előforduló
daganatok




Tüdő
Bél
Prosztata
Emlő
TÜDŐRÁK
Epidemiológia





80/100 000/év
Férfi:nő 3:1
A rákos megbetegedések 25 %-a
Férfiaknál a leggyakoribb rákos halálozás
Leggyakoribb előfordulás 55-60 év között
Okok




Dohányzás (85%)-napi 2 doboz cigaretta
30x-os kockázat, a latencia idő 30 év
Passiv dohányzás - 1,5-2x-es rizikó
Karcinogének (króm, arzén,
azbeszt,ionizáló sugárzás, nikkel)
Genetikai pedispositio (2-3 x-os)
Pathogenesis




Karcinogén expositio
Genetikai károsodás (DNS)
Epithelium dysplasia
In situ carcinoma
Hisztológia



Kissejtes (SCLC) 25%
Nem kissejtes (NSCLC) 75% (laphámrák,
adenocarcinoma, nagysejtes)
G1: jól, G2: mérsékelten, G3: rosszul
differenciált, G4:nem differenciált
Tünetek




Nincs korai jel!
Köhögés, dyspnoe,mellkasi fájdalom,
véres köpet már késői jel
40 év felett minden újonnan jelentkező,
visszatérő tüdőbetegség mögött cc. Lehet
Recurrens paresis, phrenicus
paresis,mellkasi folyadékgyülem már
inoperabilitás jelei
Tünetek


A tüdőcsúcs perifériás rákja ( Pancoast
tumor)-Horner triász, váll-kar fájdalom,
kar megduzzadás
Paraneoplasiás tünetek (SCLC)polymyositis, thrombocytozis,
dermatomyositis
Diagnosztika






Kerekárnyék gyanús! ( dohányzó, >40
éves, nem meszes, növekvő göb)
RTG, CT, PET-CT,
Bronchoscopia
Szövettani diagnozis( bronchoscopia,
VATS,MSC)
Távoli metastasis kizárása( hasi UH,
koponya CT, csontizotóp,PET-CT)
Preoperativ légzésfunkció
A tüdőrák kezelése-NSCLC


Ha a tumor nem infiltrál életfontos szervet
és eltávolítható , ha csak lokális
peribronchiális és azonos oldali
mediastinális nycs. áttétek vannak –kurativ
műtét
Előrehaladottabb esetben palliativ műtét
és/vagy radio- és kemoterápia
A tüdőrák kezelése-SCLC


Radio- és kemoterápia ( a dg. idején már
disszeminált)
Ha a tumor kiterjedt –csak kemoterápia
ACO-adriamycin, cyclophosphamid,
vincristin
NSCLC (nem kissejtes) terápiás
algoritmusa



Laphámrák: első vonalban platina bázisú,
kettős kombináció( gemcytabin/platina)
Progresszió esetén docetaxel monoterápia
Harmadvonalbeli lehetőség nincs
NSCLC (nem kissejtes) terápiás
algoritmusa



Nem laphámsejtes rákban : első vonalban
hagyományos KT+bevacizumab
(progresszióig)
Másodvonalban gerfitinib ( EGFR)
pemetrexed ( K-RAS)
Docetaxel monoterápia
A tüdőrák célzott terápiája







Előrehaladott, nem kissejtes tumor kezelési
alternativája
Egészséges sejtek megkímélése
HER1/EGFR növekedési faktor receptor jelenléte
a sejtekben
A receptor szerepet játszik a sejtnövekedésben
A receptor hibás működése daganatos
átalakuláshoz vezet
A daganatos sejtek támadása ( jelátviteli út)
Kevesebb mellékhatás
Palliativ kezelések





Kemoterápia
Bronchoscopos lézerkezelés
Endoluminális. 192-indium besugárzás
Bisphosphonátok
Fájdalomcsillapitás
Prognózis





