Transcript Gripp - Influenza

Gripp - Influenza
Dr. Rita Pihlak
TÜK Sisekliinik nakkusosakond
Termin prantsuse keelest – gripper (haarama)





Nakatumine õhk-piisknakkuse teel
Äge viiruslik nakkushaigus
Kliiniliselt palavik, üldine intoksikatsioon,
ülemiste hingamisteede kahjustus
Perioodiliselt epideemiad, pandeemiad
RHK-10 koodid: J10-J11
Ajalugu



Kirjeldatud kauges minevikus
- II sajandil - vene haigus
- VI sajandil - itaalia palavikuna
XIV sajandil kolm suurt epideemiat:
1323a. 1328a. 1387a.
Alates 12.sajandist 130 gripilaadse
haiguse epideemiat
Ajalugu



Esimene pandeemia 1580.a.
- levis idast läände, eitati haiguse
nakkavust, peeti atmosfääri nähtuseks
XVII sajandi gripipandeemiakomatoosne palavik, väga raske
XIX sajandil ulatuslikud pandeemiad
Ajalugu

XX sajandil 2 suurt pandeemiat:
1918 -1919 Hispaania gripp – põdes
500 miljonit inimest, suri 20-40 miljonit
1957-1958 Aasia gripp – põdes 2
miljardit inimest, surevus väiksem
Pandeemiad algasid Kagu-Aasiast ja
levisid Euroopasse, Ameerikasse jne.
Ajalugu
Pandeemia
Hispaania gripp
Haigestumine
Letaalsus
25-30%
1,1-2,2%
30-80%
0,04-0,11%
15-40%
0,12-0,31%
(H1N1) 1918-1919
Aasia gripp
(H2N2) 1957-1958
Hong Kongi gripp
(H3N2) 1968-1969
Vene gripp
(H1N1) 1977-1978
9%
0
1918.a. gripipandeemia
Ajalugu


1968 a. Hongkongi gripi pandeemia, suri
45 000 inimest (H2N2)
1997 a. talvel levis Moskva gripp
sarnaselt pandeemiale
Alates XVI sajandist kuni tänaseni on
registreeritud 21 gripi pandeemiat
Ajaloost on gripp võrreldav katku, koolera
ja rõugetega
Epidemioloogia



Maailmas haigestub igal aastal grippi 500
miljonit inimest
Gripp koos teiste ägedate hingamisteede
haigustega moodustub 95% kõigist
nakkushaigustest
Hooajalisus:
- põhjapoolkeral: sügisel, talvel
- lõunapoolkeral: maist septembrini
Epidemioloogia




Gripp – antropozoonoosne infektsioon
Reservuaar – sporaadiline haigestumine
Esineb aastaringselt, tõuseb sügis-talvel
Levik nelja põhivormina: sesoonne,
epideemiline, pandeemiline, linnugripi
inimvormina
Haigestumine Eestis
Aasta
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
-
Haiged
100 000 elaniku kohta
7201
1400
603
693
2832
1127
10 771
531
103,2
44,6
51,6
211,0
84,0
803,2
Etioloogia



Gripp on ainuke viirusnakkus, mida tunti enne
tekitaja s.o. viiruse avastamist
Gripiviirus – sugukond: Orthomyxoviridae
perekond : Influenzavirus
Gripiviirused avastati:
A – 1933. a.
B – 1940. a.
C – 1947. a.
Etioloogia
Etioloogia




B ja C gripiviirused- inimesel
A gripiviirus – ka linnu- ja loomaliikidel
Gripiviiruse unikaalseks omaduseks on
muutlikkus, mida nimetatakse triiviks
See haarab põhiliselt A gripi viirust ja tema
üheksast antigeenist kahte pinnaantigeeni:
- hemaglutiniini (H)
- neuraminidaas (N)
Etioloogia




Hemaglutiniin on gripiviiruse see
komponent, mis tagab gripiviiruse
seostamise rakuga
Neuraminidaas laseb paljunenud viirused
raku küljest lahti
A-gripiviirusel on 16 erinevat hemaglutiniini
ja 9 neuraminidaasi
Inimesi nakatavad alatüübid N1 ja N2 ja on
kolm kombinatsiooni: H1N1, H1N2, H3N2
Etioloogia



1933. a. avastatud A-gripiviirust märgistati
A (H1N1)
1957.a. Aasia gripipandeemia tekitajamõlema muutunud antigeeniga alatüüp
A (H2N2)
1968.a. Hongkongi gripi pandeemia
põhjustas muutunud hemaglutiniiniga
alatüüp A (H3N2)
Etioloogia


