Transcript AKUTNO OTROVANJE KOD DJECE

AKUTNO OTROVANJE
KOD DJECE
KLINIKA ZA DJEČIJE BOLESTI ZAGREB
ZAVOD ZA ANESTEZIJU, REANIMACIJU I
INTEZIVNO LIJEČENJE DJECE
Ivanka Pohižek, bacc. med. techn.
Marina Teodorović, bacc. med. techn.
Uvod
Otrovanje je kliničko stanje koje karakterizira iznenadna ili
postupna ugroženost jednog ili više organskih sustava tijela zbog
kontakta s otrovom.
Prema mjestu ulaska u organizam:
peroralna, inhalativna, topična (koža i konjuktiva) i ubodna.
Učestalost akutnih otrovanja u djece - prema procjeni bolničkog
morbiditeta 2-5 % hospitalno liječene djece, a u nekim ustanovama i
više ( KDBZ približno 9 % hospitalno liječene djece na Klinici za
pedijatriju).
Epidemiologija
Dvije su skupine akutnih otrovanja:
slučajna (akcidentalna) i namjerna.
Omjer ženskog i muškog spola je gotovo jednak.
djevojčice
46%
54%
Akutno otrovanje djece prema spolu
dječaci

Za akcidentalna otrovanja karakteristična je dob od
1. do 5. godine života.
-
jedan „otrov“ u maloj dozi, preoralnim putem i na
sreću se najčešće ne radi o teškim otrovanjima

Kod djece iznad deset godina, odnosno kod adolescenata
susrećemo se s namjerni otrovanjima koja se viđaju kao „poziv u
pomoć“, a u manjem broju kao prava namjera suicida.

Više supstanci, polimedikamentna intoksikacija,
ponekad u kombinaciji s alkoholom, češća
su teška otrovanja (lijekovi iz skupine trankvilizatora).
U toj skupini zastupljenija su djeca ženskog spola od deset godina pa
na dalje.
djevojčice
18%
dječaci
82%
Namjerna otrovanja djece prema spolu
Čimbenici u incidenciji akutnih otrovanja u dječjoj dobi:
-
životno okruženje djeteta
-
socijalno-ekonomski čimbenici
- opća i zdravstvena prosvjećenost roditelja i ukućana
Najčešći uzročnici otrovanja u dječjoj dobi:
-
lijekovi (antidepresivi, analgetici, sedativi, hipnotici)
-
alkoholna pića
-
kućne kemikalije
-
otrovne biljke
-
ugljik-monoksid (u kupaonici zbog neispravnosti
bojlera, dimnih odvoda)
Dijagnostika
Algoritam metoda i postupaka s otrovanim djetetom uključuje:

održavanje vitalnih funkcija

odgađanje apsorpcije

eliminacija apsorbiranog otrova

uporaba specifičnih protuotrova
Održavanje vitalnih funkcija

Otrovanja u djece mogu se vrlo brzo manifestirati poremećajem
vitalnih funkcija (disanje, cirkulacija) s posljedičnim oštećenjem
mozga, pa i smrtnim ishodom.

JIL za djecu optimalno je mjesto za liječenje kod otrovanja.

CPR se provodi pri zastoju disanja i srca, reanimacija cirkulacije u
stanju šoka. Postupak reanimacije ne ovisi o uzroku koji je do
vitalne ugroženosti doveo, pa su postupci reanimacije uobičajeni.
Odgađanje apsorpcije

Kod trovanja inhalacijom (najčešće ugljik-monoksid):
- ukloniti dijete iz kontaminirane sredine te upotrijebiti
umjetno disanje i O2, provoditi kontinuiranu inhalaciju
100%-tnim O2 do gubljenja u nalazu karboksi-hemoglobina
- aplikacija kisika u hiperbaričnoj komori (optimalan uvjet,
ali praktički najčešće neostvariv)
- ostala terapija je simptomatska i suportivna

Kod otrovanja preko kože ili sluznice:
- kontaminirano područje isprati vodom ili F.O. sobne
temperature, isto učiniti i kod kontakta oka s otrovom

U slučaju peroralnog unosa potrebno je provesti
pražnjenje želudca:
- induciranim povraćanjem
- lavažom želudca
- upotreba lokalnih antidota
- Inducirano povraćanje najstarija metoda, primjenjuju
lici (najmanje djelotvorna), samo ako je dijete pri
svijesti.
- Lavaža želudca
Ako se primjeni potrebno je zaštititi dišne putove te
provesti adekvatan postupak. Napraviti unutar jedan do
dva sata od otrovanja.
Indikacije: trovanje hranom, namjerno ili slučajno
uzimanje većih količina lijekova ili otrova, trovanje alkoholom.
Kontraindikacije: trovanje kiselinama i lužinama, derivatima
petroleja, konvulzivna stanja, varikoziteti jednjaka, dekompenzirani
srčani bolesnici.
Komplikacije :
- aspiracijska pneumonija
- laringospazam
- hipoksija i hiperkapnija
- mehanička ozljeda ždrijela, jednjaka, želudca
- disbalans tekućine i elektrolita
Kontrola vitalnih funkcija bolesnika.
Eliminacija apsorbiranog otrova
Za ubrzanu eliminaciju apsorbiranog otrova primjenjuje
se:
- forsirana diureza
- peritonealna dijaliza
- hemodijaliza
- hemoperfuzija
Zbog relativnog rizika ti postupci indicirani su samo u
pojedinim slučajevima, kada očekivana pomoć premašuje
rizik.
Uporaba specifičnih protuotrova

Antidoti su sva sredstva koja na bilo koji način
neutraliziraju ili inaktiviraju otrove i njihove metabolite
te ubrzavaju njihovu eliminaciju. Ne treba ih davati u
profilaktičke svrhe.