5 éves túlélés átlagosan 5 %
NSCLC T1N0M0: 60%!
Nem kiterjedt SCLC: 10%
Korai diagnozis-szűrés
Megelőzés!!
Béldaganatok
A CRC epidemiológiája





A colorectális carcinoma a GI tractus
leggyakoribb malignus betegsége
Magyarországon a második leggyakoribb
halálok
Férfi: nő = 1,2:1
2/3-a a vastagbélben, 1/3-a a végbélben
Leggyakoribb 60-70 év körül
CRC -epidemiológia

A gazdaságilag fejlett országokban
gyakoribb

Környezeti tényezők befolyásolják

1980-as évek óta gyakorisága nő
Klinikai tünetek






Székelési habitus megváltozása
Véres székletürítés
Székrekedés, puffadás
Gyengeség, fogyás
Anaemia
Jobb oldali vastagbéldaganatok tünet
nélküliek
Vizsgálómódszerek






Anamnesis
Fizikális vizsgálat
Rectális digitális vizsgálat! ( RC 35%-a ujjal
elérhető)
Képalkotó eljárások( irrigoscopia, rectális UH,
CT,MR,PET-CT)
Endoscopia (colonoscopia,
rectoscopia,sigmoidoscopia)
Laborvizsgálatok (székletvér kimutatás,
tumormarkerek)
Kockázati tényezők






A széklet volumene csökkenti a daganat
előfordulását
Gyümölcsben és zöldségben gazdag diéta
előnyös
Magas rosttartam csökkenti a rák előfordulását
Fizikai aktivitás jelentősége
Alkoholfogyasztás növeli a rák előfordulását
Dohányzás szerepe?
Kockázati tényezők






Fokozott húsfogyasztás növeli az előfordulást
Jól átsült, magas hőfokon készített hús a
carcinogenesist növeli
Zsírsavak (linolen sav) elősegítik a colorectalis
carcinogenesist
E-vitamin, szelénium, béta-karotin protektivek
Családi halmozódás bizonyított ( herediter
nonpolyposis colorectal cancer)
Vastagbélrák műtéten átesett betegek esélye 3x
a 2. daganat megjelenésére
Szűrővizsgálatok




Colonoscopia
Capsula (31mm; sens.50%;spec.76%;az 5
mm feletti polypokat mutatja ki)
Markerek ( CEA, CA 19-9)
Székletvizsgálatok vér, DNA)
Öröklődő bélkarcinoma




Az összes béldaganat 5%-a öröklődik
A béldaganatok 25%-a családi
előfordulással társul
Kevert polyposis tünetegyüttes
Fontos: genetikai rizikó kizárása,
anamnesztikus adatok, sebészi profilaxis
Öröklődő bélkarcinoma






A FAP a leggyakoribb polyposis
tünetegyüttes
Évente 6000 ( USA)
A polyposis diagnózisa után 10-15 évvel
alakul ki carcinoma
A második évtizedben észlelt esetekben
100% a CRC diagnózisa
A sporadikus bélrák incidenciája :70 év
Öröklődő bélrák incidenciája:40 év
Öröklődés-kit vizsgáljunk?

Magas rákos frekvencia a családban

Közvetlen leszármazottak, testvérek

Multiplex polyposis, peri-orális pigmentáció

Rokonok informálása, Family Information
Service
Makroszkópos kép




Ulcerativ -61%
Fungiform-25%
Stenotizáló-7%
Egyéb-7%
Stádiumbeosztás


Célja: támpont a daganat prognózisára
A prognózis egyéb tényezői:
Daganat mérete
Infiltráció mélysége
Szervhatár túllépése
Regionális nyirokcsomó érintettség
Távoli metastasis
Stádium beosztás




I. bélfalra lokalizádik-Dukes A
II. bélfalat áttöri, nincs nycs. érintettségDukes B
III. nyirokcsomó érintettség- Dukes C (C1:
reg.nycs. C2: paraaortikus nycs. met.)
IV. távoli áttét
Stádiumok a felismeréskor




I. stádium:
II. stádium:
III. stádium:
IV. stádium:
10-15%
20-30%
30-40%
25-30%
Stádium és 5 éves túlélés




I. stádium: nincs jelentősége
II. stádium: 84,7%
III. stádium: 59,5%
IV. stádium: 20-30%
Nyirokcsomók szerepe a túlélésben




Eltávolított
nyirokcsomók
1-7 ny.cs.
8-12 ny.cs.
>13 ny.cs.




