Transcript Slide 1






ANTIMIKROBNA TERAPIJA
Liječenje infektivnih bolesti može biti etiološko i
simptomatsko.
Etiološko liječenje provodi se specifičnim
hemoterapijskim sredstvima – antibioticima i
hemoterapeuticima.
Hemoterapijski, ili antimikrobni lijekovi su supstance
koje sprečavaju razvoj patogenih bakterija i
drugih mikroorganizama, a da pri tome ne oštećuju
sam organizam.
Liječenje zaraznih bolesti složen je postupak usmjeren
ne samo na eradikaciju mikroorganizma koji je izazvao
bolest, već i na razne patofiziološke procese
aktivirane tokom upale.






Osnovna načela primjene antimikrobnih lijekova su:
1. Postaviti što tačniju dijagnozu, utvrditi mjesto
infekcije, mikroorganizam koji je odgovoran za
infekciju te njegovu osjetljivost na antimikrobne
lijekove.
2. Ukloniti prepreke izlječenja npr.: nedostatak
slobodne drenaže apscesa, opstrukcija u
urinarnom ili respiratornom sistemu.
3. Utvrditi da li je hemoterapija doista potrebna
(npr: neke gastroenteritise bolje je liječiti
simptomatski nego li primjenom antimikrobnih
lijekova).
4. Učiniti izbor najboljeg lijeka.
5. Primijeniti lijek u optimalnoj dozi i učestalosti i
najoptimalnijim načinom primjene.




6. Nastaviti liječenje sve dok se ne postigne očito
izlječenje.
7. Utvrditi izlječenje, potrebno je u nekim infekcijama
mikrobiološki dokazati izlječenje, jer nestanak
simptoma i znakova nastao je prije negoli su
mikroorganizmi doista uklonjeni, npr. infekcija
urinarnog sistema.
8. Profilaktička hemoterapija za hirurške i
stomatološke zahvate mora biti vrlo kratka.
9. Kliconoše u pravilu ne treba liječiti antimikrobnim
lijekovima da bi se uklonio mikroorganizam iz
organizma, već je bolje dopustiti da se prirodnim
putem ustanovi normalna flora.



Svaki antimikrobni lijek djeluje na određenu vrstu
prouzrokovača i stoga ima karakterističan spektar
antimikrobnog djelovanja.
Neki lijekovi djeluju pretežno na gram pozitivne
bakterije (npr. benzilpenicilin), dok drugi djeluju
pretežno na gram negativne (npr. aminoglikozidi).
Antibiotici širokog spektra (tetraciklini i
hloramfenikol) djeluju ne samo na obje vrste
bakterija, već su efikasni i protiv rikecija, spiroheta i
prouzrokovača psitakoze, limfogranuloma ingvinale i
trachoma.



Pretjerana upotreba antimikrobnih lijekova ne prolazi
bez posljedica.
Razvoj rezistencije bakterija razmjeran je potrošnji
antimikrobnih lijekova u određenoj sredini.
Za razliku od svih drugih skupina lijekova,
neodgovarajuća primjena antimikrobnih lijekova ne
šteti samo bolesnicima koji ga koriste, već i svim onim
bolesnicima koji će na tim odjelima biti kasnije liječeni.



Da bi ispoljio svoje dejstvo, lijek u većini slučajeva
mora da prodre u unutrašnjost organizma i dospije
do organa, ćelija i ćelijskih struktura na koje djeluje.
U tom kretanju učestvuju mnogi biokinetički procesi,
kao što su resorpcija lijeka sa mjesta primjene,
raspodjela u tkivima i tjelesnim tečnostima i najzad
izlučivanje iz organizama.
Istovremeno jedan dio lijeka se zadržava i u tkivima
na koja ne djeluje ili podliježe procesu
biotransformacije, pri čemu u molekulu lijeka nastaju
promjene koje olakšavaju njegovo izlučivanje.



Parenteralna primjena antimikrobnog lijeka osigurava
postizanje potrebnih terapijskih koncentracija u
krvi, a time i u tkivima.
Stoga je parenteralna primjena antimikrobnih
lijekova potrebna u teškim infekcijama, ili pak u lakšim
infekcijama u imunokopromitiranih bolesnika.
Apsorpcija peroralno primijenjenih antibiotika znatno
se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a može se
značajno mijenjati, ovisno o težini infekcije.



Neki se antimikrobni lijekovi potpuno resorbiraju
nakon peroralne primjene: kloramfenikol,
doksiciklin, klindamicin i azitromicin postižu nakon
peroralne primjene vršne koncentracije poput onih
nakon parenteralne primjene.
Peroralnu primjenu treba koristiti za liječenje lakših
infekcija.
Osnovni princip liječenja infekcije jeste da se na
mjestu infekcije postigne adekvatna
koncentracija antimikrobnog lijeka.


PROFILAKSA INFEKTIVNIH BOLESTI
Zbog mogućeg nastanka i širenja posebno opasnih
infektivnih bolesti u epidemijskim razmjerama, što
može dovesti do nesagledivih posljedica i na zdravlje
oboljelih pojedinaca, i na zdravstveno stanje
populacije u cjelini, infektivne su bolesti i dalje
problem kojim treba da se bavi cijela društvena
zajednica.




Trenutno pandemija nove gripe A (H1 NI), izvrsno
pokazuje da su infektivne bolesti internacionalni
problem.
Postoji međunarodni forum koji prikuplja tačne
podatke o javljanju i širenju infektivnih bolesti.
To je Odjel za infektivne bolesti Svjetske zdravstvene
organizacije, a obaveze (konvencije) koje su prihvatile
gotovo sve zemlje svijeta sadržane su u
„Međunarodnom zdravstvenom pravilniku".
U Stokholmu (Švedska) se nalazi Evropski centar za
kontrolu i praćenje infektivnih bolesti.

Praktične mjere za suzbijanje i sprečavanje infektivnih
bolesti su usmjerene na prekidanje jedne karike
Vogralikovog lanca, ili češće nekoliko karika (jer
je ponekad nemoguće posve spriječiti uticaj jedne
karike).







Mjere na nivou izvora infekcije
Od osnovne je važnosti to, da li je izvor infekcije čovjek,
ili životinja.
U prvom će slučaju o uklanjanju izvora infekcije odlučiti
zdravstvena služba, a u drugom morati će zdravstvena
služba saradivati sa veterinarskom službom.
Bolesnike treba izolovati u bolnici, ili kod kuće, što zavisi
od prirode bolesti i epidemiološke situacije.
Oblik stroge izolacije je karantin.
Primjenjuje se kod osobito opasnih i lako prenosivih
infektivnih bolesti, kao što su kuga, tropske hemoragične
groznice.
Takva karantena traje onoliko koliko je najduže poznata
inkubacija pojedine bolesti.








Zdravstveni nadzor je blaži oblik izolacije osoba
potencijalno izloženih infekciji u vremenu inkubacije.
Sastoji se od ograničenog kretanja, svakodnevnog
javljanja ljekaru uz klinički i mikrobiološki pregled.
Kliconoše i rekonvalescente treba liječiti, ili staviti pod
zdravstveni nadzor.
Pored izolacije bolesnika, potrebno je što prije prijaviti
infektivnu bolest, kako bi se mogle preduzeti
odgovarajuće profilaktične mjere.
Kod prijavljivanja koristi se sistem otkrivanja bolesti:
• Potvrđena definicija slučaja - laboratorijski verifikovani
slučaj
• Vjerovatan slučaj - verifikovan na osnovu kliničke i
epidemiološke slike
• Moguć slučaj - indikativna klinička slika




Prijava je prema Zakonu o zaštiti stanovništva od
infektivnih bolesti za neke bolesti obavezna. Obavlja
se na posebnim formularima, ali kod opasnijih
infektivnih bolesti potrebno je hitno prijaviti bolest i
telefonski.
Karantenske infektivne bolesti prijavljuju se
odgovornim zdravstvenim organima na propisnim
formularima hitno, a prema međunarodnoj konvenciji
prijava se takode, hitno prosljeđuje Svjetskoj
zdravstvenoj organizaciji.
Obavezno je provođenje dezinfekcije u toku bolesti i
završne dezinfekcije.
Izvor, inficirani čovjek ili životinja, može se inaktivirati
tako da se obeskliči, odnosno izliječi primjenom
odgovarajućih antimikrobnih lijekova ili hirurgije

Ako je izvor infekcije životinja mogu se primijeniti i
mjere uništenja izvora, npr. deratizacija, ako je riječ o
glodarima-rezervoarima i izvorima infekcije
hemoragične groznice, ili mjere dezinsekcije u slučaju
malarije.





