Transcript 06. A tüdő rosszindulatú daganatai

Tüdőrák
Dr Csada Edit
2014.10.07.
1
Epidemiológia
 Globocan 2012.
 A tüdőrák a leggyakoribb rosszindulatú megbetegedés
Évi 1,82 millió új megbetegedés
összes daganatos betegség 13%-a
Évi 1,59 millió tüdőrákos halálozás
A leggyakoribb halálok az összes rák között
• Tüdőrák mortalitás>vastagbél+prostata+emlő mortalitás
Európa: ~1000 fő hal meg naponta tüdőrák miatt
Fatalitás: 1,59/1,82 = 0,87
2015.04.13. fatalitás = 0,35)
(emlőrák
2
Magyarországi adatok
 Incidentia:
 Praevalentia:
 Mortalitas:
 Férfi-nő arány:
12000 (Nemzeti rákregiszter)
6200 (Tüdőgondozók)
20000
8500 (KSH)
64%-36%
 A tüdőrák incidenciájának növekedése 20 év alatt
Tendencia:
 Férfiak: stagnál
 Nők: növekedik
2015.04.13.
3
Korányi Bulletin 2012.
Új hörgőrákos betegek
korcsoportos megoszlása





40 év alatt:
40-49 év:
50-59 év:
60-69 év:
70 év felett:
1%↓
10%↓
~30%
~30%
30%↓
4
Etiológia 1.
 Dohányzás
 400 káros kémiai, 60 karcinogén anyag
 Gázfázisú: CO2, CO, cián-hidrogén, nitritek, szabad gyökök
 Szilárd fázisú: kátrány, policiklusos aromás szénhidrogének,
nehézfémek, aromás aminok
 „A tüdőrákok 85-90 %- a dohányos, de „csak” minden
7. dohányos lesz tüdőrákos”
 Csomagév!
 Légszennyeződés
 Ipari üzemek
 Levegőszennyezés
 Foglalkozási tényezők
 Azbeszt, radon, szilikát
2015.04.13.
 Króm, tannin, nikkel, kátrány, benzpirén, urán
5
Etiológia 2.
 Ionizáló sugárzás
 Második tumor
 Dohányzás emeli a rizikót
 Endogén tényezők
 Családi halmozódás
 Betegségek
 TBC: 8x (adeno cc.)
 COPD
 granulomatosus betegségek (BAC)
2015.04.13.
6
A tüdőrák molekularis
biológiája
Genetikai károsodások
Tumor suppresszor gén károsodás
sejtproliferáció gátlás
génhibák kijavítása
apoptosis indukálása
Protoonkogén abnormalitások
Növekedési faktorok
Membrán-, citoplazmatikus receptorok
Transzkripciós faktorok
7
A tüdőrák molekuláris biológiája
SQCLC
AC
SCLC
EGFR/TK mutáció
Amplifikáció(?)
30%
HER2ampl./mut.
<5%
<5%
KRAS mut.
5%
20%
CMYC ampl.
20%
20%
LMYC
p53 mut.
50%
50%
90%
Rb(vesztés, metil.)
20%
20%
90%
P16(vesztés, metil.)
50%(?)
50%(?)
<10%
FHIT(vesztés)
80%
80%
80%
BCL2 fokozott
30%
30%
80%
Proliferáció/onkogen
Proliferáció/suppr.
Apoptosis
Kszpáz8(metil)
DAPK(vesztés)
80%
50%
50%
Génhibák tüdőtumorban
SCLC (%)
NSCLC (%)
3p deletio
90
50-80
3p14.2
80
40
Rb
80-90
15-30
P16 (promoter
metilatio)
7
16
P53 (mutatio)
90
50
C-Myc
10-40
5-10
Ras (H,K,N)
0
20-30
HER2/neu
?
25
Bcl-2 expressio
75-90
25-30
Prokaszpáz-8
csökkenés
80
?
Telomeráz
100
80
9
Prevenció
 Primer
 Dohányzás csökkentése
 Szekunder
 Szűrővizsgálatok
 EF szűrés
 LDCT szűrés
 Rizikó csoport szűrés!
10
Tüdőrák szövettana
Nem kissejtes tüdőrák
Laphámsejtes (30%)
Elszarusodó, el nem szarusodó (jól és
kevésbé jól differenciált)
Orsósejtes variáns
Adenocarcinoma (45%)
acináris
papilláris
bronchioloalveoláris
mucinosus
Nagysejtes carcinoma (10%↓)
világossejtes
óriássejtes
11
12
Tüdőrák szövettana
Kissejtes tüdőrák (15%)
Orsósejtes
Polygonális
Lymphocytaszerű (zabszemsejtes)
Egyéb
Carcinoid
Bronchialis mirigy carcinomája
Adenocysticus carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma
13
14
Szövettani megoszlás
2015.04.13.
15
Korányi Bulletin 2012
Hazai adenoc. molekuláris
altípusai
2015.04.13.
Tímár József, Magyar Onkológia 57:26-32,16
2013.03.
Pathologiai prognosztikai
faktorok