5 éves túlélés
49,8%
56,2%
63,4%
Differenciáldiagnosztika




Gyulladásos bélbetegségek különböző
formái
Polypok
Adenomák
Diverticulitis
Műtéti indikáció



Lokoregionális stádiumban a sebészet az
első
Generalizált esetekben először szisztémás
kemoterápia, majd esetleg palliativ műtét
Carcinois vagy más testüregben levő
daganat jelent inoperábilitást
Gyógyszeres kezelés lehetősége

Adjuvans

Neo-adjuvans
Neo-adjuvans KRT





Csak végbél daganatok esetében
A 25 alkalommal adott RT jobb, mint az 5
alkalommal adott
Sphincter megtartás 39%
Toxicitás 30%
PFS nő-OS?
Adjuvans KT-II.stádium






pT4
Perforáció
Ileus
Alacsony differenciáció
13 alatti nyirokcsomó
40 éves kor alatt
Adjuvans KT III. stádium

Arany standard: 6 hónap FOLFOX

Célterápia egyelőre eredménytelen
Metastatikus CRC kezelése

Egyre inkább krónikus betegséggé válik

Átlagos túlélés 2 éven túl

5 éves túlélés : 10%-os
A metastatikus CRC kezelése







1960-best supportiv care– 8 hónap
medián túlélés
1970-1980 5 FU– 11 hónap
1990
5FU/LV—13 hónap
Irinotecan—16 hónap
FOLFOX—20 hónap
FOLFOX/FOLFIRI szekvenciális—22 hónap
Oxaliplatin+5FU+bevacizumab—29 hónap
Végbéldaganatok gyógyszeres
kezelése



A KT javítja a teljes túlélést ny.cs. pozitiv
esetekben
Míg a colonban kevés a locális recidiva,
addig a végbélben több
Emiatt RT
A májmetastasisok kezelése


Műtét
Az R0 rezekáltak 5 éves túlélése 50 %-os
Ha nincs műtét , akkor az 5 éves túlélés 5 %
Neoadjuvans KT-val az eredendően irrezekábilis
betegek 20%-ában végezhető műtét
Radioterápia
Sugárhepatitis-30 Gy fölött
Az OS nem nő
Yttrium izotóp therápiával kezdeti tanulmányok
Időskorú betegek kemoterápiája

70 év felett

Cave: társbetegségek

Elvben minden ugyanaz, mint a
fiatalabbaknál
Peritonitis carcinomatosa kezelése


Citoreduktiv műtét+hypertermiás
intraperitoneális KT
FOLFOX mellé MMC-t is tesznek
hypertermiában
CRC prevenció







Szűrés (székletvér)
Magas kockázatú betegeknél rendszeres
colonoscopia
Magas rosttartalmú ételek fogyasztása
Ca és D vitamin hatékony
Carotinok alkalmazása
Non-steroid gyulladásgátlók csökkentik a
kockázatot
Hormonpótló kezelés csökkenti a CRC
kockázatát, azonban egyéb betegségek
kockázatát növeli
Összefoglalás


Napjainkban a betegség túlélése kb.
kétszeresére növekedett
Prevenció előtérbe került ( társadalmi,
anyagi nehézségek)
PROSZTATA CARCINOMA
Prosztatarák-Epidemiológia