Mjere za prekidanje puteva širenja infektivnih bolesti
Na ovom mjestu Vogralikova lanca najviše je
mogućnosti uticaja.
Kod svih infektivnih bolesti se primjenjuje prekidanje
puteva širenja oboljenja, a mjere koje treba preduzeti
zavise od načina prijenosa infekcije.
Kontaktni put, pogotovo indirektni kontakt, može se
onemogućiti provođenjem dezinfekcije predmeta u
okolini, stanu, kuhinjama i dr., DDD mjerama, te
ličnom higijenom.
Načini za izbjegavanje prijenosa bolesti preko
kontaminiranih medicinskih instrumenata, krvi i slično
su: striktna primjena sepse i antisepse, provjera krvi
davalaca na prisustvo određenih bolesti (HBV, HCV,
HIV i dr.).




Kod bolesti koje se prenose vazduhom, obično su
mjere koje se preduzimaju da se spriječi širenje
infektivnih bolesti slabo uspješne.
U te mjere spadaju nošenje maski, provjetravanje
prostorija, određeni razmak među krevetima u
kolektivnom smještaju i dr.
Čisti zrak i kontrola protoka vazduha postali su danas
vitalno važni u kontroli oboljenja, koja se prenose
kapljičnim putem, naročito kod oboljenja kao što su
TBC, SARS, ptičija gripa.
Postoji veća potreba za izolacionim prostorijama u
bolničkim uslovima za liječenje TBC u zemljama trećeg
svijeta, a treba biti spreman i za pandemiju gripe
H1N1.



Kod crijevnih infektivnih bolesti u obzir dolaze
slijedeće mjere za sprečavanje širenja infektivnih
bolesti: dezinfekcija vode (hlorizacija, ili kuhanje
vode), briga oko higijenskog odstranjivanja otpadnih
voda i fekalija, briga oko higijene prehrane, pranje
ruku, uništavanje muha, nadzor nad osobljem kuhinja
i dr.
Kod infektivnih bolesti koje prenose artropodi
protivepidemijske mjere se sastoje u uništavanju
artropoda.
Primjenom insekticida u antimalaričnoj borbi, malarija
je iščezla u mnogim zemljama svijeta.




Mjere na nivou ulaznih vrata
Prirodna ulazna vrata-oči, nos, usta i dr., mogu se
zaštititi od ulaska uzročnika bolesti mehanički, npr.
maskom, odjećom, naočarima.
Ovoj grupi mjera pripada i upotreba mehaničke
kontracepcije za zaštitu od polnih bolesti.
Ulazna vrata se mogu zaštititi i protektivnim
ponašanjem, npr. izbjegavanjem konzumiranja
sumnjive, ili sigurno kontaminirane hrane.





Mjere na nivou uzročnika bolesti
Za prestanak mogućnosti infekcije dovoljno je uništiti
mikrobiološke uzročnike bolesti.
Njihova je brojnost i proširenost važan faktor veće ili
manje mogućnosti obolijevanja ljudi.
To je moguće izvesti izvan organizma inficiranog
čovjeka (lakše), ili u samom inficiranom organizmu
(teže).
Uništavanje mikroorganizama unutar bolesnika
podrazumijeva antimikrobno liječenje, a izvan
čovjekova organizma mjere dezinfekcije i sterilizacije.





Mjere na nivou domaćina
Podizanje opšte i specifične otpornosti domaćina na
infektivne bolesti postižu se:
A. Nespecifičnim mjerama (podizanje opšte
otpornosti i tjelesne kondicije, unos dovoljnih
količina prehrambenih namirnica i vitamina, fizička
aktivnost i dr.).
B. Specifičnim mjerama (aktivna i pasivna
imunizacija, hemoprofilaksa).
Imunoprofilaksa infektivnih bolesti je veoma značajna
mjera, čijim se sprovođenjem mnoge bolesti mogu
ublažiti, ili čak spriječiti.


Kako za mnoge bolesti još uvijek ne raspolažemo
efikasnom antimikrobnom terapijom (većina virusnih
infekcija), dok kod drugih liječenje nekada
započinjemo kasno (tuberkuloza, veliki kašalj) bilo bi
korisno da preventivnim mjerama spriječimo
nastanak ovih oboljenja.
U dobroj mjeri danas u tome uspijevamo, zahvaljujući
sprovođenju aktivne i pasivne imunizacije.
Uloga medicinskog osoblja u otkrivanju i
liječenju zaraznog bolesnika
Prijem bolesnika u akutnom bolesnom
stanju


Na osnovu oznake hitnosti na uputnici za
bolnicu, uputne dijagnoze, i vizuelne procjene
pacijenta, medicinska sestra sprovodi trijažu.
Trijaža ima za cilj da se raspoloživim resursima
tretira najveći mogući broj pacijenata, i da se
pri tome uspostavi redoslijed prema nivou
hitnosti.




Kao sistem, trijaža treba da obezbijedi tačnu
inicijalnu procjenu, osigura prioritete u zavisnosti
od medicinskog stanja, i broja upućenih pacijenata u
prijemnu ambulantu (važno u slučaju masovnih
otrovanja hranom, ili vodom),
indicira preliminarne dijagnostičke procedure,
pruži asistenciju pacijentima koji trebaju tretman u
drugim bolničkim jedinicama, i poboljša protok
pacijenata u prijemu.
U slučaju masovnog povećanog dolaska bolesnika u
prijemnu ambulantu potrebno je o tome odmah
obavijestiti glavnu sestru, i direktora, radi
pozivanja dodatnih zaposlenika, a u cilju adekvatnog
zbrinjavanja oboljelih. Također,potrebno je odmah
obavijestiti i nadležnog epidemiologa.



Odluke u sistemu trijaže generalno se
zasnivaju na kratkoj evaluaciji, i procjeni
vitalnih znakova.
Za uspostavu sistema trijaže koristi se skala
trijaže, kao sredstvo za rangiranje kliničke
hitnosti, i bazični set podataka (glavne tegobe,
starost, komorbiditet, ozbiljnost simptoma,
objektivno stanje, vitalni znaci).
Ako rezultat trijaže pokaže da su pacijentu
ugrožene vitalne funkcije, i da je
potrebno izvršiti reanimaciju, medicinska
sestra odmah poziva ljekara.


Budući da ishod većine akutnih stanja u
infektivnim bolestima uveliko zavisi o brzini
primjene odgovarajuće pomoći, zadatak
medicinske sestre u prijemnoj ambulanti jeste,
da u okviru svojih kompetencija započne
zbrinjavanje bolesnika do dolaska ljekara
(npr. davanje kiseonika, pronalaženje venskog
puta itd.).
Poželjno je da takvog bolesnika zbrinjavaju
dvije sestre, kako bi jedna uvijek mogla biti
uz bolesnika, dok druga komunicira s ljekarom,
i sprovodi ordinirane mjere.



Ako se prilikom trijaže, ili kasnije, utvrdi da se radi o
pacijentu sa visokim stepenom kontagioznosti (npr.
emergentne bolesti-ptičija gripa, sars, nova gripa), isti
se odmah izoluje u posebnu izolacionu
prostoriju, gdje se sprovode propisane mjere zaštite
od infekcije.
Nakon izvršene trijaže (ako se ne radi o hitnom
pacijentu) medicinska sestra direktno iz spoljašne
sredine uvodi pacijenta u određeni boks, i smješta
na sto za preglede.
Najprije kontroliše vitalne znake i diskretno
posmatra bolesnika, nastojeći da zapazi što više
vidljivih promjena na njemu:





• karakterističan položaj (opistotonus, meningealni
položaj)
• karakterističan izraz lica (facies tetanica-risus
sardonicus, facies morbilosa)
• promjene na koži (osip, edem, bljedilo, cijanozu,
icterus]
• promjene ponašanja i stanja svijesti (delirij kod
visokofebrilnih bolesnika, konvulzije, koma kod
bolesnika s meningitisom)
Istovremeno dok posmatra bolesnika, medicinska
sestra vodi kratak razgovor s njim, a koji ima višestruk
značaj (epidemiološki podaci, zdravstvena
prosvijećenost bolesnika, intelektualni nivo).





Nakon uzimanja anamneze, kliničkog pregleda,
eventualnih laboratorijskih nalaza, a u zavisnosti od
stanja nađenog pregledom, ljekar donosi jednu od
slijedećih odluka:
• odluka o hospitalizaciji (prijemu)
• odluka o opservaciji u Dnevnoj bolnici
• odluka o upućivanju bolesnika na drugu
kliniku/polikliniku radi dodatnih pregleda/ pretraga
• odluka o upućivanju bolesnika na kućno liječenje po
uputama i daljem nadzoru infektologa



Ako ljekar donese odluku da hospitalizuje bolesnika,
odmah se otvara dokumentacija
(temperaturna lista, istorija bolesti, sestrinska
dokumentacija), i regulišu eventualne finansijske
obaveze (participacija za majke pratilje, participacija
za neosigurana lica).
Nakon završetka ovog dijela vezanog za prijem
bolesnika, ljekar bolesniku/pratnji/ daje informacije o
razlozima hospitalizacije, okvirnom planu,
procijenjenoj dužini hospitalizacije i po mogućnosti o
ljekaru koji će biti zadužen za njegov tretman.