Uute alatüüpide tekkeks on mitu võimalust.
Kuna viirus paljuneb komponentide kaupa, mis
monteeritakse viriooniks, siis raku seganakkuse
korral mitme viirusega võib virioonidesse
inkorporeerida komponente erinevatelt viirustelt
Gripi epideemiate kordumist võimaldab viiruste
pidev antigeenne muutumine
Etioloogia


Väikeste antigeensete omaduste
muutused 2-3 aastaste intervallidega:
epideemiad
Suuremad antigeensete omaduste
muutused 10-40 aasta järel:
pandeemia
Etioloogia


Kui A- gripiviiruse geenid püsivad
stabiilsena, siis ohtliku epideemiat ei teki.
Inimkonnal on selle viiruse vastu teatud
immuunsus
B – gripiviiruse antigeenne struktuur on
suhteliselt stabiilne, omab kahte genotüüpi
Etioloogia



Väliskeskkonnas püsib gripiviirus:
- kätel 5 minutit
- kõvadel pindadel 24-48 tundi
- riietel 8-12 tundi
56º - 60ºC inaktiveerub mõne minutiga
Desinfitseerivate vahendite toimel hävib
kiiresti
Patogenees


Gripiviirused paljunevad hingamisteede
(ninaneelu, trahhea, bronhide) limaskesta
rakkudes
Gripiviirus on rakusisene, areneb
peamiselt tsütoplasmas, vahel ka tuumas
Patogenees


Viirused tungivad organismi ülemiste
hingamisteede kaudu
Nakkusprotsess areneb limaskestal või
kopsukoes ja kulgeb viies faasis:
1. Viirused paljunevad hingamisteede
limaskesta rakkudes
2. Viirused levivad vere ja lümfiga kogu
organismis
Patogenees
3. Viirused kahjustavad hingamisteede
ülemisi ja alumisi osi
4. Kujuneda võivad hingamisteede
bakteriaalsed tüsistused
5. Nakkusprotsess taandub ja algab
organismi paranemine
Patogenees

Histoloogiliselt väljendub gripiviiruse
kahjustus ülemiste hingamisteede
epiteelirakkude düstroofias, nekroosis ja
deskvamatsioonis
Kliiniline pilt





Inkubatsiooni periood: mõni tund - 5 päeva
Gripihaige on nakatamisohtlik üks päev
enne ja kuni viis päeva pärast (harva 7p)
haigusnähtude ilmumist
Äge algus: kiire palaviku tõus
Külmavärinad
Valgusekartus silmades
Kliiniline pilt







Luu- ja liigesvalu
Lihasvalu (eriti jäsemetes ja seljas)
Peavalu
Kurguvalu
Nõrkus ja higistamine
Köha (kuiv) ja nohu
Unetus
Objektiivne leid






Väljendunud näo hüpereemia, konjunktiviit
Ninaneelu hüpereemia
Valkja katuga keel
Tuhmid südame toonid
Tahhükardia või bradükardia
Vererõhu langus
Tüsistused


Interstitsiaalne pneumoonia
Sekundaarne bakteriaalne pneumoonia
tekitajad : Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Tüsistused







Krooniliste kopsu- ja südamehaiguste
ägenemine
Keskkõrvapõletik
Müokardiit
Sinusiit
Entsefaliit
Toksiline shokk
Febriilsed krambid
Tüsistused


Imikutel ja väikestel lastel:
kõriturse
bronhioliit
Võimalik letaalne lõpe:
ajuturse
hemorraagiline kopsuturse
Diagnostika

Gripi diagnoosimine ilma laboratoorsete
või epidemioloogiliste andmeteta on
ebausaldatav
Diagnostika

1. Antigeeni määramine




- materjal ninaneelust 2-4 cm sügavuselt
ninaõõnest 1.-5. haiguspäeval
- võetakse kuiva steriilse tampooniga,
vajalikud silinderepiteelirakud
- sekreedist määratakse antigeeni
struktuurseid osi ja genoomi
Vastus samal päeval
Diagnostika

2. Antikehade määramine

Seroloogia: IgM ja IgA-tüüpi antikehad
- tekivad nädala jooksul peale haigestumist
- maksimaalne kontsentratsioon 2.-3. nädalal,
seejärel hakkavad langema
Ravi

Sümptomaatiline ravi:





Voodirezhiim
Vedelike manustamine
Antipüreetilised preparaadid
Köhavastased ravimid
Nohutilgad
Ravi


Viirusvastane ravi
1.Preparaadid, mille viirusvastane toime
on seotud M-2 proteiiniga (M-2 valk on
ründepunktiks)


Amantadin - täiskasvanutele, lastele
Rimantadin – täiskasvanutele
on aktiivsed A-gripi kõigi tüvede vastu
 ei avalda mõju B-gripi viirustele