Belső hím nemi szerv
Simaizom és mirigyállomány
Két oldalsó egy középső lebeny
Az összes rákféleség 10%-a
1500 halál évente Magyarországon
Sokáig rejtett, nincs önvizsgálat
Kockázati tényezők






Prosztata hyperplázia
Genetikai tényezők (3x gyakoriság)
Zsírban gazdag táplálkozás
Kadmium expozició (forrasztás,
akkumulátor, gumigyár)
Hormonális hatások ( magas
tesztoszteronszint, eunuchok)
Szűrővizsgálat! ( 40 év felett)
Tünetek



A prosztata tömegének növekedése, a húgycső
összenyomása révén fellépő vizelési panaszok
(gyakori vizelés, vizelet rekedés)
A daganatok a húgycsőbe, vagy a húgyhólyagba
történő betörése révén fellépő panaszok ( véres
ondó ürítése, vérvizelés, húgycsővérzés)
A daganat környezetre terjedése miatt gáti,
keresztcsonti, deréktáji fájdalom
Tünetek



Hólyagalapot infiltrálva a felső húgyutak
pangását, tágulatát okozhatja
Távoli áttét tünetei ( csontfájdalom,
csonttörés)
Általános tünetek ( gyengeség, fogyás,
vérszegénység)
Diagnosztika








RDV
TRVS
Prosztata biopszia (6 szegmentum)
Hasi UH
Csontizotóp vizsgálat
Nyirokcsomó biopszia
Laborvizsgálat ( marker, PSA)
endoscopia
Stádiumbeosztás




Stádium A – ( nincs klinikai jele, „véletlen”
lelet)
Stádium B- (1,5 cm-nél nagyobb, nem
terjed túl a tokon)
Stádium C- (ondóhólyag, húgycső,
húgyhólyag infiltráció)
Stádium D- (távoli áttét)
Kezelés-műtét ( A,B stádium)




Radikális prosztata eltávolítás
(szövődmények!)
TUR ( vizelési nehézséget okozó tumorok)
Kryosebészet
Kasztracio, orchydectomia ( tesztoszteront
termelő szerv kiírtása)
Kezelés-sugárterápia

Külső, belső sugárkezelés (A,B stádium)
C stádiumban elsődleges kezelés

szövődmények: impotencia, hasmenés

Kezelés-hormonterápia






Hím nemi hormonok szintjének csökkentése
(tesztoteron, androgének)
Kasztráció ( irreverzibilis, hőhullámok, pszichés zavar)
Kémiai kasztráció ( LHRH -analógok, reverzibilis, az
agyalapi mirigyben termelődő szabályozó hormonok
termelődését gátolja)
Antiandrogének ( tesztoszteron kötődését gátolja a
prosztata sejtekhez)
TAB (sebészi vagy kémiai kasztráció+antiandrogének)
hormonrezisztencia
Kezelés-kemoterápia




Előrehaladott stádiumban
Hormonrezisztencia esetén
Taxotere monoterápia
Cabazitaxel,Abirateron ( mCRPC)kasztráció rezisztens
Prosztata kezelések mellékhatásai




Műtét: impotencia, száraz
orgazmus,vizeletcsurgás
Sugárkezelés:
impotencia,bőrreakciók,hasmenés,vizelési
zavarok
Hormonterápia: impotencia, szexuális vágy
elvesztése, hőhullámok, emlőérzékenység,
emlőduzzanat, víz-, sóvisszatartás
Kemoterápia: gyorsan szaporodó
sejtpopulációk károsodása
EMLŐRÁK
Epidemiológia




Leggyakoribb malignus daganat
Az összes rák 32%-a
Gyakorisága leggyakoribb 50-60 év között
25% 50 év alatt, 5% 30 év alatt
Epidemiológia