TNM
Szövettani típus
Szövettani differenciáltság
Érbetörés
Necrosis
Proliferációs aktivitás
Progosztikai értékű fehérjék kimutatása
17
Tünetek
Előfordulás (%)
Köhögés
45 - 75 %
Dyspnoe
37 - 58 %
Haemoptoe
27 – 57 %
Fogyás
8 – 68 %
Mellkasi fájdalom
27 – 49 %
Rekedtség
2 – 18 %
18
Tüdőrák regionális
terjedésével összefüggő
tünetek
Vena cava sup. sy
Nervus recurrens paresis (rekedtség)
Nervus phrenicus paresis (magasan álló,
nem mozgó rekesz)
Horner sy
Pancoast sy
Trachea obstrukció
Oesophagus obstrukció
Mellkasi folyadékgyülem
Tumoros lymphangitis
19
20
Vena cava superior sy
2015.04.13.
21
Sárosi Veronika anyaga
Pancoast tumor
2015.04.13.
22
Pálföldi Regina anyaga
Laphámcarcinoma
Adenocarcinoma
Ectópiás
parathormontermelés, hypercalcaemia
+
Nem jellemző
+
nem jellemző
Ectópiás
ACTH
termelés, Cushingsyndroma
+
+
+
nem jellemző
Osteoarthropathia,
dobverőujj
+
++
+
Eaton
Lambert
Nem jellemző
syndroma
Nem jellemző
Kissejtes
tumor
+++
Nagysejtes
tumor
+
nem jellemző
Perifériás neuropathia,
subacut cerebelláris
degeneráció
+
+
+
+
Polymyositis,
dermatomyositis
+
+
+
+
Nem jellemző
+++
+
+
+
+
+
+
Thrombophlebitis
migrans, DIC
Nephrosis syndroma
Nem
megfelelő
23
ADH
Nem jellemző
Nem jellemző
+
nem jellemző
Dobverő ujj, óraüveg
köröm
2015.04.13.
24
Sárosi Veronika anyaga
Tüdőrák diagnosztika




Képalkotó eljárások
Endoscopia
Pathologia
Laboratorium (?)
25
Tüdőrák diagnosztika
 Képalkotó eljárások
 Rtg felvétel
 CT
 MRI
 Isotóp
 PET-CT
 Ultrahang
26
Bronchoscopia:
mintavétel, staging
Hörgőbiopsia
Hörgőkefe
Transbronchiális biopsia, kefe
Perbronchialis aspiratios tűbiopsia (TBNA,
EBUS)
 Hörgőmosás
 BAL




27
Egyéb mintavételi eljárások




TTB, rtg vagy CT vezérléssel
Percutan pleura biopsia
Nycs. aspiratios biopsia
Sebészi mintavétel
 Mediastinoscopia
 Parasternalis mediastinotomia
(Stemmer)
 VATS
 Thoracotomia (10%↓)
28
Stádium beosztás: TNM-T1
A tumor legnagyobb átmérője 3cm-nél
kisebb, tüdőszövet vagy viscerális pleura
fogja körül, bronchoscópiával nincs
daganatos infiltráció a lebenyhörgőtől
proximalisan
T1a<2 cm
T1b>2cm, <3cm
29
Stádium beosztás: TNM-T2
A tumor legnagyobb kiterjedése 3 cm-nél
nagyobb, de kisebb v. egyenlő 7 cm, vagy
a következők közül bármelyik igaz:
a tumor befogja a főhörgőt, 2 cm-re vagy
távolabb a carinától
a tumor infiltrálja a viscerális pleurát
kísérő atelectasia van, mely nem terjed ki
az egész tüdőre
T2a<5 cm
30
T2b>5 cm, <7 cm
Stádium beosztás: TNM-T3
A tumor 7 cm-nél nagyobb, vagy közvetlenül
ráterjed az alábbi struktúrák egyikére:
mellkasfal /ide tartozik a superior sulcus
tumor/, rekeszizom, nervus phrenicus,
mediastinalis pleura, parietalis pleura,
pericardium.
A főhörgőben elhelyezkedő daganat, mely 2 cmnél közelebb van a bifurcatiós carinától
vagy az egész tüdő atelectásiáját okozza,vagy
különálló daganat fészkek vannak az azonos
31
lebenyben.
Stádium beosztás: TNM-T4
Bármekkora nagyságú tumor, mely
infiltrálja a következő struktúrák egyikét:
mediastinum, szív, nagy erek, trachea,
nervus recurrens, nyelőcső, csigolyatest,
bifurcatios carina, vagy különálló
daganatfészkek vannak azonos oldali, de
másik lebenyben
32
N-nyirokcsomó stádium
 N0 nincs regionális nyirokcsomó áttét
 N1 metasztázis az azonos oldali
peribronchialis és vagy azonos oldali hilusi és
intrapulmonalis nyirokcsomókban/ ideértve a
primer tumor közvetlen ráterjedését is/
 N2 metasztázis az ipsilateralis mediasztinalis
és/vagy subcarinalis nyirokcsomókban
 N3 metasztázisok a kontralateralis
mediastinalis, hilusi, ipsi-vagy kontralatralis
scalenus-vagy supraclavicularis
nyirokcsomókban ill. az alsó nyaki szakaszon. 33
M-metsztázis
 M0 nincs távoli áttét
 M1 távoli áttétek kimutathatók
 M1a különálló daganatfészkek valamelyik
kontralateralis tüdőlebenyben, pleuralis
szórás, vagy malignus pleuralis folyadék,
vagy pericardialis folyadékgyülem
 M1b távoli extrapulmonalis áttét
34
2015.04.13.
36
Metastasis kutatás




Máj:
Csont:
Mellékvese:
Agy:
ultrahang, CT, PET/CT
scintigraphia, CT, PET/CT
CT, ultrahang, PET/CT
MRI, CT
37
Klinikai prognosztikai faktorok
 Rossz performance status
 Karnofsky (0-100%), WHO status (0-5)
 10%-nál nagyobb súlyvesztés
 Emelkedett LDH
 Emelkedett tumormarker (CEA, NSE,
SCC)
 Magas életkor
38
Performance státusz
Karnofsky index
ECOG
státusz
Panaszmentes
érték
100
érték
0
státusz
Minden szokásos kivitelezésére képes korlátozás nélkül
Normális életvitel
90
1
Fizikális megerőltető tevékenységekben korlátozott, de könnyű
munka végzésére képes ambuláns beteg
Minimális panaszok, normáis életvitel
80
Önellátó, fikikai munkavégzésre nem képes
70
2
Ambuláns beteg, önellátásra képes, de munkavégzésre nem. A
nappali órák több, mint felét fent tölti
Önellátó, életviteléhez kevés segítségre szorul
60
Állandó segítségre, orvosi felügyeletre szorul
50
3
Korlátozottan képes önmagát ellátni, a nappali órák több mint
felében székhez, vagy ágyhoz kötött
Beteg, speciális ellátásra és felügyeletre szorul
40
Nagyon beteg, kórházi ellátása indokolt lehet
30
4
Képtelen bárminemű munkára, önellátásra, teljesen székhez,
vagy ágyhoz kötött
Nagyon beteg, kórházi ellátása, aktív kezelése szükséges
20
Haldoklik
10
Halál
0
39
Tüdőrákok kezelése






Sebészi kezelés
Radioterápia
Radiokemoterápia
Kemoterápia
Molekuláris célzott terápia
Szupportív kezelés
40
Sebészi kezelés
 A műtét típusa függ a tumor kiterjedésétől, a
beteg általános állapotától, kardiopulmonális
státusától, társbetegségeitől.
 Tüdőműtétek során cél az, hogy lehetőleg
anatómiai egységet távolítsanak el. A
sebésztechnikai fejlődés következtében egyre
több alkalommal végeznek tüdő-megtartó
anatómiai reszekciót (sleeve lobectomia), de
mindenképpen a radikalitásra, a reszekciós
vonal negativitásra kell törekedni.
41
 Video assisted thoracoscopy (VATS)
Sebészi kezelés
 Abszolút kontraindikációk