Ravi



Neil ravimitel on farmakokineetilised
erinevused
Amantadin ei tee läbi metabolismi, eritub
muutumatult uriiniga.
Rimantadin teeb läbi metabolismi, 15%
eritub muutumatult uriiniga, ülejäänud
metaboliitidena, võivad olla kõrvaltoimed
Ravi

Raviefekt:
 - kliiniline sümptomatoloogia väheneb
 - palavik alaneb kiiresti
 - lüheneb viirusest vabanemise aeg
 - lüheneb haiguse kestvus
Ravi

Kõrvalnähud:
- KNS-i poolt: unetus, uimasus, krambid,
peavalu
- suukuivus
- nahalööve
- hüpotoonia
Üledoseerimisel esineb motoorne rahutus,
hallutsinatsioonid, desorienteeritus

Ravi

2. Neuraminidaasi inhibiitorid
 Zanamivir e. Relenza
 inhibeerib A- ja B-gripiviiruse neuraminidaasi
selektiivselt
 Pärsib gripiviiruse paljunemist
hingamisteedes
 Kasutatakse lokaalselt 26-36 tundi peale
esmaste sümptomite ilmnemist: kaks
inhalatsiooni 2x päevas viie päeva vältel
Ravi





Oseltamivir e.Tamiflu
Pärsib A ja B-gripi replikatsiooni ja patogeensust
Kasutatakse gripi profülaktikaks ja raviks
Manustada 5 päeva jooksul:
- lapsed 1.a.-12.a. vastavalt kehakaalule
- täiskasvanud 75 mg 2x päevas
Kokkupuutejärgne profülaktika: 75 mg 1x
päevas seitsme päeva jooksul
Profülaktika



Inaktiveeritud vaktsiinid on kasutusel
1940. aastast
Vaktsineerimine aitab ära hoida ca 70%
rasketest haiglaravi vajavatest
infektsioonidest
Gripiviirusevastase vaktsiini
väljatöötamise põhiprobleem on erinevate
antigeensete variantide rohkus
Profülaktika


Gripiviiruse antigeenne muutlikkus
põhjustab peaaegu igal aastal uute
variantide või antigeensete tüüpide
ilmumist ja levimist ülemaailmsete
epideemiatena
Vaktsiini seisukohast tähendab see
vajadust valmistada kolmest viirustüvest
igaks aastaks uus kombinatsioon.
Profülaktika


Gripiviiruse vastane vaktsiin ei sisalda
elusviirust vaid viiruse inaktiveeritud
pinnavalke
Gripiviirus on paljundatud kanamunades,
mistõttu gripivaktsiin võib puhastamisest
hoolimata sisaldada mõningal määral
kanamunavalke
Profülaktika



Vaktsiini toime: antikehade tekke
stimuleerimine neuraminidaasile ja
hemaglutiniinile
Vaktsiin valmistatakse antud hetkel
tsirkuleerivatest serotüüpidest
WHO klassifikatsioon märgib ära tüübi,
peremehe, geograafilise päritolu, tüve
numbri, isoleerimise aasta ja alatüübi.
Profülaktika



Peale vaktsinatsiooni on võimalik
positiivne ELISA test HIV-le, anti-HCV-le
ja inimese T-lümfotroopsele viirusele.
Immunoblot test jääb negatiivseks
See on seotud varase mittespetsiifilise
IgM tekkega gripivaktsiinile
Profülaktika
Keda vaktsineerida?
 Kroonilisi südame-, kopsu-, neeruhaigusi
ja diabeeti põdevaid patsiente
 Immuunpuudulikkusega patsiente
 Immuunsupressioon- ja kortikosteroidravil
olevaid patsiente
 Meditsiinitöötajaid
 Rasedaid II ja III trimestril
Profülaktika
Vastunäidustused:
 Äge infektsioon või palavikuga haigus
 Allergia kanamunavalgu suhtes
 Ebatavaline reaktsioon eelnevatele
vaktsineerimistele
Profülaktika

Vaktsineerida septembris – oktoobris!
Doosid:
 Täiskasvanud ja lapsed üle 3 aasta: 0,5 ml
 Lapsed 6 – 35 kuud: 0,25 ml, teine annus kuu aja
pärast
 Eelnevalt vaktsineerimata <9.a. lapsed: kaks
doosi kuu ajalise vahega 0,25ml või 0,5 ml
Profülaktika
Võimalikud kõrvaltoimed:
 Lokaalsed nähud: valulikkus, punetus,
turse
 Üldnähud: palavik, jõuetus, peavalu,
higistamine, lihas- ja liigesvalu
Profülaktika

2010 – 2011 hooajalise gripivaktsiini
koostis:
- A/California /7/2009 (H1N1)
- A/Perth /16/2009 (H3N2)
- B/Brisbane /60/2008