Transcript 护理质量管理 - 淮安市中医院

上海中医药大学附属龙华医院
过程管理
在护理质量管理中的应用
上海中医药大学附属龙华医院护理部
上海中医药大学附属龙华医院
徐旻
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上海中医药大学附属龙华医院---首批四大中医临床基地
上海中医药大学附属龙华医院
 创建于1960年
 国家四大中医临床基地之一
 全国示范中医院
 国家中医临床研究基地
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医院概况
西院
东院
开放床位811张
1265人
65.75亩
11.8万平方米
2.17亿元
2013年底，新增编制床位397张
编制床位853张
职工人数1509人
占地面积
建筑面积
设备总值
开放床位145张
244人
13.9亩
0.85万平方米
0.22亿元
完善的护理管理体系
护理部
护理质量
管理委员会
继续教育
培训委员会
护理教研室
中医
护理研究室
上下一体，方向一致，临床、教学、科研持续发展
健全三级质控管理体系
护理部
护理质量管理委员会
护
理
安
全
输
液
管
理
伤
口
护
理
健
康
教
育
网络成员……
辨
证
施
护
内
一
科
质
控
组
内
二
科
质
控
组
外
科
质
控
组
门
急
诊
质
控
组
各单元质控组……
 质量持续改进
上海中医药大学附属龙华医院
护理质量管理是医院质量管理重要组成部分，护理质
量的低下可直接增加患者病死率、并发症发生率和感染
发生率
护理质量是反映医院医疗护理技术水平、服务水平和
整体管理水平的聚焦点，提升护理质量是医院护理管理
者面临的挑战
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护理质量
 定义：是指护理人员为病人提供护理技术和生活服务
的过程和效果，以及满足服务对象需要的程度
 护理质量=实际服务质量-服务对象的期望值
差值0 ——刚好满足
差值正——很满意
差值负——不满意
 期望值不同结果不同，因此需要有效沟通，调整期望值
护理质量的几个误区
 护理质量是护理管理者考虑的问题，与普通护士关
系不大
 护理质量＝优良的护理技术（注重护士做了什么，
而不是患者得到了什么）
 达到“符合性”技术标准就是高质量
 护理质量＝高收费
 护理质量＝不出错
 护理质量＝把工作做完
 护理质量是管出来的
 传统的护理质量指标：对病人的临床护理水平，即执
行医嘱是否及时、准确；护理书写是否合格；生活护
理是否到位
 现代护理质量指标：使用药物错误的发生例次；高危
药物外渗的发生率（％）；输血反应发生率（％）；
压疮发生率（％）；医源性皮肤损伤发生率（％）；
患者跌倒发生率（％）....
护理质量的几个误区
 重结果指标--忽视结构及过程的的制定
 重个人管理-- 忽视团队文化的建设
 重对人处罚-- 轻分析、帮助与改善
 重制定标准-- 轻修改和与时俱进
护理质量的涵义
护理工作是否使患者达到了接受检查、治疗、
手术和康复的最佳状态
护理诊断是否确切、全面，并动态监护病情变
化和心理状态的改变
能否及时、正确、全面地完成护理程序，并形
成完整的护理文件
护理工作能否在诊断、治疗、手术、生活服务、
健康教育、环境管理及卫生管理方面完成协同作
用，并发挥协调作用
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护理质量管理的定义
根据护理工作特点，应用质量管理方法与
工具，一切从病人出发，进行护理工作过程和
结果管理的工作过程
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护理质量管理组织
三级质控管理组织
护理部
2005
科护士长
2004
2003
病区护士长和
科室质量控制组长
护理质量改进委员会
委员会由护理行政管理人
员、专职护理监督指导者、
护士长、护理教育人员、
普通护士代表等组成, 下
设办公室和工作人员, 长
年定期对护理服务质量进
行评审
护理质量管理的原则
持续
改进
六大原则
以患者
为中心
以人
为本
预防
为主
质量
标准化
事实和
数据化
护理质量管理
的六大原则
护理质量管理的步骤
开展质量教育，树立质量意识
建立质量体系，明确质量职责
制定质量标准，规范护理行为
构建质量信息反馈系统
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护理质量管理
 护理质量管理的基本方法
（1）制度化管理
分类：
岗位责任制——各级各类人员岗位职责
管理制度——过程管理、质量要求、修订完善
业务制度——具体业务部门（如手术室、血透室）
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护理质量管理
（2）标准化管理
 护理技术操作质量标准
 护理管理质量标准
 护理文件书写质量标准
 临床护理质量标准（如分级护理、基础护理、急救物
品等）
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护理质量管理
（3）质量持续改进循环（PDCA）
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过程管理
质量控制分前馈控制（输入环节）、同期控制（过程
环节）、反馈控制（输出环节）
同期控制又称过程控制，主要就是过程管理
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魔鬼往往在细节（过程）中，细节决定成败
不能控制过程，也就不能预计结果，更不能确保结果
过程的完善，使质量圆满
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以病人为中心原则，以病人满意为目标
预防为主的原则，着重细节
系统管理的原则，注重过程督导
过程管理
过程管理
使用一组实践方法、技术和工具来策划、控制和改进过
程的效果、效率和适应性，包括过程策划、过程实施、
过程监测（检查）和过程改进（处置）四个部分，即
PDCA循环四阶段
PDCA(plan-do-check-act)循环又称为戴明循环
通过对质量控制过程的信息反馈, 及时发现错误和偏
差, 采取有效措施, 纠正错误, 做到防微杜渐,持续改
进
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护理质量管理
（3）质量持续改进循环（PDCA）
四阶段八步骤
 P 计划阶段：分析现状、产生原因、主要因素、制定
对策
 D 执行阶段：落实计划、目标和任务
 C 检查阶段：执行情况与预定目标比对效果评定
 A 处理阶段：执行结果、教训、经验肯定、教训整改
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对加强护理过程管理的思考
1.护理工作中信息体系要健全
2 过程管理要有预见性
3制定实施标准
4监督体系要完整
要及时发现异动,
要知道质量的重要
要鼓励能提出问题
整个工作过程从开
要顾及到例外的发
健全各级质控组织,
要对实际发生的各
调查分析,
性、质量的标准、
始到结果进行量化,
的护理文化气氛，
生,
使护理工作过程有
措施在前, 以
项工作进行及时、
“
对症下药”
,
自己工作中涉及保
目标要明确,
认识并纠正错误是
如我
防“
自检、互检、专检。
事后救火”
。
准确、全面、规范
并对一些有可能
证质量的规范与环
们现在制定的临床
管理水平提高的重
对于意外事件都应
监督范围包括程序
地收集、记录、传
再次发生的事件
节,
从而更好地做
护理路径、操作规
要标志,
是护理事
5.护理质量管理部门发挥主导作
及时预见其严重性,
监督、环节监督、
递、汇总和整理。
形成一套应急机
到自检、自控。当
用
程、书面与床边结
业也是医院发展的
及时整改、及时建
时段监督、半途监
同时信息要畅通、
制。
然, 最重要的
合的交接班制度等。
必要前提。要使每
立针对此事及类似
督、终末监督、整
流动,
不能停留在
6努力提高质量管理水平
还是管理者要通过
过程一定要细分阶
个护士都感到危机
事件的防范措施。
合监督等; 将定时
某一个过程或环节
各种学习方法提高
段,
感,
制定每一个环
并善于分析解
要抓住重点,
巡查与随时巡查结
如重
上。这要成为一个
管理水平,
提高素
节、每一个程序、
决身边发生的问题。
点病人的护理(尤
合起来,
实施动态 7 关注异动
制度,
要严格执行,
质, 真正熟悉所管
每一个人的行为标
其危重病人)、重
管理, 便于在静态
以便各级控制系统
理的业务,
熟练掌
准。
点操作(如无菌操
计划分析时未表现
及时针对各类问题
握科学的先进的质
作)、重点护理人
出或发现的问题在
进行协调或提出对
量管理方法,这是
员、重点科室等。
动态过程中表现出
策等。
实施过程管理的一
来, 得到及时处理
个重要保障
对加强护理过程管理的思考
深入临床、
掌握动态变化
沟通协作，
提高工作效率
自身学习
落实临床
注重反馈
加强质量建设
计划（plan）
 深入临床 掌握动态变化