Morbiditás világszerte emelkedik
(Magyarországon évi kb. 6000 új eset)
Incidencia növekedés okai :
1. szűrés
2. növekvő életkor
3. postmenopauzális hormonterápia
4. elhízás
5. alkoholizmus
Mortalitás Magyarországon évi kb. 3000
Az összes rákos halálozás 15%-a emlőrák
Magas kockázati tényezők






BRCA1 és BRCA2 mutációk
Idős kor
Családi halmozódás (emlő és ovarium
daganatok)
Jóindulatú emlőelváltozások(atypusos
hyperplasia)
Ionizáló sugárzás
Korábban előforduló emlőrák
Közepes kockázati tényezők







Korai menarche, késői menopausa
Nem szűlt nőknél, ill. késői terhesség ( 30 év
felett)
Jó szociális, gazdasági körülmények
Alkoholfogyasztás
Anamnesisben ovárium-, méh-, vastagbélrák
Orális fogamzásgátlók ( több, mint 10 év)
Postmenopausában oestrogénpótló terápia
Valószínű kockázati tényezők

Pszichoszomatikus tényezők

Magas zsírtartalmú étrend

Első terhesség megszakítása

Fibroadenoma
Csökkenti az emlőrák kockázat

Számos terhesség

Szoptatás

Szűlés 20 éves kor alatt

Mozgás
Nem jelent kockázati tényezőt



Az emlő mérete
Fibrocystás megbetegedés proliferáció
nélkül
Dohányzás
Az invasiv emlőrák kockázata
szövettani eltérések alapján

Nem emeli a kockázatot:
Adenosis
Ductectasia
Papilloma
Sclerotizáló adenosis
Az invasiv emlőrák kockázata
szövettani eltérések alapján


Enyhén emelkedett kockázat (4-5%):
Atypusos ductalis hyperplasia
Atypusos lobularis hyperplasia
Magas kockázat (8-10%): ( carcinoma in situ)
Ductalis carcinoma in situ
Lobularis carcinoma in situ
Rizikófaktorok-diagnozis









Familiáris adatok
Életkor (70%-a 50 év felett alakul ki)
Első és utolsó menstruáció ideje
Első szűlés ideje
Szűlések és abortuszok száma ( nem szűlteknél
gyakoribb)
Előzetes emlőműtétek
Hormonális kezelések
Korábbi daganatos megbetegedések( fokozott rizikó)
Táplálkozás (állati zsíradék túlzott fogyasztása)
Fizikális vizsgálat




Megtekintés
Tapintás
Korábbi műtéti hegek vizsgálata
Nyirokcsomók vizsgálata ( axilláris,
supraclaviculáris)
Diagnózis








Laborvizsgálatok-markerek is
Emlő UH vizsgálat
Emlő MR vizsgálat
Mammographia
Ductographia
Csontscintigraphia
PET
Hasi UH, mellkas RTG
Diagnózis

Aspirációs citológia

UH- CT vezérelt mintavétel

Core biopszia ( vastag tűvel végezve)
Emlőszűrés
45-65 év közötti nők 2 évenkénti
mammographiás vizsgálata
Emlőszűrés Hajdú-Bihar
megyében(2002-2010)





Emlőcentrum-Debrecen
930 műtétre javasolt
217 benignus (28,6%)
542 malignus (69,5%)
Részvételi arány 56% (2010)!!!
Staging és klasszifikáció


Staging célja
1.terápiás terv
2.lehetséges prognózis felállítása
3.terápiával elért eredmények összesítése
TNM klasszifikáció
T: tumor
N: nyirokcsomó
M: metastasis
Kezelés-sebészet

Abszolút műtéti indikáció:
1. biztos malignitásra utaló lelet birtokában
2. core-biopszia esetén a a diagnózis biztos
3. a döntés multidiszciplináris-onkoteam

Kezelés -sebészet

Relatív műtéti indikáció:
A malignitás nem biztos,de nem zárható ki
A beteg kérése
Nem tapintható elváltozások megjelölése
dróthurokkal
Emlőműtétek típusai

Emlőmegtartó műtétek

Emlő eltávolítás (skin sparing)
Nyirokcsomó dissectio típusai

Sentinel nyirokcsomó ( tumorból elvezető
nycs. lánc első tagja)

Alacsony axilláris dissectio: 6-8 nycs.

