Transcript טיפול בקכקסיה עמידה במטופל בסוף החיים

‫טיפול בקכקסיה עמידה בחולה‬
‫עם מחלה מתקדמת‬
‫מרצה עדה מנור – אחות‪ ,‬אשפוז יום אונקולוגי‬
‫המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי‪ ,‬תל ‪ -‬אביב‬
‫סיכום קבוצת עבודה‬
‫עדה מנור ‪ –R.N.‬אחות‪ ,‬אשפוז יום אונקולוגי המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי‪ ,‬תל ‪ -‬אביב‬
‫לימור בן חיים‪ ,‬דיאטנית‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי‪ ,‬תל אביב‬
‫רבקה גולן‪ ,R.N. M.A. ,‬מומחית בטיפול תומך‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬
‫רינה דיכל‪ ,‬אחות מרכזת אונקולוגיה בקהילה‪ ,‬מחוז דן‪ -‬פ"ת‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬
‫משמעות המזון בבריאות ובחולי‬
‫‪‬‬
‫המזון ‪ -‬סמל לבריאות‪ ,‬מקור החיים‬
‫‪‬‬
‫אני אוכל‪ ,‬משמע אני בריא‬
‫‪‬‬
‫האוכל עוזר לי להלחם במחלה‬
‫‪‬‬
‫אני צריך לעזור לגוף שלי למגר את הסרטן‬
‫‪‬‬
‫השואה ‪ -‬זיכרון קולקטיבי‬
‫‪‬‬
‫הצורך של המשפחה לטפל בחולה באמצעות האוכל‬
‫‪‬‬
‫האוכל ‪ -‬גורם מאחד ולעיתים מפריד במשפחה‬
‫‪Refractory Cachexia‬‬
‫קכקסיה עמידה‬
‫מרבית החולים הסופניים צפויים לסבול מקכקסיה עמידה‬
‫התקדמות המחלה ולא תת התזונה כשלעצמה היא הסיבה למות החולה‬
‫מאפיינים קליניים‬
‫‪‬‬
‫מחלה שאינה מגיבה לטיפולים אונקולוגיים‬
‫‪‬‬
‫ירידה במשקל ודלדול מתקדם של רקמת השריר (עם או ללא רקמת שומן)‪,‬‬
‫שאינם הפיכים‬
‫‪‬‬
‫לרוב מצב תפקודי ירוד ‪Karnovski’s Performance status 3-4‬‬
‫‪‬‬
‫תוחלת חיים שאינה עולה על שלושה חודשים‬
‫‪‬‬
‫בשלב זה הזנה מלאכותית‪ ,‬לרוב‪ ,‬מטרד ללא תועלת‬
‫מטרת הטיפול בקכקסיה עמידה‪ ,‬אינה לעצור את הירידה במשקל‪ ,‬אלא‬
‫הקלה בסימפטומים והגברת תחושת הרווחה הכללית‬
‫סימפטומים משפיעים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫דלקת הפה‬
‫בעיות בשיניים‬
‫קשי בלעיסה‬
‫‪Dysosmia‬‬
‫יובש בפה‬
‫ליחה סמיכה‬
‫קשי בבליעה‬
‫כאב אפיגסטרי‬
‫כאב בטני‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בחילות‬
‫הקאות‬
‫עצירות‬
‫יציאות לאחר ארוחות‬
‫כאב‬
‫הפרעות נשימה‬
‫עייפות‬
‫חרדה ודיכאון‬
‫תחושת חוסר תקווה‬
‫גישת הטיפול בקכקסיה עמידה‬
‫• הקלה בסימפטומים‬
‫• הקלה בדחק החולה‬
‫ומשפחתו‬
‫• שמירה‪/‬שיפור איכות חיים‬
‫קכקסיה‬
‫עמידה‬
‫‪Low tech high touch‬‬
‫הזנה מלאכותית‬
‫אינה יעילה וגורעת‬
‫באיכות החיים‬
‫חוק החולה הנוטה למות‬
‫ישראל ‪2005‬‬
‫‪‬‬
‫קובע מסגרת טיפול בחולה בסוף החיים‬
‫‪‬‬
‫מנסה למצוא איזון בין עיקרון קדושת‬
‫החיים‪ ,‬איכותם ומניעת סבל‪ ,‬לבין עיקרון‬