haematogen szórás a tüdőben
pleuritis carcinomatosa
III.b stádiumú daganatok döntő többsége
multiplex szervi metasztázis
 relatív kontraindikáció
 egyéni mérlegelés alapján döntünk az
operálhatóságról.
42
Sebészi kezelés (20-25%)
 NSCLC IIIA stádiumig
 Lobectomia, pulmonectomia, sleeve
lobectomia, pulmonectomia, kiterjesztett
resectio – radikális
 Segmentectomia, ékresetio – nem radikális
 SCLC nagyon korai stádiumában a kombinált
kezelés részeként
 Carina resecetio?
 Műtét előtt: légzésfunkció, Ekg, belgyógyászati
felmérés szükséges
43
Sugárkezelés
 Lokoregionálisan kiterjedt NSCLC, SCLC (III.A,
III.B stádium) kombinált kezelés részeként
 Inoperábilis beteg resecabilis tumora
 Operált N2 kombinációban
 Metastasis, palliativ célból
 Pancoast tu
 Agyi áttét (stereotaxiás besugárzás, teljes agy)
 PCI
 Brachyterápia
Radiokemoterápia!
44
Kemo/radioterápia kombinációja
Célok
a lokális kontroll növelése adekvát összdózissal
a toxikus mellékhatások megelőzése a magas összdózisok
elkerülésével
a távoli áttétek gyakoriságának csökkentése
 Szekvenciális („szendvics”)
KTRT
(KTRTKT)
 Konkomittáló
KT/RT
 Időzítés („Timing”)
- Indukció: KT KT/RT
- Konszolidáció: KT/RT KT
2015.04.13.
45
Kemoterápia
 Neoadjuváns kezelés
 Műtét előtt IIIa stádiumban
 Adjuváns kezelés
 Műtét után II-IIIa stádiumban
 Első-, másod-, harmadvonal…..
 IIIb, IV stádiumban
46
NSCLC elsővonalbeli kezelése
 Kemoterápial
 Cis-, carboplatin-gemcitabin
 Cis-, carboplatin-paclitaxel
 Cisplatin-docetaxel
 Cisplatin-vinorelbin
 Cisplatin-pemetrexed (nem laphámsejtes c)
 Doublet+ bevacizumab (adenoc.)
 Adenoc.: EGFR mutácio pozitivitás
 Erlotinib, gefitinib, afatinib
47
NSCLC másodvonalbeli
kezelése
 Kemoterápia
 Docetaxel monoterápia
 Pemetrexed monoterápia
 Adenoc.: EGFR mutácio pozitivitás/KRAS
negativitás
 gefinitib, erlotinib (nem kemoterápia,
harmadvonal is)
Az NSCLC fenntartó kezelése
Klasszikus
kezelés
Elsővonalbeli
kezelés
Kezelési
szünet
Platina-alapú kettős
kombináció
(4–6 ciklus)
Diagnózis
CR/PR/SD
Új
megközelítés
Bevacizumab
Pemetrexed
ellotinib
Másod- és
többedvonalbeli
kezelés
PD
PD
PD-ig eltelt idő
megnyúlik
Fenntartó kezelés
Diagnózis
CR/PR/SD
PD
PD
Sebészi kezelés SCLC-ben
 I/A-I/B: rezekció
 Postoperatív kemoterápia
 Adjuváns sugárkezelés nyirokcsomó érintettség
esetén
 Indukciós kemoterápia
Kemoterápia SCLC-ben
 Abszolút indikáció
 Cisplatin/carboplatin-Vepesid
 ECO (epirubicin-cyclophoscphamid-vincristin)
 Topotecan (Hycamtin) (2. vonal)
 Kiújulás:
 3 hónapon belül (rezisztens): új kombináció
 3 hónapon túl (szenzitív): reindukciós kezelés,
eredeti szer visszaadható
Sugárterápia SCLC-ben
 LD: radio-kemoterápia
 PCI: preventív koponya irradiatio
 LD, ED esetén is
 Egyértelmű túlélési előny LD SCLC-ben
 Lehetséges túlélési előny ED SCLC-ben
 Komplettált onkoterápia hatására remisszió jött
létre
 A kezelés befejezése után mielőbb
 Javasolt dózis: 25-30 Gy
 Neurokognitív funkciók lehetséges károsodás
Molekuláris célterápia
 EGFR tirosin kináz gátlók
 erlotinib (Tarceva)
 gefinitib (Iressa)
 afatinib
 Angiogenesis gátló
 bevacizumab (Avastin)
 Alk-EML4 fúziós gén gátló
 Crizotinib (Xalkori)
53
Supportív kezelés
 Fájdalomcsillapítás
 WHO lépcső
 A terápia mellékhatásainak kezelése
 Lázas neutopenia
 Anaemia (erythropoetin)
 Hányinger, hányás
 Thombosis prophylaxis
 Malignus mellkasi folyadék kezelése
 Csontmetastasisok kezelése
 Endobronchiális palliatio
 Megfelelő táplálás
54
WHO fájdalom lépcsője (1986)
Erős opioid ± nem opioid ± adjuváns
III.
A fájdalom marad vagy erősödik
Gyenge opioid ± nem opioid ± adjuváns
II.
A fájdalom marad vagy erősödik
Nem opioid ± adjuváns
I.
24h
24h
24h
55
Supportív kezelés
 Fájdalomcsillapítás
 A terápia mellékhatásainak kezelése
 Lázas neutopenia
 Anaemia (erythropoetin)
 Hányinger, hányás
 Thrombosis prophylaxis
 Malignus mellkasi folyadék kezelése
 pleurodesis
 Csontmetastasisok kezelése
 bisphosphonat
 Endobronchiális palliatio
 Megfelelő táplálás
56
Prognózis





I. stádium: 55-80%
II. stádium: 30-50%
III.a stádium: 10-30%
III.b stádium: 4%
IV. stádium: 1%
 Öt éves túlélés: 15-17%
57
58
Köszönöm a figyelmet!