Medicinska sestra daje ostale informacije vezane za
smještaj i boravak bolesnika:(stvari koje može
zadržati, kontakt telefon, način dobijanja informacija,
vrijeme posjete i sl.).




Bolesnik koji je došao, ili dovežen u teškom akutnom
stanju, ima drugačiji tok prijema.
Takav bolesnik, ili bude dovezen kolima hitne pomoći
ili privatnim vozilom, sa pratnjom ili bez nje, često bez
potrebnih dokumenata.
Medicinsko osoblje koje radi u prijemnoj ambulanti, ni
jednog trenutka ne smije podleći profesionalnoj
deformaciji, i ponašati se administrativno (npr.
bolesnika u teškom stanju koji nema propisanu
dokumentaciju vratiti nazad, ili ga ne pregledati).
Ovo je važno naglasiti, jer se često gubi dragocjeno
vrijeme, potrebno bolesniku, oko uzimanja
podataka, upisivanja u protokol i si.




Procedura prijema djeteta u bolnicu, gledano sa
formalne strane, ista je kao i kod odraslih.
Međutim, ovaj postupak po svojoj delikatnosti,
ponekad predstavlja pravi izazov za ljekara i
medicinsku sestru, gdje oni mogu pokazati maksimum
svog profesionalnog umijeća.
Ponašanje djeteta, a i roditelja često je nepredvidivo.
Roditelji su s razlogom zabrinuti, a dijete
uplašeno i teško prihvata i podnosi često
agresivne procedure, koje su neophodne za
dijagnosticiranje bolesti (lumbalna punkcija,
rektoskopija. uvođenje i.v. kanile i sl.).



Ukoliko na osnovu prethodno izvršenog pregleda ne
može donijeti konačnu odluku o hospitalizaciji, ljekar
može zadržati bolesnika na opservaciji u dnevnoj
bolnici.
Nakon što se bolesnik smjesti radi opservacije,
započinje se sa primjenom ordinirane terapije,
uzimanjem uzoraka za dijagnostičke pretrage,
obezbjeđuju eventualni specijalističkokonsultativni pregledi drugih specijalnosti,
upućivanje bolesnika na radiološke preglede itd.
Uzimanje uzoraka od bolesnika u dnevnoj bolnici vrši
medicinska sestra i iste prosljeđuje u laboratorij


Ako se radi o bolesniku u teškom akutnom stanju, a
upućuje se na radiološke pretrage (CT, MR-a i si.)
medicinska sestra obavezno ide u pratnji
bolesnika, a po potrebi i ljekar.
Prijemna ambulanta predstavlja prvi kontakt između
bolnice i inficiranog bolesnika, a samim tim u njoj
postoji i povećan rizik od prenosa mikroorganizama
poznatim putevima.





Da bi se smanjili rizici prenosa infekcije neophodno je
a i, zakonska obaveza svih zdravstvenih radnika, da se
u kontaktu sa bolesnicima stalno pridržavaju mjera
o kontroli infekcija, kako standardnih tako dodatnih
i univerzalnih.
To je neophodno iz slijedećih razloga:
1. Inficirani pacijenti ne moraju pokazivati
znakove, niti simptome infekcije koja se može otkriti
rutinskom anamnezom i pregledom,
2. Infektivni status se često otkriva laboratorijskim
testovima koji ne mogu biti završeni dovoljno brzo
da bi se mogla primijeniti odgovarajuća zaštita
3. Pacijenti mogu biti bez simptoma, a ipak infektivni.




Dodatne mjere zaštite podrazumijevaju primjenu ličnih
zaštitnih sredstava (rukavice, maske) u svakodnevnom
kontaktu i radu sa bolesnicima
Jasno je, da su infektivne bolesti 95% akutne bolesti,
a patogeneza infektivne bolesti tako je dinamična da
se nekada mjeri minutama, a često završi i smrtno.
Ima niz akutnih bolesnih stanja koja se moraju hitno
rješavati, pa ih je važno na vrijeme prepoznati,
procijeniti i trijažirati u prijemnoj ambulanti.
Samo tako se brzo pristupa liječenju i sprečavanju
nepopravljivog oštećenja organa, ili u najgorem
slučaju gubitak života.
HOSPITALIZACIJA I IZOLACIJA INFEKTIVNIH
BOLESNIKA
Prema međunarodnim standardima hospitalizacija se
definiše kao period smještaja pacijenta u bolnicu
tokom perioda tretmana, a uključuje i tretman u
dnevnim bolnicama, kućno baziranim bolnicama.
Kod sumnje na infektivnu bolest pacijent se isključivo
upućuje u kliniku-bolnicu za infektivne bolesti, a
postupkom hospitalizacije smanjuje se mogućnost
širenja infekcije.
Dakle, osnovni razlozi zbog kojih se infektivni bolesnik
hospitalizira su:
• težina oboljenja
• epidemiološki razlog-izolacija bolesnika












Ako se radi o lakšem bolesniku, provodi se uobičajeni
tok prijema
Kada ljekar odluči na koje će se odjeljenje primiti
bolesnik, medicinska sestra iz prijemne ambulante
obavještava odgovornu-glavnu sestru odjeljenja
(hospitalne jedinice), da ista pripremi krevet za
bolesnika, a bolesnika prati u prostoriju za sanitarnu
obradu.
Tu se bolesnik po pravilu okupa, predaje svoje odijelo,
i oblači čistu pidžamu.
Po potrebi obavlja se depedikulacija.
Odijelo bolesnika može da odnese pratilac ili da se
zadrži u bolničkoj garderobi.
Po potrebi može se uraditi i dekontaminacija bolničke
garderobe.





Bolesnik koji je došao, ili je dovezen u bolnicu u
teškom bolesnom stanju, ima drugačiji tok prijema u
bolnicu
Ovakvi bolesnici pošteđeni su uobičajene sanitarne
obrade.
Nakon izvršenog prijema bolesnik se transportuje u
određenu hospitalnu jedinicu, bolesničkim kolicima, ili
pješke u zavisnosti od stanja i težine bolesti.
Bez obzira na način odlaska bolesnika do bolesničke
sobe, uz njega uvijek treba da ide medicinska sestra,
a po potrebi i ljekar.
U principu transport mora da bude pravovremen,
prikladan i neškodljiv.




Glavna-odgovorna sestra hospitalne jedinice prihvata
novoprimljenog bolesnika, kontroliše njegovu
dokumentaciju i predaje ga odjeljenskoj sestri
U dogovoru sa ljekarom koji će liječiti bolesnika, a u
zavisnosti od epidemiološkog statusa i očekivanih
komplikacija, medicinska sestra usmjerava bolesnikov
smještaj, odnosno izolaciju.
Izolacija bolesnika je jedini siguran način koji sprečava
širenje infekcije, a oboljeli na ovaj način prestaju biti
izvor infekcije. Ispitivanja su pokazala da je kod 712% novoprimljenih bolesnika potrebna izolacija i
izolacijski postupak.
Najbolji način da se ovo postigne je strukturna i
prostorna izolacija.






Strukturna izolacija je smještaj bolesnika oboljelih od
istih bolesti u odvojenom objektu.
Na taj način sprečava se kontakt između bolesnika
oboljelih od različitih bolesti.
Prostorna izolacija predstavlja izolaciju bolesnika u
pravilno organizovanom prostoru u okviru hospitalne
jedinice, ili bolnice za infektivne bolesti.
U ovom slučaju bolesnici se smještaju u male
bolesničke sobe i izolacione boksove koji imaju
zasebne sanitarne prostore.
Na ovakav način bolesnicima se onemogućava
kretanje izvan bolesničke sobe, ili boksa.
Svaka prostorija ima predsoblje, koje je predviđeno za
čuvanje materijala i opreme za osoblje, koje se brine
za bolesnika.