‫כבוד האדם וזכותו לאוטונומיה‪.‬‬
‫עיקרי החוק‬
‫‪‬‬
‫מתבסס על ערכי מדינת ישראל‪ ,‬כמדינה יהודית‬
‫ודמוקרטית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מתחשב בדעתם של נציגי הדתות האחרות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫נותן מקום של כבוד לבן משפחה או קרוב כשותף‬
‫להחלטות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫נותן מקום של כבוד לכלל הצוות המטפל‪ ,‬כולל רופא‬
‫משפחה‪ /‬צוות סיעודי‬
‫‪‬‬
‫מחייב קביעה של רופא אחראי לכל מטופל המוגדר‬
‫כנוטה למות‪.‬‬
‫עיקרון בסיסי‬
‫‪‬‬
‫חזקה כי כל אדם רוצה להמשיך לחיות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫כל עוד אין הוכחה הפוכה‪ ,‬יש לעשות הכול כדי‬
‫שהחולה ימשיך לחיות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫גם אצל החולה הנוטה למות יש לעשות הכול כדי‬
‫לעזור לחולה להמשיך לחיות‪.‬‬
‫עיקרי החוק‬
‫‪‬‬
‫כאשר החולה הנוטה למות‪ ,‬החליט לקבל כל טיפול‬
‫אפשרי להארכת חייו‪,‬‬
‫יש לכבד זאת!‬
‫עיקרי החוק‬
‫‪‬‬
‫החלטות לטיפול בחולה בסוף החיים‪ ,‬תלויות ב‪:‬‬
‫‪‬‬
‫מצבו הרפואי של החולה – מחלה חשוכת מרפא‬
‫‪‬‬
‫מצב סופני – ‪ 6‬חודשי חיים‬
‫‪‬‬
‫מצב סופי – שבועיים אחרונים‬
‫‪‬‬
‫רצונו‬
‫‪‬‬
‫סבלו‬
‫עיקרי החוק‬
‫יוצאים מן הכלל‪ ,‬במצב סופני‪ ,‬לפי החוק‪:‬‬
‫‪‬‬
‫חולה בהכרה‪ ,‬צלול‪ ,‬בוגר‪ ,‬מעל גיל ‪ 17‬ומחליט‬
‫אחרת (לא רוצה להמשיך לחיות)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חולה לא צלול‪ ,‬או לא בהכרה‪ ,‬אבל השאיר הנחיות‬
‫מקדימות‪ ,‬או ייפוי כוח‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חולה לא בהכרה ולא השאיר הנחיות מקדימות ‪-‬‬
‫המשפחה או הקרובים‪ ,‬יוכלו להשפיע על החלטות‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫עיקרי החוק‬
‫יוצאים מן הכלל‪ ,‬במצב סופני‪ ,‬לפי החוק‪:‬‬
‫‪‬‬
‫אין להפסיק טיפול " נלווה" (כגון‪ ,‬מזון‪ ,‬נוזלים‪ ,‬חמצן‪,‬‬
‫אנטיביוטיקה‪ ,‬מנות דם)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫על המטפלים בחולה הנוטה למות‪ ,‬לעשות מאמץ סביר‪,‬‬
‫כדי לשכנעו לקבל חמצן‪ ,‬וכן מזון ונוזלים‪ ,‬אף באמצעים‬
‫מלאכותיים‪ ,‬וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול‬
‫במחלות בו‪-‬זמניות או במחלות רקע וטיפול מקל‪.‬‬
‫עיקרי החוק‬
‫טיפול תומך לחולה ולמשפחתו‬
‫על פי העקרונות והסטנדרטים המקובלים של הטיפול‬
‫הפליאטיבי – תומך‪ ,‬חובה על הצוות המטפל להעניק‬
‫טיפול פליאטיבי מתאים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לעשות ככל הניתן‪ ,‬להקלת הכאב והסבל של החולה הנוטה‬