Antidoti koji se moraju odmah primijeniti su Atropin
(oragnofosforni insekticidi), metilensko modrilo
(methemoglobinemija), Nalokson (opijati) i kisik
(ugljik-monoksid).
- Kao univerzalni antidot koristi se Carbo- medicinalis
(medicinski ugljen).
- Medicinski ugljen najbolje je sredstvo u sprječavanju
apsorpcije otrovnih tvari. Netoksičan je i ima veliku
apsortivnu površinu i ne resorbira se iz GI trakta.

S toksičnim materijalom stvara stabilne komplekse i na
taj način sprječava njihovu daljnju razgradnju.

Daje se tako što se 50 g otopi u 400 ml vode i takav
pripravak u količini od 5mg/kg TT.

Učinka nema kod:
otrovanja alkoholom, željezom, korozivnim sredstvima i
cijanidima, nekim pesticidima.

Istovremeno davanje antidota i aktivnog ugljena je
nespojivo zbog toga, jer će se antidot apsorbirati na
površini aktivnog ugljena i neće moći djelovati.
Detoksikacijsko liječenje

Detoksikacijsko liječenje skup je metoda i postupaka za
eliminaciju otrovane tvari i toksičnih metabolita iz
organizma. Pravilo je da otrov treba eliminirati onim
putem kojim je i ušao u organizma.
Danas postoje dva postupka za odstranjivanje toksičnih
tvari:

Primarno odstranjivanje otrova: izazivanje
povraćanja, lavaža želudca i aspiracija, primjena
aktivnog ugljena, čišćenje i klizma.

Metode i postupci za sekundarno odstranjivanje otrova
su: duireza, forsirana diureza, alkalizacija mokraće
zakiseljavanje mokraće.
Primarno odstranjivanje otrova
- Inducirano povraćanje (sirup Ipekakuane-Napušteno!!!)
- Metoda aspiracije i lavaže - učinkovit postupak,
iz želudca se odstranjuje veća količina sadržaja.
- Treba provesti ako nije proteklo više od 4 sata od ingestije
otrova, iznimno to može biti i do 24 sata u slučaju otrovanja
tvarima koje usporavaju pražnjenje želudca kao što su:
salicilati, barbiturati, antidepresivi, opijati.
- Kontraindicirana : trovanje kiselinama i lužinama, derivatima
petroleja, konvulzivna stanja, varikoziteti jednjaka, dekompenzirani
srčani bolesnici.
Postupak lavaže i aspiracije:






izvodi se širokom sondom čiji promjer ovisi o uzrastu
djeteta (nazogastrično stavljanje sonde)
nakon njenog stavljanja očekuje se pojavljivanje
sadržaja iz želudca, što je potvrda pravilne primjene
prvi se sadržaj aspirira i spremi za toksikološu analizu
nastavi se ispiranje mlakom fiziološkom otopinom
NaCl, u količini od 10 ml/kg TM, volumena 50-100ml
(veća količina pod tlakom potiskuje sadržaj preko
pilorusa)
sadržaj se aspirira dok se ne dobije čisti sadržaj
na kraju ispiranja, sondu treba iskoristit za primjenu
aktivnog ugljena
- Za čišćenje crijeva koriste se sredstva za izazivanje
ubrzane eliminacije preostalih količina otrovnih tvari iz
GI sustava.
- Od laksativa u dječjoj dobi lijek izbora je sorbitol.
Daje se djeci starijoj od 3 godine u dozi od 1.4 do 2.1
ml/kg, maksimalno do 143 ml jednom dnevno.
Sekundarno odstranjivanje otrova
- Diureza se potiče primjenom intravenske infuzije (5%
glukoza, 0,9% NaCl, jednomolarna otopina kalijeva
klorida).
- Kontrolirati elektrolite i ABS.
- Forsirana osmotska diureza postiže se primjenom 20%
otopinom Manitola (0,5 g na kg TT) i.v. svakih 4-6 sati
ili kad god specifična težina urina padne ispod 1,025.
Forsirana diureza indicirana: kod teškog trovanja
alkoholom, salicilatima, barbituratima i drugim tvarima
koje se izlučuju primarno kroz bubrege.
Kontraidicirana: u stanjim šoka, renalne ili kardijalne
insuficijencije i edema pluća.
- Alkalizacija mokraće stvara se tako da se svakoj litri
infuzijske mješavine dodaju bikarbonati (jednomolarni,
8,4% NaHCO3) u količini od 74 ml.
Indikacija kod otrovanja: salicilatima, fenobarbitonom.
- Zakiseljavanje mokraće postiže se uporabom
izotonične otopine NaCl. Indicirana je kod trovanja
efedrinom i amfetaminom.
Uloga medicinske sestre kod akutno otrovane djece

Posebitost u radu medicinske sestre je stalno
nadopunjavanje i prikupljanje novih podataka u svrhu
nadopunjavanja anamnestičkih podataka.