Standardna i striktna izolacija
Postupci koji se primjenjuju kod standardne izolacije
bolesnika su:
• pranje ruku
• upotreba zaštitnih ogrtača i pvc kecelja
• upotreba maski za lice
• poštivanje propisanih mjera kod ulaska, i izlaska iz
izolacione prostorije
• korištenje jednokratnog pribora potrebnog za
liječenje i njegu bolesnika
• odlaganje posteljine u posebno označene vreće
• posebna eliminacija izlučevina
• temeljna završna dezinfekcija nakon bolesnikovog
odlaska






Striktna izolacija je naziv za izolaciju inficiranog
bolesnika iz uobičajene bolničke sredine
Ova izolacija uključuje sve mjere i postupke koji se
primjenjuju kod standardne izolacije uz:
• obavezno nošenje maski i njihovim stavljanjem prije
ulaska u sobu
• obavezno i trajno nošenje rukavica za cijelo vrijeme
boravka u izolacionom prostoru i provođenju svih
radnji i postupaka kod bolesnika
• upotreba zaštitnih mantila od vodootpornog
materijala
Sva nabrojana zaštitna sredstva moraju biti dostupna
ispred izolacione prostorije. Za odlaganje otpadnog
materijala i rublja primjenjuje se tehnika dvostrukih
vreća.


Sestrinske dijagnoze u infektivnim bolestima
Zdravstvene ustanove u svojim laboratorijama
pretražuju raznovrsne tvari, izlučevine, poput krvi,
mokraće, likvora, sline, želučanog i duodenalnog soka,
žuči, stolice, iskašljaja, znoja, sperme, te pleuralnog
izljeva, apscesa, briseva, iscjetka, aspirata, ispirka,
ekspirata, punktata i bioptičkih uzoraka organa, tkiva i
tumora.







Te su laboratorije specijalizovane za sljedeće pretrage:
- biohemijske,
- hematološke,
- mikrobiološke,
- imunološke,
- citološke,
- histološke.









Dijagnostičke postupke u bolesnika kod kojih se
sumnja na infektivnu bolest, važno je izvršiti što
ranije, ne samo zbog pravovremenog liječenja, već i
zbog epidemioloških razloga (izvor infekcije, kontakti,
moguća širenja).
Zadaci medicinske sestre pri uzimanju krvi za pretrage su:
- priprema bolesnika (psihička i fizička),
- pripremiti bolesničku sobu, ili prostoriju u kojoj se
uzimaju uzorci krvi,
- pripremiti pribor,
- izvesti zahvat,
- zbrinuti bolesnika,
- otpremiti uzorke krvi i uputnice za pretrage u laboratorij,
- raspremiti pribor.





Bolesnika pripremiti, objašnjavajući zahvat i važnost
pretrage, te dati upute za ponašanje prije i u vrijeme
uzimanja krvi:
- krv se za laboratorijske pretrage najčešće uzima
ujutru (između 7 i 9 sati),
- posljednjih 12 sati prije uzimanja krvi, bolesnik ne
smije jesti, piti, ni pušiti (izuzetak su hitni slučajevi),
- prije uzimanja krvi, bolesnik po mogućnosti miruje
15 minuta.
Organizacijom rada u bolnici, tačno se utvrđuje ko,
gdje, i u kojim uslovima uzima materijale za pretrage,
postupci eliminacije tih materijala nakon izvršenja
pretrage, te zaštita osoblja od infekcije i na odjelima, i
u laboratorijama.





Laboratorijske pretrage infektivnog bol.
1. Biohemijske pretrage
Pretrage krvi: potrebno je uzeti vensku krv u suhu
epruvetu.
Kao rutinske pretrage, što znači da se uzimaju kod
svih bolesnika, analiziraju se serumske transaminaze
(AST, ALT), alkalna fosfataza (AP), gama GT,
elektroforeza serumskih proteina, elektroliti (K, Na, P,
Cl), glukoza (šuk), urea, kreatinin, CRP (C-reaktivni
protein).
Ostale pretrage kao amonijak (NH3), bakar, CK,
CKMB, željezo, te acidobazni status (ABS) i plinske
analize uzima laborant.




Arterijski uzorci krvi moraju biti doneseni u
laboratoriju odmah nakon uzimanja, u posebnim
situacijama unutar jednog sata, jer duže stajanje
uzoraka izvan obrade uzrokuje kvalitativne i
kvantitativne promjene pojedinih sastojaka.
Ako bolesnik prima infuzijsku otopinu, uzorci krvi
uzimaju se iz vene druge ruke.
Uzimanje krvi preko igle sistema za infuziju dovodi do
razređenja uzorka, i pada vrijednosti svih sastojaka
krvi, a istovremeno dolazi do lažno visokih vrijednosti
onih sastojaka koji se nalaze u infuzijskoj otopini
(glukoza, K, Na).
Pri vađenju krvi, ruka ne smije biti podvezana
gumicom za stazu duže od jedne minute.

Pregled urina: rutinski se svakom bolesniku pregleda
urin, hemijska pretraga urina - bilirubin, urobilinogen,
proteini, glukoza, ketoni, ph, nitriti, te sediment urina,
i specifična težina.






Pregled stolice: stolica na benzidin - otkrivanje
okultnog krvarenja, traži se pri sumnji na krvarenje u
probavnom traktu.
Bolesnik je prethodno tri dana na ugljikohidratnoj
dijeti, koja ne sadrži hemoglobin.
Uzimaju se tri uzorka stolice.
Ako je nalaz pozitivan u dva uzorka, benzidinska proba
je pozitivna.
Pregled likvora:
cerebrospinalni likvor se dobija lumbalnom
punkcijom, a od biohemijskih pretraga traže se
bjelančevine, bilirubin, glukoza, imunoglobulini, hloridi,
laktati.







Hematološke pretrage
Rutinska hematološka pretraga određuje kompletnu
krvnu sliku (KKS), crvena krvna zrnca, leukogram,
sedimentaciju eritrocita.
Za pretrage se uzima jedna epruveta venske krvi s
antikoagulansom.
Najviše korisnih podataka daje nalaz leukocita sa
diferencijalnom krvnom slikom.
Bakterijske infekcije u pravilu uzrokuju leukocitozu sa
neutrofilijom.
Virusne infekcije minimalno mijenjaju krvnu sliku, a
neke su praćene leukopenijom, s limfocitozom ili bez
nje.
U parazitozama češće se registrira eozinofilija.





Koagulacijske pretrage
Pretežno se rade ciljano, te se određuju trombociti
(Tr), protrombinsko vrijeme (PV), vrijeme zgrušavanja
(VZ ], vrijeme krvarenja (VK) i pojedini faktori
koagulacije.
Serološke i imunološke pretrage
Antistreptolizinski titar (AST-o) pretraga kojom se
traže antitijela na streptokoke u bolesnikovu serumu.
Widalova reakcija - koristi se za dokaz antitijela kod
trbušnog tifusa, koji se javljaju u krvi bolesnika u
drugoj sedmici bolesti.




Virusni hepatitisi - određuju se markeri hepatitisa
Pri određivanju antitijela važan je porast titra između
krvi uzete u početku i nakon dvije sedmice.
Imunološkim laboratorijskim postupcima dokazuju se
imunološke reakcije na bakterije, viruse, gljivice,
parazite i sl., i to postupcima: RVK, ELISA (testovi na
Brucelle, Coxielle, Hantan virus, Leptospire,
Mycoplasmu pneumonie), RIA, te Kg i Rh faktor,
određivanje imunoglobulina, alergološka testiranja,
TBC, Mantoux test.
Za većinu imunoloških pretraga dovoljna je jedna
epruveta venske krvi bez antikoagulansa.








Mikrobiološke pretrage
Mikrobiološkim, serološkim i parazitološkim pretragama
raznovrsnih tvari i izlučevina organizma, nastoje se
identifikovati uzročnici nekih bolesti (bakterije, virusi,
gljivice, paraziti), te ispitati njihovu osjetljivost na
antimikrobna sredstva.
Pri uzimanju materijala za mikrobiološke pretrage vrijede
određena pravila za određene uzorke, ali je potrebno
poznavati i opšta pravila:
- materijal uzeti sterilnim priborom,
- materijal uzeti prije antimikrobne terapije,
- spriječiti kontaminaciju već uzetog materijala,
- uzeti dovoljno materijala,
- dostaviti materijal na vrijeme u mikrobiološki
laboratorij uz propisanu uputnicu.




• Bris ždrijela, nosa i nazofarinksa
Bris ždrijela: za uzimanje uzorka potrebno je pripremiti
sterilnu epruvetu sa sterilnim štapićem namotanim
vatom, koji se neposredno prije uzimanja navlaži
sterilnom fiziološkom otopinom, te sterilnu špatulu.
Bolesniku objasnimo postupak.
Za uzimanje brisa ždrijela bolesnik sjedi, glavu okrene
prema izvoru svjetla, otvori usta, špatulom pritisnemo
jezik prema dolje, drugom rukom uzmemo sterilni
štapić i prebrišemo oba krajnika i stražnji faringealni
luk


Bris nosa: uzima se iz jedne, ili obiju nosnica, pri čemu
se štapić lagano zarotira u nosnicu i stavi u sterilnu
epruvetu.
Bris nosa pri sumnji na kliconoštvo stafilokoka
otpornog na meticillin (MRSA-e) uzima se iz nosnog
predvorja, ne ulazi se dublje u nosnicu, a namotani
dio štapića neposredno prije uzimanja brisa navlaži se
sterilnom fiziološkom otopinom.





Bris nazofarinksa: tanki metalni štapić koji dobro
slijedi anatomski put nosne šupljine, koristimo za bris
nazofarinksa.
Vadeći štapić iz epruvete lagano ga savijemo, uđemo
kroz nos do nazofarinksa, pobrišemo, izvučemo štapić
i stavimo ga u epruvetu.
Uzorak uzimamo iz jedne nosnice. Uzeti uzorak uz
odgovarajuću uputnicu dostavlja se u laboratorij
naujkasnije za dva sata.
Ovo vrijedi ako bris uzimamo za bakteriološke
pretrage.
Ako se bris uzima za virološke pretrage, on se
dostavlja odmah nakon uzimanja u transportnoj
podlozi.





Bris rektuma: se uzima ulaskom namotanog
dijela štapića u rektum visine 3 cm, te rotiranjem
štapića.
Bris se dostavlja odmah u laboratorij, da bi se
spriječilo isušivanje uzorka i propadanje
mikroorganizama.
Prema potrebi uzimaju se brisevi uretre i rodnice, a
njih uzima ljekar.
• Urinokultura: s obzirom da pravilno uzimanje
urina i stolice, pravilna dostava, ima veoma bitan
značaj u dijagnostici i terapiji mnogih infektivnih
oboljenja.
Urin se dostavlja još topao i obično se uzima prvi
jutarnji urin. Za novoprimljene bolesnike, medicinska
sestra uzima urin bez obzira na doba dana




Sputum (iskašljaj)
Sputum se nakon uzimanja uzorka dostavlja odmah u
laboratorij, zato što na sobnoj temperaturi raste
saprofitna flora, a smanjuje se broj patogenih
(mikroorganizama) bakterija.
Ukoliko uzorak ne možemo poslati u laboratorij u roku
od 2 sata, može se sačuvati u hladnjaku na + 4°C do
unutar 6 sati.
Za pretragu sputuma na Mycobacterium tuberkuloze
(MTBC), uzorak može biti star i do 3 dana, ako stoji na
sobnoj temperaturi, i u tamnom prostoru.








Hemokultura
Hemokultura je uzimanje i nasadivanje krvi na
hranjivu podlogu, pri sumnji na bakterijemiju, ili
septikemiju.
Indikacije za hemokulturu su:
- bakterijemija,
- septikemija,
- prijeoperativni, ili postoperativni šok,
- neobjašnjena stanja povišene temperature,
- stanje febrilnosti i tresavice kod inficiranih opeklina,
opsežnih infekcija kože i si.



Priprema bolesnika:
- Psihička priprema obuhvata pojašnjavanje pretrage i
načina izvođenja.
- Fizička priprema: bolesnik leži, ispod ruke stavimo
kompresu s nepropusnim materijalom.








Priprema pribora: na dezinficiranu gornju plohu stolica
pripremimo:
- maske,
- sterilne rukavice,
- pribor za čišćenje i dezinfekciju kože: benzin,
alkohol, sterilne tufere, gaze i sterilna pinceta, ili pean,
- pribor za vađenje krvi (sterilna šprica, sterilne igle za
intramuskularnu primjenu ili baby sistem sa
adapterom za vakumsko vađenje sa mogućnošću za
direktno unošenje krvi u hranilište,
- pribor za dijagnostiku (podloge za hemokulturu:
bujon za anaerobe i aerobe),
- uputnice,
- bubrežasta zdjelica i ..kontejneri" za oštri otpad.


Izvođenje zahvata: zahvat se izvodi u aseptičnim
uslovima, i izvode ga dvije sestre.
Operu se ruke i stavi se maska. Jedna osoba asistira,
a druga osoba izvodi zahvat.





Dezinfekcija kože obavlja se kružnim pokretima od
centra prema periferiji, jer je kožna flora čest uzrok
kontaminiranja hemokulture.
Osoba koja izvodi venepunkciju u sterilnim rukavicama
ulazi beby sistemom u venu i kada se pojavi krv u
beby sistemu nastavi hranilište na „šeširić". Uzima se 5
ml krvi-na hranilištu označeno.
Potom skidamo jedno i stavljamo drugo hranilište.
Lagano protresemo, izvadimo i drugo hranilište.
Pazimo da hemokultura ne povuče zrak. Otpustimo
gumicu za stazu i izvučemo beby sistem.

Ubodno mjesto pritisnemo lopticom od
vate, i pritisnuto držimo najmanje
dvije minute, beby sistem odložimo u
bubrežastu posudu, a postoje i
kontejneri za oštri otpad. S bočice
hranilišta skinemo šifru i zalijepimo je
na stražnju stranu uputnice.





Ukoliko nemamo takvih hranilišta i pribor za
vakuumski sistem, postupak je slijedeći:
- Nakon dezinfekcije kože, ubodemo bolesnika iglom,
ili beby sistemom nastavljenom na špricu i povučemo
10 ml krvi.
Potrebno je znati i koliko je cm3 krvi potrebno za
hranilište. Za hranilišta koja se koriste na našim
prostorima dovoljno je 5 cm3 za svako zasađivanje.
Za novorođenčad izvadimo 2 ml, a djeci od godinu
dana 3-5 ml krvi.
Ako je iz nekih razloga prije uzeto dovoljno krvi,
hemokultura se svejedno uzima i šalje na obradu.
Nakon vađenja krvi otpustimo gumicu za stazu i
vadimo iglu. Mjesto uboda se pritisne, a krv se iz
šprice prebacuje u hranilište.








Postupak je slijedeći: skidamo iglu ili beby sistem sa
šprice, stavljamo sterilnu
novu iglu, dezinficiramo čep bujona, ubodemo iglom i
uštrcamo 5 m l krvi. Vadimo iglu,
stavljamo novu i ponovimo postupak za drugi bujon.
Lagano protr esemo, na njih upišemo
podatke o bolesniku-ime i prezime, matični broj i
datum uzimanja.
Dostava u laboratoriju: hemokultura se šalje odmah u
laboratorij, a ako laboratorij
ne radi, ostavimo hemokulturu u termostat na 37:C.
Raspremimo pribor, jednokratni pribor se baca, kolica
se dezinficiraju, a podaci se
unose u knjigu za izvještaj.






Crijevne parazitološke pretrage
Mnoge infekcije mogu se otkriti rutinskim pregledom
krvi i stolice i kada ne postoji sumnja na bolest.
Paraziti se mogu otkriti i makroskopski (ako se radi o
većim helmintima).
Najveći se broj parazita identificira iz krvi ili stolice, ali
mogu biti i drugdje, pa se kao uzorak može iskoristiti
urin, sputum, punktat i dr.
Pretrage stolice na parazite: uzorak stolice uzeti u 3
navrata.
Nepouzdan uzorak stolice za dijagnozu protozoe je
ukoliko je bolesnik na preparatima bizmuta, rađena
pretraga barijum kašom, pa čak ako je i uzimao
antibiotik. Uz stolicu obično se uzima i analni otisakcelofan test.




Analni otisak se uzima ujutru prije toalete
perigenitalne regije i prije defekacije.
Ovim se testom obično dokazuje Enterobius
vermicularis (končasta glista).
Za uzimanje analnog otiska pripremimo selotejp traku,
koju prethodno nalijepimo na predmetno stakalce,
tako da se ostave presavinuti dijelovi trake izvan
rubova stakalca.
Odlijepimo traku, razdvoje se gluteusi i pritiskom trake
na anus uzme se otisak. Traka se ponovo zalijepi na
stakalce, stavi u malu papirnu vrećicu i uz
odgovarajuću uputnicu dostavi u laboratorij.
Mikroskopom se vide jajašca uzročnika. Analni otisak
se najčešće uzima djeci, jer se kod njih mogu naći
jajašca ispod noktiju prstiju ruke.







Instrumentalne pretrage
Instrumentalnim nazivamo pretrage pri kojim je
ispitanik u neposrednom dodiru sa spravom, ili
energijom koju emitira sprava namijenjena
pretraživanju.
U medicinskoj dijagnostici najčešće se služimo:
- aparatima za bilježenje električnih potencijala organa
i tkiva ispitanika,
- radiološkom aparaturom,
- izvorištima i registratorima nuklearne, magnetne i
ultrazvučne emisije,
- endoskopima.


U dijagnostici infektivnih bolesnika najčešće se koriste
sljedeće instrumentalne pretrage:
- Ultrazvučne pretrage: pri upućivanju
bolesnika na ultrazvuk abdominalnih organa
(jetra, žuči, žučni vodovi, gušterača, slezena, bubrezi,
mokraćni mjehur) zadatak medicinske sestre je prije
svega objasniti bolesniku da je pretraga bezbolna, 12
sati prije pretrage bolesnik treba da je natašte.



Dan prije pretrage ne smije jesti hranu koja nadima
(mahunarke, voće, mlijeko i mliječne proizvode,
gazirana pića), a može jesti supu, tijesto, meso, ribu.
Ukoliko postoji opstipacija, ili meteorizam (nadutost),
tri dana prije pregleda popiti Coloclens sirup, da se
pospješi ispražnjavanje crijeva.
Za večeru prije pretrage može se jesti dvopek i čaj.
Ukoliko se ultrazvučni pregled radi hitno, nema
prethodne pripreme, osim psihičke.





Endoskopske pretrage: rektosigmoidoskopija,
gastroskopija, kolonoskopija, cistoskopija nisu tipične
infektološke pretrage, ali se mogu primjenjivati u cilju
dijagnostike.
Osim psihičke pripreme, u kojoj je važna saradnja za
njihovo uspješno izvođenje, fizička priprema se ne
razlikuje za iste pretrage internističkih bolesnika.
- Radiološke pretrage: Za infektivne bolesnike
najčešće se radi rendgen (RTG) srca i pluća, te sinusa.
Pretraga je bezbolna, obavlja se u laboratoriju, uz
svlačenje do pojasa.
Za žene u fertilnoj dobi je bitno utvrditi mogućnost
eventualne trudnoće.


Olovnom pregačom, u vrijeme
pretrage zaštite se reproduktivni
organi.
Ako je bolesnika potrebno pridržati,
medicinska sestra obavezno mora
imati olovnu zaštitnu pregaču.




Pregled želuca i tankog crijeva (pasaža]
Uz gutanje barijevog sulfata, zahtijeva da bolesnik
bude natašte.
Prema potrebi rade se i kompjuterizovana tomografija
(CT) jetre, mozga, bubrega.
U zadnje vrijeme se koristi i veoma pouzdana pretraga
nuklearna magnetna rezonanca (NMR) .



- Lumbalna punkcija
Lumbalna punkcija je invazivna dijagnostička
procedura koja podrazumijeva ulazak iglom u kičmeni
kanal radi dobijanja uzorka likvora.
Lumbalna punkcija se obično vrši u medijalnoj liniji
između III i IV, ili IV i V lumbalnog pršljena, na
mjestu presjeka medijalne i tzv. Ouinckeove linije
(linija koja spaja obje zadnje gornje spine ilijake).


Punkciju treba sprovesti pod sterilnim uslovima.
Vrši se u dijagnostičke (makroskopski pregled,
laboratorijske pretrage, mjerenje likvorskog pritiska,
davanje kontrasta u dijagnostičke svrhe) i terapeutske
svrhe (aplikacija lijekova).

Najčešći je postupak u dijagnostici
infektivnih oboljenja te se izvodi kod
bolesnika sa pozitivnim meningealnim
sindromom.

Za lumbalnu punkciju potrebno je pripremiti: bolesnika
(psihička i fizička priprema), propratnu dokumentaciju
(istorija bolesti, uputnice, naljepnice za epruvete s
upisanim imenom i prezimenom bolesnika i odjeljenja)
i pribor za izvođenje lumbalne punkcije.








Priprema pribora:
- zaštitna kompresa, nepropusno platno i sterilna
kompresa s rupom
- maske za lice, za sve prisutne sterilne rukavice
(razne veličine)
- pribor za čišćenje i dezinfekciju kože
- sredstva za čišćenje i dezinfekciju (benzin, alkohol,
jod)
- sterilne komprese u sterilnom bubnju
- sterilne pincete, ili pean
- pribor za punkciju





sterilne igle za lumbalnu punkciju
različite veličine
- stalak za epruvete
- epruvete za likvor (najmanje tri
sterilne i tri hemijski čiste)
- bubrežnjak
- leukoplast




Položaj bolesnika
Prije izvođenja lumbalne punkcije položaj bolesnika
određuje ljekar. Lumbalna punkcija se izvodi u
aseptičnim uslovima, u sjedećem, ili ležećem položaju.
Ako se punkcija izvodi u sjedećem položaju, tijelo
bolesnika je oslobođeno pidžame, savijeno naprijed sa
isturenim slabinskim dijelom, tako da se kičmeni
pršljenovi mogu napipati, a međupršljenski prostor je
dobro izražen.
Donji dio pidžame se u pojasu oslobađa i zaštiti
kompresom.



Bolesnik sjedi na ivici stola za
intervencije.
Medicinska sestra drži bolesnika stojeći
ispred njega, ili sa strane i obuhvata
rukama ispod pazuha, hvata ga za
ruke u predjelu nadlaktice i u isto
vrijeme potiskuje grudni koš nazad.
Kičmeni stub je ispupčen u obliku luka.


Ukoliko se punkcija vrši u ležećem položaju, bolesnik
leži u desnom bočnom položaju uz samu ivicu stola, sa
privučenim koljenima prema trbuhu i savijenom
glavom unaprijed, tako da bradom skoro dodiruje
koljena.
Slabinski dio tijela leži prema ivici stola. Ako se
punkcija izvodi u bolesničkoj postelji, ispod slabine se
postavi savijen jastuk, ili deka, kako bi se osigurao
ravan položaj kičme.




Asistiranje medicinske sestre pri izvođenju
zahvata
Svi koji sudjeluju u izvođenju lumbalne punkcije
moraju staviti maske za lice.
Ljekar određuje ubodno mjesto (prostor između
trećeg i četvrtog, ili četvrtog i petog lumbalnog
pršljena), navlači sterilne rukavice i dezinfekuje
predviđeno ubodno mjesto i okolinu.
Nakon dezinfekcije, ljekar skida sterilne rukavice,
navlači druge i postavlja sterilnu kompresu oko mjesta
uboda.



U predviđeno mjesto ubada iglu s
mandrenom.
Obično se osjeti prodor igle kroz duru
mater.
Kada se pojavi likvor (nakon izvlačenja
mandrena), sestra mora vješto
dodavati potreban pribor i znati
unaprijed redoslijed izvođenja
punkcije.




U predviđene epruvete likvor se uzima za
laboratorijske pretrage (biohemijske, citološke i
mikrobiološke).
Nakon što ljekar izvadi iglu, ubodno mjesto se zaštiti
sterilnom kompresom i fiksira leukoplastom.
Likvor se hitno šalje u laboratoriju (zbog brzog
propadanja ćelija), u adekvatnim i označenim
epruvetama sa pra-vilno popunjenom uputnicom.
Materijal za jednokratnu upotrebu se baca u za to
predviđene kontejnere, a ostali pribor dezinfikuje i
steriliše.


Nakon zahvata bolesnik mora ležati minimalno dva
sata, bez jastuka, na ravnoj podlozi kako bi se
smanjile, ili prevenirale postpunkcijske komplikacije
(glavobolja, mučnina, šumovi u ušima i vrtoglavica).
Nakon zahvata, dva sata poslije, bolesnik može jesti i
piti.



INTRAHOSPITALNE INFEKCIJE
Definicija.
Intrahospitalne ili nozokomijalne infekcije su infekcije
koje nastaju kod hospitalizovanih bolesnika 2-3 dana
po prijemu u bolnicu, u toku hospitalizacije i 2-3 dana
po otpustu iz bolnice.



Značaj inlrahospitalnih infekcija.
Prema epidemiološkim istraživanjima najmanje
5 – 10 % bolesnika u toku boravka u bolnici oboleva
od neke intrahospitalne infekcije.
Ove infekcije povećavaju prosečno trajanje bolničkog
lečenja, morbiditet i mortalitet, kao i troškove lečenja,
pa predstavljaju ozbiljan problem za svakog bolničkog
lekara i celokupnu zdravstvenu službu.





Istorijat.
Intrahospitalne infekcije stare su koliko i bolničko
lečenje
Sačuvani podaci o prvim bolnicama u staroj Grčkoj i
Rimu kazuju da su one bile rasadnici infekcija i "kuće
smrti".
Ni kasnije, sve do sredine 19. veka, stanje se nije
bitno poboljšalo pa su "hospitalne groznice",
"hospitalne gangrene", "puerperalne groznice" i dr.
harale u hirurškim, ginekološko-akušerskim i dečijim
odeljenjima.
Operisana osoba, ranjenik ili porodilja su tek posle
srećno preležane "groznice“ mogli da računaju da živi
izađu iz bolnice!


Sredinom 19. veka otkriće mikroorganizama,
prouzrokovača bolesti i uvođenje principa antisepse i
asepse u porođajnu salu i bolnicu uopšte
(Semmehveiss, Lister), doveli su do pada broja
nozokomijalnih infekcija.
Otkriće i primena sulfonamida i antibiotika potisnuli su
streptokokne infekcije iz nozokomijalne patologije
(streptokok je ostao osetljiv na gotovo sve antibiotike)
a u prvi plan je dospeo stafilokok, koji je vrlo brzo
razvijao rezistenciju na antibiotike.




Počev od 60-ih godina 20. veka, stafilokok postepeno
gubi primat kao uzročnik intrahospitalnih infekcija (iz
razloga koji nisu sasvim rasvetljeni) a sve dominantniji
su gram-negativni bacili, pa i neke gljivice.
Etiologija intrahospitalnih infekcija.
Patogeni i uslovno patogeni mikroorganizmi koji se
danas najčešće sreću kao prouzrokovači
nozokomijalnih infekcija su bakterije, virusi i gljivice:
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,
Staphylococcus aureus, Etiterococcus, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus, Streptococcus pyogeues, zatim
virusi influence, hepatitisa B, herpesni virusi i gljivice
Candida spp.




Ovaj redosled bakterija tipičan je za zemlje sa
razvijenom i dobro organizovanom bolničkom
službom, odakle se uglavnom i publikuju pouzdaniji
podaci o karakteristikama današnjih intrahospitalnih
infekcija.
U različitim delovima sveta, zemljama i bolnicama
učestalost uzročnika ovih infekcija ne mora da
odgovara navedenom redosledu.
Većina tih bakterija je uslovno patogena i izaziva tzv.
"oportunističke" infekcije.
Ove infekcije nastaju kada su odbrambene snage
pacijenta, iz različitih razloga, veoma oslabljene.



Značajnu ulogu u intrahospitalnim infekcijama imaju
tzv. "bolnički sojevi" bakterija, koji nastaju selekcijom,
pod uticajem učestale i dugotrajne antibiotske terapije
na nekom bolničkom odeljenju.
Rezistentni su na većinu antibiotika i održavaju se,
naročito na odeljenjima za intenzivnu negu bolesnika,
uprkos svim higijenskim merama.
Na sreću, ovi sojevi su i vrlo malo patogeni.




Izvor infekcije.
Prema poreklu bolničke infekcije dele se na egzogene
i endogene.
Izvor infekcije u egzogenim infekcijama najčešće su
drugi bolesnici sa klinički manifestnom ili supkliničkom
infekcijom ili kliconoše.
Nešto ređe, to je bolnički personal (kliconoše,
supkliničke, ređe klinički ispoljene infekcije).



Endogene infekcije izazivaju uslovno patogene
bakterije, saprofiti sa kože ili sluznica bolesnika.
Normalno se na koži i sluznicama nalazi veoma mnogo
bakterija.
Opšti pad odbrambenih snaga domaćina ili lokalno
oštećenje prirodnih zaštitnih barijera, izazvano
osnovnom bolešću ili agresivnim dijagnostičkim i
terapijskim postupcima, vode klinički manifestnoj
endogenoj bolničkoj infekciji.


Putevi prenošenja infekcije, u egzogenoj
intrahospitalnoj infekciji mogući su svi putevi
prenošenja od izvora infekcije do osetljivog domaćina.
Kapljični (aerogeni) put širenja karakterističan je za
mnoge virusne (grip, male i ovčje boginje i dr.) ali i
bakterijske (streptokokne i stafilokokne infekcije,
tuberkuloza) infekcije.



Intrahospitalno stečene pneumonije imaju visok
letalitet (20-50%).
Na odeljenjima respiratorne reanimacije one su
uglavnom prouzrokovane gram-negativnim bacilima, a
letalitet iznosi i preko 50%.
Predisponirajući faktori za razvoj ovih pneumonija su
postojanje endotrahealnog tubusa, zatim hirurške
intervencije na respiratornom traktu, starost i
imunosupresija.



Fekalno-oralno širenje infekcije ređe se javlja u
bolničkoj sredini i to kod loše lične higijene bolesnika i
personala, u nezadovoljavajućim sanitarnohigijenskim uslovima bolničkog smeštaja. naročito na
dečijim odeljenjima, zatim u bolnicama za stare i
mentalno retardirane osobe.
Ove infekcije šire se kontaktnim putem, ali su moguće
i alimentarne i hidrične epidemije crevnih infekcija u
navedenim ustanovama.
U bolnicama je veoma značajno i prenošenje infekcija
prilikom sprovođenja dijagnostičkih i terapijskih
postupaka (nesterilne brizgalice, igle, kateteri, zatim
endoskopi i drugi instrumenti za pregled bolesnika).



Najčešće se koriste intravenski kateteri pa su i
infekcije, preko njih prenete, veoma česte.
Ove infekcije mogu se prepoznati po lokalnoj
inflamaciji ili flebitisu na mestu plasiranja katetera,
odsustvu drugih izvora bakterijemije, kultivisanjem
materijala sa otvora katetera, na osnovu sepse koja
ne reaguje na uobičajenu antimikrobnu terapiju i
prestanka febrilnosti po uklanjanju katetera.
Urinarne bolničke infekcije su najčešće, a 80 % ovih
infekcija unosi se urinarnim kateterom.




Na priboru za inhalaciju, uređajima za veštačku
ventilaciju bolesnika, gumenim kateterima i tubusima
čak se mogu razmnožavati neke gramnegativne
bakterije.
Infekcije herpes simpleks virusima (HSV-1 i HSV-2)
lako se šire u bolničkoj sredini.
U oralnim sekretima osoba inficiranih HSV-1, naročito
ako se radi o imunokompromitovanim osobama, mogu
se naći velike količine ovog virusa.
Majke sa genitalnim herpesom i njihova novorođenčad
često su izvor HSV-2 infekcije.




Od svih herpes virusa, varicela zoster virus (VZV) se
najlakše prenosi.
Na dečjim odeljenjima, naročito onkološkim, ova
infekcija se lako širi kapljičnim putem, a kod
imunokompromitovanih bolesnika moguća je i VZV
reinfekcija sa teškim posledicama.
Nozokomijalne citomegalovirusne infekcije sreću se
kod novorođenčadi, primalaca krvi ili kostne srži i
drugih transplantata.
Ostali putevi prenošenja virusa u ovoj infekciji nisu
česti.



Infekcija se može preneti i kontaminiranim infuzionim
rastvorima i lekovima.
Naročito su opasni inficirana krv i derivati krvi, kao i
kontaminirani aparati za hemodijalizu, kojima se mogu
preneti i virusi hepatitisa B i C, kao i HIV virus.
Testiranjem uzete krvi na prisustvo HBsAg danas je
uglavnom sprečeno širenje HBV infekcije ovim putem,
ali invazivni dijagnostički postupci ugrožavaju i
bolesnike i bolnički personal.




HCV infekcija se prenosi znatno leže u bolničkim
uslovima, zbog male količine virusa u krvi inficiranih
osoba.
Ipak, lečenje na odeljenjima za hemodijalizu ugrožava
ove bolesnike i kod njih je učestalost HCV infekcije
srazmerna dužini lečenja i broju primljenih transfuzija
krvi.
Uvođenjem obaveznog testiranja krvi testovima visoke
specifičnosti i osetljivosti, praktično je eliminisano
prenošenje HIV virusa transfuzijama krvi.
U zemljama gde je HIV infekcija široko
rasprostranjena u opštoj populaciji, a testiranje krvi na
prisustvo HIV infekcije neuredno i netačno, bolničko
prenošenje ove infekcije preko transfuzija krvi je i
dalje veoma značajno.





Infekcija zdravstvenih radnika koji rade sa HIV
pozitivnim bolesnicima je retka - u jednoj studiji u
SAD), od 4867 ozleda kože sa rizikom za prenos HIV
infekcije, samo je u 15 ozleđenih (0,31%) ova
infekcija i preneta.
Bolesnici.
Od nozokomijalnih infekcija najčešće obolevaju
nedonoščad i odojčad, kao i osobe starije od 60
godina.
U ovih pacijenata prirodna odbrana organizma je
manje vredna.
Naime, u prvih se odbrambene snage organizma još
nisu razvile, a u drugih je došlo do njihovog fiziološkog
opadanja zbog starosti.