Komplett axilláris dissectio.: 10-15 nycs.
Axilláris staging




Őrszemnyirokcsomó eltávolítása ( izotóp)
T1;T2 tumoroknál 30 mm. nagyságig, negativ
axilláris tapintási vagy UH lelet esetén
Ellenjavalt:
tapintható elváltozás
előrehaladott cc.
többgócú elváltozás
sugárkezelés után
Pozitivitás esetén axilláris dissectiót kell végezni
Prognosztikus faktorok emlőrákban






TNM stadium
Axilláris nyirokcsomó status
Histológiai tipus, grade, differenciáció
Angiogenesis markerek
Sejtproliferációs markerek
Oncogen és növekedési faktor receptor
expressió
Prognosztikus faktorok emlőrákban




Csontvelő micrometastasisok
Oestrogen, progesteron receptor expressió
Proliferációs markerek ( mitózis index, Sfázis reakció)
HER2/neu, EGFR
Gyógyszeres kezelés-adjuvans
terápia


Hormonális terápia:
Ovariectomia
1. sebészi
2.radiogén
3. gyógyszeres (LHRH agonisták)
Hormonális terápia
SERM vagy antioestrogének (Tamoxifen)
 SERD ( Faslodex)
 Szelektív aromatáz inhibitorok
1.irreverzibilis enzimgátlás(exemestane)
2. reverzibilis enzimgátlás(anastrozol letrozol)
 Progestinek ( Provera)
 Androgenek, antiandrogenek
 Corticosteroidok

Adjuvans szisztémás kezelés






Hatékonyan csökkenti a relapszus és a halálozás
kockázatát
A kombinált kemoterápia hatékonyabb a
monoterápiánál
Hatékonyabb az 50 évesnél fiatalabb nőknél, de
minden korosztályban az előny szignifikáns
Hossza kb. 6 hónap
HR negativ betegeken a kemoterápia
hatékonyabb, mint a pozitivakon
Antracyclin,taxan, capecitabin,vinorelbin
Neoadjuvans terápia





Lokálisan inop. vagy gyulladásos emlőrák KT
után operálhatóvá válik a daganat
Nagyobb primer tumor esetében emelkedhet az
emlőmegtartó műtétek száma
Rezekábilis emlőrákok neoadjuvans terápiája
után az emlőmegtartásos műtét jobb kozmetikai
eredményt adhat(?)
A neoadjuvans terápiára adott patológiai válasz
prognosztikai értékű
Hátrány: műtéti sebszél, nodális status negativ
vagy fibrotikus lehet
Célzott terápia

Trastuzumab-monoclonalis antitest

Bevacizumab VEGF-hez kötődik

Ossealis metastasis esetén bisphosphonat
Az áttétes emlőrák kezelése, helyi
kiújulás




A kiújulás , mint primer tumor kezelendő
(ha lehet műtét)
Emlőmegtartó esetben: ablatio
Ha RT negativ, akkor irradiatio
Valójában nem gyógyításról, hanem
hosszútávú életminőségjavításról van szó
Az emlőrák gyógyulási kilátásai



T1-2 tumor: 73-75% ( 10 éves túlélés)
Regionális nycs. áttét: 39-45% ( 10 éves
túlélés)
Távoli áttét: 12-14% ( 10 éves túlélés)
Üzenet otthonra





Az emlőrák nem halálos prognózis
Korai felismeréssel jók a gyógyulás esélyei
Az emlő eltávolítása az esetek 85%-ában
nem szükséges
Emlőrekonstrukciós műtéttel a betegek
rehabilitálhatók
Önvizsgálat, szűrés!