‫למות‪ ,‬הכשיר והבלתי כשיר‪ ,‬גם באמצעות תרופות במינונים‬
‫גבוהים‪ ,‬למרות סיכונים סבירים לחייו‪ ,‬וגם באמצעים‬
‫פסיכולוגיים‪ ,‬סיעודיים וסביבתיים‬
‫לדאוג במידת האפשר‪ ,‬גם לרווחת בני המשפחה של החולה‪,‬‬
‫תוך כיבוד רצונם ובתנאי שאינו בסתירה לרצון החולה‪.‬‬
‫עיקרי החוק‬
‫יוצאים מן הכלל‪ ,‬במצב סופי‪ ,‬לפי החוק‪:‬‬
‫חולה סופי‪ ,‬שנותר לו צפי של שבועיים חיים‪ ,‬ניתן להפסיק‬
‫טיפול הכולל מזון‪ ,‬אנטיביוטיקה‪ ,‬דם או חמצן‪,‬‬
‫אך‪ ,‬אין להימנע ממתן נוזלים‪ ,‬אפילו באמצעים מלאכותיים‪,‬‬
‫אלא אם כן קבע הרופא האחראי‪ ,‬שמתן נוזלים גורם סבל או‬
‫נזק לחולה‪.‬‬
Clinical practice guidelines on cancer
cachexia in advanced cancer patients
with a focus on refractory cachexia
EUROPEAN CLINICAL GUIDELINES
Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Fearon K: Clinical practice
guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients. Aachen,
Department of Palliative Medicine/ European Palliative Care Research
Collaborative; 2010.
Developed on behalf of the European Palliative Care
Research Collaborative (EPCRC)
‫‪Clinical practice guidelines on cancer cachexia in‬‬
‫‪advanced cancer patients with a focus on refractory‬‬
‫‪cachexia‬‬
‫‪EUROPEAN CLINICAL GUIDELINES 2010‬‬
‫סיווג ההנחיות לטיפול בקכקסיה בחולים עם מחלה‬
‫מתקדמת ובקכקסיה עמידה לפי‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫חוזק ההוכחה במחקרים ועל פי זה פיתחו את ההנחיות‬
‫מידת ההסכמה של מומחים עם ההוכחה המחקרית ו‪/‬או‬
‫לפי ניסיון הקליני (ציון ‪)1-10‬‬
‫תועלת מול נזק‬
‫סיווג הטיפול בקכקסיה עמידה‬
‫לפי דרגת הוכחה וציון ‪ /‬דעת מומחים‬
‫‪ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition‬‬
‫תזונה אנטרלית‬
‫‪ ‬מטרתה לצמצם את איבוד המשקל בכל השלבים מלבד שלב הגסיסה‬
‫‪(Arends‬‬
‫)‪2006‬‬
‫הנחיה ‪ :‬תזונה אנטרלית עוזרת חלקית בחולים מסוימים עם מחלה מתקדמת‬
‫דרגת הוכחה במחקרים‪ -‬חיובית חזקה הסכמת המומחים ‪7.03‬‬
‫הערה‪ :‬בחולים עם קכקסיה עמידה יש לשקול במצבים בהם אי אכילה גורמת‬
‫לדחק בולט של החולה ומשפחתו ולא ניתן לגשר עליהם בדרכי תקשורת‪.‬‬
‫סיווג הטיפול בקכקסיה עמידה‬
‫לפי דרגת הוכחה וציון ‪ /‬דעת מומחים‬
‫תזונה פראנטרלית‬
‫הנחיה‪ :‬בחולים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬במצב סופני (פחות מ‪ 3-‬חודשים)‪ ,‬דרך מתן זה‬
‫אינו מומלץ היות ואין בו תועלת והמטרד גבוה‬
‫הסכמת המומחים ‪( 7.46 -‬גבוהה)‬
‫דרגת ההוכחה במחקרים ‪ -‬חזקה‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪ ‬יש לשקול הזנה חלופית בחולים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬במצב סופני‪ ,‬במקרה של‬
‫חסימת מעיים מתמשכת‪ /‬פיסטולות‬
‫‪‬‬
‫במקרים בהם שוקלים תמיכה בהזנה לתוך הווריד בחולה סרטן סופני‪ ,‬יש לקחת‬
‫בחשבון קריטריונים‪ -‬חולה שמצבו הגופני ורמת תפקודו סבירים (קרנובסקי מעל‬
‫‪ ,)50%‬שתוחלת חייו הצפויה עולה על ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ואשר מקבל על עצמו את עול‬
‫הטיפול התזונתי לתוך הווריד בביתו (גוטמן‪ ,‬זינגר וגימון‪)2008 ,‬‬
‫התערבות שאינה תרופתית (הרפיה‪ ,‬יעוץ פסיכוסוציאלי)‬
‫‪‬‬
‫אין עדויות ‪/‬הוכחות במחקרים ליעילות ‪ ,‬הסכמת מומחים‪8.17 -‬‬
‫פעילות גופנית‬
‫‪‬‬
‫דרגת הוכחה במחקרים בחולי סרטן ‪ -‬חזקה הסכמת המומחים ‪7.92 -‬‬
‫הנחיה‪ :‬אין עדויות ‪/‬הוכחות במחקרים ליעילות בחולים סופניים‬
‫טיפול תרופתי‬
‫תלידומיד‬
‫הנחיה‪ :‬אין עדויות ‪/‬הוכחות במחקרים‪ ,‬ליעילות בחולים סופניים‬
‫דעת מומחים – לא מומלץ לשימוש בחולים עם קכקסיה עמידה‪.‬‬
‫קנאביס )‪Tetrahydrocannabinol (THC‬‬
‫מחקר בקרב ‪ 469‬חולים עם מחלה מתקדמת של ‪ 3‬זרועות ‪ .1 -‬קנאביס‪,‬‬
‫‪ .2‬מגסטרול ‪.3‬פלצבו‪.‬‬
‫נמצא כי‪:‬‬
‫‪ .1‬מגסטרול מועיל יותר באופן משמעותי מקנאביס ‪ -‬כמעורר תאבון ומעלה משקל‪,‬‬
‫לעומת ‪ 3%‬בלבד בקרב נוטלי הקנאביס )‪(Jatoi 2002‬‬
‫‪ .2‬שילוב של קנאביס ומגסטרול לא נמצא מועיל יותר לעומת מגסטרול לבד‪.‬‬
‫הנחיה‪ :‬קנאביס ‪ -‬דרגת הוכחה במחקרים‪ -‬חלשה‬
‫דעת מומחים‪ -‬קנאביס אינו מומלץ לשימוש בחולים עם קכקסיה עמידה‬
‫טיפול תרופתי‬
‫מגסטרול ‪ /‬פרוגסטין‬
‫‪‬‬
‫מגביר תאבון ומעלה משקל (ולא מסת שריר)‬
‫‪‬‬
‫דרגת הוכחה במחקרים‪ -‬חיובי חלש הסכמת מומחים ‪7.73 -‬‬
‫הנחיה‪ :‬מועיל לחולים עם קכקסיה עמידה‬
‫סטרואידים‬
‫דרגת הוכחה במחקרים‪ -‬חיובי חזק הסכמת מומחים‪8.5 -‬‬
‫‪‬‬
‫הנחיה‪ :‬מועילים לחולים עם קכקסיה עמידה ומעוררי תאבון‪.‬‬
‫הערה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫יש לשקול את משך השימוש בהתאם לעוצמת תופעת הלוואי‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫חומצת אומגה – ‪3‬‬
‫הנחיה‪ :‬דרגת הוכחה במחקרים‪ -‬חלשה הסכמת מומחים ‪-‬‬
‫‪6.54‬‬
‫תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים ‪NSAID’S‬‬
‫‪‬‬
‫דרגת הוכחה במחקרים‪ -‬חלש הסכמת מומחים‬
‫הנחיה‪ :‬השימוש בהם לקכקסיה עמידה אינה מומלצת (לא‬
‫מונע טיפול כנגד כאב)‬
‫סוגיות בנושא מתן נוזלים ‪IV/SC‬‬
‫‪‬‬
‫האם חולה בסוף החיים סובל מצמא?‬
‫‪‬‬
‫האם מתן נוזלים מאריך את טווח החיים?‬
‫‪‬‬
‫האם מתן נוזלים משפר ערכים מעבדתיים?‬
‫‪‬‬
‫האם מתן נוזלים משפר את מצב ההכרה של החולה?‬
‫הקטנת צריכת נוזלים והתייבשות‬
‫‪‬‬
‫רוב החולים הגוססים מפסיקים לשתות ובני המשפחה במצוקה ‪-‬‬
‫דואגים שהחולה המיובש סובל מצמא‪.‬‬
‫‪‬‬
‫רוב המומחים מדגישים‪:‬‬
‫‪‬‬
‫התייבשות בשעות החיים האחרונות‪ ,‬אינה גורמת למצוקה ואף‬
‫גורמת לשחרור אנדורפין‪ ,‬שמקדם תחושת רווחה אצל החולה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫לחץ דם נמוך או דופק חלש ‪ -‬חלק מתהליך הגסיסה ולא‬
‫אינדיקציה להתייבשות או סחרחורת‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חולים עם בצקת היקפית או מיימת‪ ,‬לא מיובשים‪ ,‬זהו סימן שיש‬
‫בגוף עודפי מים ומלח‪( ,‬בנוסף לאפשרות של היפו‪-‬אלבומין)‪.‬‬
‫מתן עירוי נוזלים ‪IV/SC‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ניתן לשקול מתן נוזלים ‪ ,IV/SC‬במיוחד כאשר המטרה‪ ,‬שיפור מצב של‬
‫התייבשות והזיות‪.‬‬
‫מתן עירוי גלוקוז ‪: IV‬‬
‫‪‬‬
‫מספק קלוריות לטווח קצר‬
‫‪‬‬
‫אינו מהווה תמיכה תזונתית מלאה‬
‫השלכות שליליות של מתן נוזלים ‪: IV‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מסורבל‪ ,‬כואב וקשה לשמירה‪ ,‬הוורידים לא נראים לעין ונשברים בקלות‪.‬‬
‫עודף נוזלים‪ ,‬במיוחד במצב של חוסר אלבומין משמעותי‪ ,‬עלול לגרום‬
‫לעומס יתר‪ ,‬בצקת היקפית‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬הפרשות‪ ,‬שיעול והחמרת קוצר‬
‫נשימה‪.‬‬
‫‪Linda Emanuel at al, 2010: The Last Hours of Living:‬‬
‫‪Practical Advice for Clinicians‬‬
‫מתן עירוי נוזלים ‪IV/SC‬‬
‫‪‬‬
‫יש להתחשב בהעדפה של החולה ומשפחתו‬
‫‪‬‬
‫נפח נוזלים קטן – ‪ 750-1000‬סמ"ק‬
‫‪‬‬
‫יתרונות עירוי נוזלים תת‪-‬עורי – ‪: SC‬‬
‫‪‬‬
‫החדרת עירוי ‪ SC‬אינה דורשת כישורים מיוחדים של‬
‫האחות ‪ /‬הרופא‬
‫‪‬‬
‫ניתן להפסיק ולהתחיל ללא קשר למצב הוורידים‬
‫‪‬‬
‫אתר תת‪-‬עורי יכול לשמש מספר ימים‬
‫‪‬‬
‫אצל חלק מהחולים‪ ,‬יכול לקצר או למנוע אשפוז‬
‫‪Fainsinger & Bruera JPC, 10, 1994‬‬
‫מסר מרכזי‬
‫‪‬‬
‫טיפול בקכקסיה עמידה‪ ,‬דורש שינוי בגישת הטיפול ודיון בצוות‬
‫רב תחומי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫על הטיפול לשקף מטרות החולה והמשפחה בתקופה הקריטית‬
‫של סוף החיים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שימוש במגסטרול וסטרואידים לחולים עם קכקסיה עמידה‪ ,‬נתמך‬
‫בהוכחות במחקרים ודעת מומחים‬
‫‪‬‬
‫יש צורך בביסוס מחקרי‪ ,‬לגבי יעילות הטיפול בקכקסיה עמידה‬
‫‪‬‬
‫באבחון סיבת הקכקסיה יש לעשות אבחנה מבדלת לתת תזונה‬
‫כתוצאה מסימפטומים או מגורמים אחרים‬