Složene hirurške intervencije (naročito na srcu i
velikim krvnim sudovima), transplantacije organa,
ugrađivanje proteza (veštački srčani zalisci,
pejsmejkeri, veštački kukovi i dr.) često su praćeni i
produženom antibiotikom i imunosupresivnom
terapijom, pa stvaraju uslove za bolničke infekcije.
Ove infekcije posebno ugrožavaju bolesnike na
odeljenjima za intenzivnu negu, bilo da su samo
traheotomisani ili su i na veštačkoj ventilaciji, zatim
bolesnike sa intravenskim ili urinarnim kateterima,
postoperativnim fistulama, itd.
Učestale intrahospitalne infekcije u ovih bolesnika, koji
se "veštački" održavaju u životu, označavaju se i kao
"kondicionirane" infekcije.



Intrahospitalne infekcije često nastaju kod bolesnika
sa oslabljenim humoralnim imunitetom (mijelom,
nefrotski sindrom, agamaglobulinemija, osobe pod
imunosupresivnom terapijom i dr.) ili kod bolesnika sa
sniženim celularnim imunitetom (leukoze, maligna
oboljenja uopšte, AIDS, imunosupresivna terapija).
Napredak medicine produžio je prosečan ljudski vek i
omogućio preživljavanje i duži život bolesnika koji su
ranije brzo umirali.
Bolničko lečenje ovih osoba je češće i duže. To su novi
kandidati za oportunističke nozokomijalne infekcije.




Najčešće su intrahospitalne infekcije urinarnog trakta,
disajnih puteva, operativne rane, opekotina, kože i
potkožnog tkiva.
Sprečavanje i suzbijanje intrahospitalnih
infekcija.
Intrahospitalne infekcije moraju biti prvo
blagovremeno otkrivene. To nije problem u slučaju
izbijanja klasičnih bolničkih epidemija (male i ovčje
boginje, grip i dr.).
Međutim, danas su mnogo učestalije i značajnije
bolničke infekcije koje se šire tiho i neprimetno i koje
moramo tražiti da bismo ih otkrili. To su često
supkliničke ili sasvim atipične infekcije te se previđaju.


One traže stalnu pažnju bolničkog
lekara.
Da bi otkrio postojanje i širenje
ovakvih infekcija, bolnički lekar mora
rutinski da vrši epidemiološka, klinička
i laboratorijska ispitivanja obolelih i
sumnjivih pacijenata i personala.


Bez obzira na naše današnje poznavanje bolničkih
infekcija i bez obzira na sredstva kojima raspolažemo
za njihovo suzbijanje, opšte je mišljenje da se samo
oko 25% ovih infekcija danas može sprečiti.
I u najsavremenijim bolnicama svaka hospitalizacija
nosi rizik od infekcije, naročito za odojčad i stare
osobe, pa se treba zalagati za kućno lečenje kad god
je to moguće.




Međutim, bolnice će uvek postojati, pa se preporučuju
sledeće mere za sprečavanje i suzbijanje
intrahospitalnih infekcija:
1. Izolacija bolesnika. Postiže se izdvajanjem obolelog
u posebnu sobu (sa sopstvenim sanitarnim
prostorijama).
U radu oko ovih bolesnika koriste se i zaštitna
sredstva (maska, rukavice, ogrtač) i obavezno pranje
ruku pre i posle svakog kontakta sa bolesnikom ili
redovna promena rukavica.
Stroga izolacija (difterija, varicela, diseminovani
herpes zoster, lokalizovani herpes zoster kod
imunosuprimiraiiili osoba, stafilokokna pneumonija,
hemoragijske groznice, plućna kuga) znači korišćenje
svih navedenih mera izolacije.



U respiratornim infekcijama (morbili, meningokokna
infekcija, epidemični parotitis, pertusis) bolesnik treba
da ima svoju sobu, a personal koristi maske i pere
ruke posle svakog kontakta sa bolesnikom.
Kod pacijenata sa suspektnom aktivnom tuberkulozom
pluća ili larinksa, kao i otvorenom tuberkulozom mekih
tkiva, izolacija mora biti još stroža - posebna soba sa
negativnim vazdušnim pritiskom i čestom izmenom
vazduha.
Kad se bolesnik sa lakšim oblikom tuberkuloze pluća
oporavlja, a 3 uzastopna pregleda sputuma na Kohov
bacil daju negativne rezultate, ova izolacija se može
prekinuti.



U crevnim infekcijama izdvajanje u posebnu sobu
potrebno je samo kad su u pitanju osobe koje nemaju
osnovne higijenske navike (deca, mentalno retardirane
osobe), dok posebna izolacija nije potrebna kod
zaraznih bolesti koje se prenose putem krvi .
Kod lokalnih infekcija, sa sekrecijom i drenažom
zapaljenjskog eksudata (manji apscesi, rane,
opekotine i dekubitusi, kao i lokalizovani herpes zoster
kod imunokompetentnih osoba) posebna soba nije
potrebna, ali se rukavice i ogrtači moraju koristiti.
Zaštita od infekcija koje se prenose preko i.v. katetera
uključuje pranje ruku, dobru pripremu kože na tom
mestu (hlorheksadin, jod), što rede otvaranje ovakvih
kateteraa a treba stalno misliti na mogućnost infekcije.



2. Zaštita personala počiva na poznavanju mogućih
puteva širenja infekcije u bolničkoj sredini, kao i
poznavanju i primeni mera za prekidanje tih puteva.
To znači: stručnu i higijenski ispravnu tehniku
lekarskog pregleda i nege bolesnika kao i rukovanja
bolesničkim materijalom, zatim primenu sredstava za
ličnu zaštitu (kape, maske, zaštitne naočare, rukavice,
odela i kecelje, sve do specifične aktivne i pasivne
zaštite vakcinama i hiperimunim gamaglobulinima).
Zdravstveni radnici moraju naročito da budu oprezni
kada su u pitanju bolesnici oboleli od HIV infekcije.


Neophodni su: pranje ruku, rukavice,
ogrtač, maska, zaštitne naočare, a za
bolesnika posebna soba i izdvojeno
posuđe.
Zdravstveni radnici sa nezaceljenim
povredama i otvorenim oboljenjima kože
ne treba da rade oko HIV pozitivnih
bolesnika.



Pacijenti sa diseminovanim herpes simpleks virusnim
(HSV) lezijama ne smeju biti u istoj sobi sa
imunokompromitovanim bolesnicima ili bolesnicima sa
generalizovanim ekcemom.
Majke sa genitalnim herpesom i njihova novorođenčad
moraju biti u posebnim sobama.
Osoblje sa oralnom ili kožnom HSV infekcijom ne sme
da radi sa pacijentima u visokom riziku
(novorođenčad, imunokompromitovani bolesnici,
pacijenti sa velikim opekotinama i dr.)

3. Borba protiv rezistentnih bolničkih sojeva
bakterija podrazumeva stručno i kontrolisano
vođenje antibiotske terapije i profilakse.



4. Borba protiv kontaminacije bolničke sredine
mora biti uporna i stalna.
Bolnička sredina (zidovi, podovi, posuđe,
instrumenti, lekovi, zavojni materijal, a naročito
zajednička kupatila i klozeti) može biti kontaminirana
uslovno patogenim i patogenim klicama, što je
naročito važno u hirurškim salama i odeljenjima za
nedonoščad i novorođenčad.
Zato je veoma važna stalna, pravilno izvođena i
kontrolisana sterilizacija predmeta, instrumenata i
uređaja.




Sterilizacija znači destrukciju i eliminaciju svih oblika
života u jednoj sredini.
Može se postići visokom temperaturom (121°C u toku
30 min.), primenoni gasa (etilen oksid, formaldehid)
itd.
Dezinfekcijom se postiže eliminisanje vegetativnih
oblika svih mikroorganizama, ali ne i njihovih spora.
Pošto sterilizacija svih medicinskih i hirurških uređaja
autoklaviranjem nije moguća, primenjuje se (npr. kod
fleksibilnih endoskopa, endotrahealnih tubusa i dr.)
hemijska dezinfekcija (glutaraldehidom, hidrogen
peroksidom, hipohloritima itd.).




Da bi sprečili zagađivanje spoljašnje sredine, infektivni
otpadni materijal koji potiče iz različitih zdravstvenih
ustanova, najviše iz bolnica, treba spaljivati ili
sterilisati vrelom parom.
Neophodni su i kontrola, otkrivanje i eliminisanje
inficirane krvi i njenih derivata, da bi se sprečile
infekcije virusima hepatitisa B i C i HIV-a.
Pranje i dezinfekcija zidova, podova i nameštaja treba
da se stalno sprovode i kontrolišu.
Stručnost, savesnost, disciplina i odgovornost osoblja
na bolničkim odeljenjima neophodni su za uspešno
sprovođenje svih navedenih mera u borbi protiv
intrahospitalnih infekcija.