Od roditelja ili druge pratnje - heteroanamneza, ako
dijete nije vitalno ugroženo uzima se anamneza i od
njega. Svakodnevno smo zapravo svjedoci nepostojanja
anamneze, te nepouzdanost heteroanamneze o akutnom
otrovanju djeteta.

Pri navođenju poznatih neškodljivih sredstava valja se
opredijeliti za opservaciju od 24 sata zbog mogućnosti
da je uzeto još nešto što nije spomenuto.

Specifični odgovori na pitanja koje medicinska sestra treba
prikupiti su :
- kada i čime je dijete otrovano;
- kada je bio zadnji obrok prije trovanja (vrsta i količina
hrane) ;
- koji je putem unesen otrov u organizam;
- koliko je uneseno otrovne tvari u organizam i što su roditelji
primijetili kod djeteta;
- što je poduzeto prije početka aktivnih mjera liječenja;
- je li ambalaža otrovne tvari na raspolaganju i na koji način
doći do iste

Važno je i praćenje kliničke slike – skup simptoma i
znakova zajednički za neku grupu otrova

Klinički status od glave do pete

Prema odredbi liječnika medicinska sestra uzima uzorke
za laboratorijska dijgnostiku.
Kod primitka rutinski : KKS, urin, elektrolite, ABS,
GUK, uzorke za toksikološku analizu pohraniti u
hladnjak do otpusta pacijenta.

Toksikološka analiza:
1. urin (najbolji uzorak) : lijekovi, droge, kemikalije
i njihovi metabolit
2. krv (ciljano): lijekovi, alkoholi, CO-Hb,
met-Hb, metali
3. lavažom želudca i aspiracijom dobiven
uzorak, prve izlučevine(povraćanje, feces), ostatak
otrova, ambalaža otrova

Većina uzoraka kod medikamentnih otrovanja upućuje
se na Farmakološko/toksikološki laboratorij KBC
Zagreb.

Ovisno o etiologiji postupci
i metode koje provode
medicinske sestre su :
- sudjelovanje u reanimaciji
- priprema pribora i
sudjelovanje u lavaži i
aspiraciji želudca
- održavanje prohodnosti
dišnih putova
- praćenje vitalnih funkcija
- uporaba terapije kisikom
- uspostava venskog puta
unesene tekućine
- uzimanje materijala za
toksikološku analizu
- bilježenje diureze, količine
- osiguranje pravilnog
položaja djeteta kod
izvođenja dijagnostčkoterapeutskih postupaka
- uporaba mjera utopljavanja
- pružanje psihičke i
emocionalne potpore
roditeljima i djetetu
Moguće sestrinske dijagnoze

VR za aspiracju u/s postavljene nazogastrične sonde

Strah u/s medicinskog zahvata 2º lavaža želudca i
aspiriranje što se očituje izjavom pacijenta: “Bojim se.”

Strah i zabrinutost roditelja u/s ishodom bolesti što
se očituje izjavom: “Zabrinut sam za svoje dijete, ne
znam kako će ovo sve završiti.”
Prevencija
Metode prevencije dijele se na aktivnu i pasivnu
prevenciju.

Aktivna prevencija je stalno zdravstveno prosvjećivanje
javnosti, a posebno roditelja. Trebali bi se provoditi
individualni savjeti, predavanja u većim ili manjim
grupama, brošure, predavanja u okviru obrazovnih
programa u školama.

Pasivna prevencija uključuje zakonski nadzor i
reguliranje pristupa pojedinim toksičnim tvarima
uklanjanjem iz prodaje ili ograničenje prodaje istih.
Zaključak
Iako akutno otrovano dijete nije svakodnevni pacijent, ono
nerijetko dovodi medicinske djelatnike u nedoumicu
izbora hitnih mjera liječenja.
Najčešće je i za većinu bolesnika bilo dovoljno provesti
mjere općeg detoksikacijskog liječenja.
Uz poznavanje osnovnih pravila zbrinjavanja takvih
pacijenata čini se ipak važnijim provođenje mjera
prevencije koju su nedostatne.
Posebnu pozornost u tijeku liječenja otrovanog djeteta
medicinska sestra treba posvetiti njegovom emocionalnom
stanju, time će olakšati boravak djeteta u bolnici.
Medicinska sestra treba imati holistički pristup djetetu i
njegovim roditeljima odnosno kao pojedincu s njegovim
vlastitim potrebama.
☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺☺