Transcript Hingamisteede infektsioonid

Hingamisteede infektsioonid
Etioloogia
• Viiruslik
• Bakteriaalne
• Seened
Kõige sagedamini esinevad viirused
Virus Group
Antigenic Types
Percentage of
cases
Rhinoviruses
≥ 100
40-50%
Coronaviruses
5
10-15%
Parainfluenza
5
5%
Respiratory
syncytial
2
5%
Influenza virus
25-30
25-30%
Adenovirus
51
5-10%
Metapneumovirus
2
5%
www.medscape.com
Hooajalisus
Medscape.com
Hingamisteede infektsioonid
• Ülemiste hingamisteede infektsioonid
• Alumiste hingamisteede infektsioonid
Ülemised hingamisteed
• Tee trahheasse, bronhidesse ja kopsude
alveolaarruumi.
– Siinused
– Ninakäigud
– Neel
– Kõri
Ülemiste hingamisteede infektsioonid
• Riniit
• Farüngiit
• Sinusiit
• Larüngiit
• Epiglotiit
• Trahheiit
...nasofarüngiit, larüngotrahheiit…
Kaitsemehhanismid (1)
– füüsilised, mehaanilised, humoraalsed ja rakulised
immuunmehhanismid.
– Ninakarvad
– Tsiliaarrakud hingamisteede limaskestas
(patogeeni transport neelu)
Kaitsemehhanismid (2)
– Adenoidide ja tonsillide immuunrakud, mis
aktiveeruvad antigeenidega kokkupuutel.
– Humoraalne immuunvastus (IgA) ja rakuline
immunvastus hingamisteede limaskestas.
– Makrofaagid, neutrofiilid, monotsüüdid ja
eosinofiilid.
– Tsütokiinid vahendavad võitlusstrateegiat.
– Normaalne nasofarüngeaalne floora (sh
stafülokokid ja streptokokid).
Haiguse kujunemine
• Langenud humoraalse ja rakulise
immuunvastus.
• Patogeeni virulentsus (fagotsütoosile
resistentse kapsli moodustamine, toksiinide
tootmine, proteaaside ja bakteriaalsete
adhesiooni faktorite tootmine)
Riskifaktorid
• Kontakt lastega, eriti kes käivad lasteaias, lastehoius või
koolis.
• Reisimine: lennujaamad, kruiisilaevad, praamid, lennukid
• Suitsetamine ning passiivne suitsetamine (kahjustub
limaskesta vastupanuvõime)
• Immuunpuudulikkus (splenektoomia, HIV,
kortikosteroidravi, immunosupressiivne ravi pärast luuüdi
või organtransplantatsiooni, stress, kaasuvad haigused sh
tsüstiline fibroos)
• Anatoomilised eripärad: düsmorfism, hingamisteede eelnev
trauma, ninaneelu polüpoos.
• Patogeenide kandlus.
Inkubatsiooniperiood
•
•
•
•
•
•
Rinoviirused, A grupi streptokokid 1-5 päeva
Gripp, paragripp 1-4 päeva
RSV 7-10 või 21 päeva.
Difteeria 1-10 päeva
EBV 4-6 nädalat
CMV 9-60 päeva
Sümptomid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rinorröa
Farüngeaalsed sümptomid
Köha
Halb hingeõhk
Peavalu
Sinusiit
Fotofoobia, konjuktiviit
Palavik
Seedetrakti sümptomid
Lihasvalu
Väsimustunne
Kliinik
Medscape.com
Tüsistused
Sekundaarne bakteriaalne infektsioon
– Tonsilliit
– Sinusiit
– Otiit
– Bronhiit
– Pneumoonia
Tüsistuste tüsistused
• Sinusiit
– Orbitaalne tselluliit
– Subperiostaalne abtsess
– Orbitaalne abtsess
– Frontaalne ja maksillaarne osteomüeliit
– Subduraalne abtsess
– Meningiit
– Aju abtsess
Tüsistuste tüsistuste tüsistused
KIIRTESTID (RIBAANALÜÜS)
• Kiirtest/ribaanalüüs (A, B-gripiviiruse, RSV,
adenoviiruse antigeeni määramine)
• Kiirtest/ribaanalüüs (A-, B-gripiviiruse
antigeeni määramine)
Kiirtesti piirangud
• Kiirtesti negatiivne vastus ei välista kliinilise
kahtluse korral gripi diagnoosi!
• Proovimaterjali võtta haiguse 1. – 5. päeval,
võimalusel esimese 72 tunni jooksul
DNA/RNA MÄÄRAMISEL PÕHINEVAD
TESTID
• A, B-gripi viiruse, A-gripi H1N1 viiruse RNA
määramine
• Hingamisteede viiruste DNA/RNA paneel (A, Bgripi viiruse RNA, RSV RNA, rinoviiruse RNA,
paragripiviiruse RNA, metapneumoviiruse
RNA, adenoviiruse DNA)
DNA/RNA määramise eelised
• Sobilik kasutada hingamisteede
viirusinfektsiooni (sh. gripiviiruse)
tuvastamiseks kuni 10 päeva pärast
sümptomite teket.
VIIRUSVASTANE RAVI
• Antiviraalne ravi on näidustatud võimalikult
varakult, kui on tõestatud või kahtlus gripile
patsiendil, kes:
- on hospitaliseeritud
- komplitseeritud või progresseeruv haiguskulg
- kõrge risk gripi tüsistusteks
SA TÜK Gripi juhend 2013
Riskigrupid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
alla 2-aastased lapsed
põhihaiguse tõttu püsivalt aspiriinravi saavad lapsed sõltumata vanusest
täiskasvanud vanuses 65 aastat ja enam
pikaraviasutuste ja hooldekodude elanikud
naised, kes on rasedad või kuni 2 nädalat sünnitusjärgselt
krooniliste haigustega patsiendid:
kroonilised hingamisteede haigused nagu astma, tsüstiline fibroos, bronhopulmonaalne düsplaasia,
bronhiektaasia, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus
kroonilised südamehaigused, nagu südame- ja veresoonkonna puudulikkus (III-IV), klapirikked, südame
isheemiatõbi
kaasasündinud südamerike
hematoloogilised haigused
krooniline neeruhaigused (nefrootiline sündroom, neerupuudulikkus)
kroonilised maksa- või soolehaigused, kaasa arvatud põletikuline soolehaigus
immuunpuudulikkus
pahaloomulised kasvajad
diabeet ja teised ainevahetushaigused
hemoglobinopaatiad
neuroloogiline patoloogia (lihasnõrkusega kulgev haigus, tserebraalne paralüüs)
ülekaalulisus (KMI 40 ja enam)
Seisundi halvenemisele viitavad
sümptomid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hingamisraskus
valulik hingamine
verine või intensiivselt värvunud röga
tsüanoos
valu rindkeres
arteriaalne hüpotensioon (süstoolne vererõhk alla 90 mmHg või
vererõhu langus 30% tava väärtustest)
ebaselge tahhükardia
teadvushäire
krambid
püsiv oksendamine
dehüdratatsioon või/ja oliguuria/anuuria
Ravi
• oseltamiviir (Tamiflu) kapslid 75 mg N10
• zanamiviir (Relenza) inhaleeritav pulber
5mg/annuses N20
Spanish Flu
1918/1919 gripipandeemia
• 1 miljard haigestunut
• 50 miljonit surmajuhtumit
(1995 a 52 miljonit aastas kokku sh
17,3 miljonit surmajuhtu inf haiguste
tõttu)
• A H1N1
2013
• Hong Kong - New York 16 h
• Hong Kong - London 14 h.
1995
rcspg2010
Mononukleoos
Haiguste grupp, millele on iseloomulik:
Palavik
Lümfadenopaatia
Tonsilliit
Etioloogia
Epstein-Barr viirus (EBV)
Tsütomegaloviirus (CMV)
Primaarne HIV-infektsioon
Toksoplasmoos
Kliiniline pilt
• Palavik, külmavärinad, halb enesetunne,
isutus, peavalu
• Tonsilliit
• Lümfadenopaatia
• Hepato-splenomegaalia
• Lööve
Diferentsiaaldiagnoos
•
•
•
•
•
•
•
CMV
EBV
Streptokokiline tonsilliit (koinfektsioon)
Respiratoorne viirusinfektsioon
HIV-serokonversioon
Viiruslik hepatiit
Difteeria
CMV - infektsioon
Iseloomustus
• Kuni 50% täiskasvanutest on seropositiivsed,
väikelastest kuni 10%
• Levik sünnituse käigus, rinnapiima ning
uriiniga, raseduse ajal, intiimkontaktiga,
parenteraalne, transplantatsiooniga
• Nakkus on enamasti asümptomaatiline
• Reaktivatsioon võimalik
• Enimohustatud immuunpuudulikud
Patogenees
• Nakatumise järgselt võib CMV DNA´d tuvastada
praktiliselt kõikides organismi erinevate kudede
rakkudes
• Algselt CMV infitseerib süljenäärme epiteelirakud
st. viral shedding
• Genitaal- ja urotrakti infektsioon põhjustab
viruuriat.
• CMV on immunomoduleeriv viirus, mistõttu
ägestab allasuvaid autoimmuunseid haiguseid.
Patogenees 2
• Kaitse aspektist kõige olulisem rakuline
immuunvastus ning eriti organismi võime
toota CMV-spetsiifilisi CD4+ ja CD8+ Tlümfotsüüte.
Reaktivatsioon
• Immuunpuudulikud
– HIV positiivsed
– Organtransplantatsioon
– Luuüditransplantatsioon
– Kõrges annuses kortikosteroidravi
– TNF antagonsitid
• SLE, RA, CD või psoriaas
• Rasedus
Kliiniline pilt
• Kõrge palavik 3-4 nädalat
• Farüngotonsilliit
• Lümfadenopaatia
• Väsimus
• Maksa kahjustus
Organite haaratus
•
•
•
•
•
•
•
Kops (viraalne pneumoonia)
Maks (hepatiit)
Põrn (splenomegaalia)
GI trakt (koliit)
KNS (entsefaliit)
Hematoloogiline süsteem (tsütopeeniad)
Multiorganhaaratus (FUO)
harvem
• neerud, neerupealised, süljenäärmed, pankreas,
söögitoru
CMV immuunkomprimeeritutel
• Palavik, leukopeenia, hepatiit, pneumoniit,
ösofagiit, gastriit, koliit, retiniit
• HIV/AIDS-i diagnoosiga patsiendil palavik, halb
enesetunne, isutus, väsimus, öised higistamised,
artralgiad, müalgiad, hepatiit, leukopeenia,
trombotsütopeenia, atüüpilised lümfotsüüdid
• Entsefaliit ja progresseeruv dementsus või
ventrikuloentsefaliit, kus esineb kraniaalnärvide
kahjustus
Kongenitaalne CMV-infektsioon
• TORCH
– Toksoplasmoos, teised sh süüfilis, rubella, CMV,
HSV
Kliiniline pilt
Kongenitaalne CMV-infektsioon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mikrotsefaalia
Ikterus
Intrakraniaalsed kaltsifikaadid
Trombotsütopeenia (väljendub petehhiatena)
Hepato-splenomegaalia
Korioretiniit
Ikterus
Kurtus
Kasvupeetus
Kongenitaalne CMV
• Sümptomaatiline kaasasündinud CMV risk
väike, kui emal eelnevalt Ab reaktsioon.
• Kui ema CMV naiivne, siis risk 20-40%
raseduse esimeses trimestris. Edasi u 10%.
• 90% sünnil asümptomaatilised. Nendest 720% avaldub hiljem pöördumatu sensoorne
kuulmiskadu.
www.medscape.com
Diagnoos
• Kliiniline veri: atüüpiline lümfotsütoos
• CMV DNA
• Seroloogia:
– IgM, IgG (IgM pos alates 4-7 näd kuni 16-20 näd)
– Aviidsus
• Tsütolüüs
Tüsistused
•
•
•
•
•
•
•
Interstitsiaalne pneumoonia
Hepatiit, granulomatoosne hepatiit
Guillain-Barre sündroom
Meningoentsefaliit
Müokardiit
Korioretiniit (CD4 ≤ 50)
CMV reaktivatsioon suurendab
HIV-positiivsetel sperma HIV-sisaldust
Ravi
• Terve immuunsüsteemiga inimesed
tavaliselt ravi ei vaja
• Sümptomaatiline ravi
• Retiniidi korral: Gancycloviri, Foscarnet
• Sama ravi ka HIV-positiivsetel
EBV infektsioon
EBV patogenees
• EBV nakatab B rakud.
• Tsirkuleerivate B rakkude abil levib infektsioon
maksa, põrna ja perifeersetesse
lümfisõlmedesse.
• Nakatunud B rakud prolifereeruvad ning
põhjustavad kliiniliselt lümfotsütoosi.
Sümptomid
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Võib kulgeda asümptomaatiliselt
Palavik
Farüngiit
“Kissing tonsils”
Petehhiad limaskestadel
Hepato-splenomegaalia
Ikterus
Lööve
Periorbitaalne turse
Uvula turse
Väsimus (võib kesta kuni 3 kuud)
www.medscape
.com
EBV infektsiooni tüsistused
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Põrna ruptuur (võib olla ka esmane kliiniline avaldus)
Hingamisteede obstruktsioon
Kesknärvisüsteemi mononukleoos
Surm
Maksa nekroos
Organsiirdamise järgselt maliigne B-rakuline lümfoom.
Transplantatsioonijärgsed lümfoproliferatiivsed haigused (PTLD) (doonorilt
saadud EBV inf)
Hodgkin , non-Hodgin lümfoom
Leukoplaakiat.
Leiomüoom, leiomüosarkoome, nasofarüngeaalne kartsinoom, Burkitt lümfoomi.
KNS: entsefaliit, meningiit, ataksia, kraniaalnärvide halvatus, neuropaatia, tugev
väsimus-nõrkus
Trombotsütopeenia, pantsütopeenia (megaloplastiline luuüdi)
Põrna rebend, põrna verejooks
Sekundaarne infektsioon
Difteeria
•
•
•
•
•
•
•
Corynebacterium diphtheriae
Gram+ batsill
Kardio- ja neurotroopne eksotoksiin
Reservuaariks ainult inimene
Piiskinfektsioon, kontaktil
Inkubatsioon 2-5 päeva
Haigus algab üldsümptomitega: väsimus,
palavik, söögiisu langus
Kliinilised vormid
Kurgudifteeria >90%:
• Tonsilliit
• Tonsillidel fibrinoosne katt =
pseudomembraan
• Lümfadenopaatia (bull neck)
Kliinilised vormid
• Krupp
• Silma- kõrva-, naha-, genitaalide difteeria on
väga harvaesinevad
Diagnoos
• Kliiniline pilt
• Perifeerne veri, CRP
• Laboratoorne:
bakterioloogiline
toksigeensuse määramine
Tüsistused
Membraanide levik hingamisteedes:
• Kõriturse
• Alumised hingamisteed – pneumoonia
Toksiinist:
• Müokardiit
• Neuriit (kraniaalnärvid)
• Polüradikuloneuriidid
Ravi
Antitoksiline seerum
Antibakteriaalne:
• Penitsilliin, erütromütsiin
• Makroliid
Profülaktikaks vaktsineerimine
Larüngiit
•
•
•
•
•
•
•
•
Järsk algus
Väljendunud inspiratoorne striidor,
Haukuv köha
Kähisev nutt/hääl
Tahhükardia
Tahhüpnoe ≥ 30 x min
Kaelal valulikud suurenenud lümfisõlmed.
Ninatiiva hingamine.
Larüngiit
• Peamiselt põhjustatud erinevatest
viirusinfektsioonidest.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Rhinoviirused
Paragripiviirus
RSV
Adenoviirus
Gripiviirus
Leetrid
Mumps
Läkaköha
VZV
Ravi
• Peamiselt iseparanev
• Vajalik sümptomaatiline ravi
– Adrenaliini inhalatsioon või im
– Prednisoloon või deksametasoon
Epiglotiit
• Suust jookseb sülge
• Keel suust väljas
• Inspiratoorne striidor, u 20 min jooksul hingamine muutub
pindmiseks ja hääletuks.
• Pindmine köha
• Kasutab hingamiseks abilihaseid.
• Tahhüpnoe.
• Istub ettepoole kallutatult.
• Perioraalne tsüanoos.
• Düsfoonia – kõne täiesti ebaselge, raskendatud
• Kaelal suurenenud valulikud lümfisõlmed.
• Tahhükardia
• Laps väga rahutu.
Tripod position
Silencio por favor!!!
• Epiglotiit (Hib või S. pneum infektsioon)
• Kohene ravi: Kutsu anestesioloog!
Intubatsioon! Tsefuroksiim 100 mg/kg
(jagatud 3 manustamiskorrale)
• Lamav asend absoluutselt keelatud!!!
Epiglotiidi põhjused
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hib
Streptococcus pneumoniae
Group A and group C (ie, beta-hemolytic) streptococci
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Haemophilus parainfluenzae
Neisseria meningitidis
Pseudomonas species
Candida albicans, especially in immunocompromised
patients
• Klebsiella pneumoniae
• Pasteurella multocida
Sarlakid
•
•
•
•
•
•
•
Kurguvalu
Palavik
Kaelal palpeeritavad valulikud lümfisõlmed
Tonsillid hüpertroofilised, valge katuga.
Suulaes petehhiad.
Keel kaetud valge katuga. Halb hingeõhk.
Peene hele liivapaberitaoline lööve. (Lööve tekib 12-48
tunni jooksul – esmalt kaelale ja siis jäsemetele).
• Kubemes ja aksilaarselt erüteem.
• Nägu õhetav.
Sarlakid
• Sagedamini lastel vanuses 5-15
• 80% üle 10 a esinevad Ab´d streptokoki
pürogeensete eksotoksiinide suhtes.
• Ei esine alla 2 aastastel, sest neil on ema
antieksotoksiin Ab.
Sarlakite ravi
Fenoksümetüülpenitsillin 100 000 TÜ pro kg
Alumiste hingamisteede infektsioonid
Pneumoonia klassifikatsioon
– Kodutekkene
– Nosokomiaalne (VAP)
– Tüüpiline (S.pneumoniae)
– Atüüpiline (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.)
Kodutekkene pneumoonia
– Viirused (Influenza, RSV, adeno ja parainflenza)
– Bakterid
– Seened
Kodutekkese pneumoonia etioloogia
• Alla 65-aastased:
–
–
–
–
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Viiruspneumoonia
• Üle 65-aastased ja/või kaasuvate riskifaktoritega inimesed
–
–
–
–
–
–
–
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Legionella pneumophila
Aeroobsed gramnegatiivsed pulkbakterid
Staphylococcus aureus
Medscape.com
Nosokomiaalne pneumoonia
Sage
Harva
Väga harva
P aeruginosa
Klebsiella species
Escherichia coli
Acinetobacter species
Staphylococcus
aureus (MRSA)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Serratia species
Legionella species
Influenza A virus
Respiratory syncytial virus
(RSV)
Parainfluenza virus
Adenovirus
Enterobacter species
Stenotrophomonas
maltophilia
Burkholderia cepacia
Candida species
Oropharyngeal
anaerobes (non–
Bacteroides fragilis)
www.medscape.com
Pneumoonia teket soodustavad
tegurid
• Vanus <2 a või ≥65 a
• Kaasuvad haigused
• (diabeet, astma, KOK, krooniline bronhiit,
südamepuudulikkus, neerufunktsiooni häired, kasvajad,
maskapuudulikkus)
• Immuunpuudulikkus
• Eelnev viirusinfektsioon
• Stress, alkoholism, suitsetamine jms
Pneumoonia kliinik
• Tüüpiline
–
–
–
–
–
Palavik
Produktiivne köha
Pleuriit
Auskultatoorselt kiuned, räginad või hingamiskahina tasanemine
Röntgenil infiltratiivsed muutused, adenopaatia, pleura efusioon
• Atüüpiline
– Ei pruugi olla klassikalisi sümptomeid
– Esineb rohkem ekstrapulmonaarseid sümptomeid
• Peavalu, segasusseisund, lihasvalu, kõhuvalu, relatiivne bradükardia
Etioloogia selgitamine
• Hingamisteede bakterite DNA paneel
• Röga/aspiraadi külv
• Värving Gram´i järgi (KOKi patsientidel ei ole
diagnostiline)
• Verekülv (S. pneum ja H. Influenzae suhtes
eriti)
• Spetsiifilised testid (Legionella pneumophila
serogrupp 1 antigeen uriinis)
Ühendlabor.2013
Legionella diagnostika
• Legionella Ag uriinist
• Legionella pneumophilia DNA hingamisteede
sekreedist
• Legionella antikehad verest
• Legionella külv hingamisteede materjalist
Ühendlabor 2013