定期与不定期进行质量跟踪
每月有目标，每周有重点
检查质量现状，找出存在问题
查出产生质量问题的原因（主要原因）
节假日、中夜班等高危时段质量
2015/4/13
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执行（do）
 沟通、协作，提高工作效率深入





质量管理委员会成员和科护士长的沟通
对发现的缺陷进行分析，
听取建议，明确工作方向
共同进行临床质量的指导，制定计划
教育引导—组织临床护士学习质量标准，逐个解读
提高
 “自我管理 ”的意识
执行（do）
 落实临床




协助护理部完善质量标准与规范
注重可行性、时效性
节约临床科室成本
提出合理化建议，协助整改
检查（check）
 注重反馈
 督导临床的落实情况
 每月将质量信息综合整理，上交护理部及质量管理委
员会
处理（action）
 内网平台：
易发生、特殊的质量问题，提醒全院
临床护士长好的质量管理方法推广
对发现问题，并提出合理化建议的临床护士表扬
 鼓励、指导临床护士发表长质量管理论文
 进行品质改进和项目研究，科学提升护理质量
处理（action）
 加强质量建设
 将尚未完全解决的缺陷转入下一个管理循环
 参加各护理专业小组的活动
安全小组：对意外、差错案例原因分析、提出整改措施
健康教育小组：讨论教育形式、内容，资料收集汇编
静脉管理小组：提高穿刺成功率，新技术的开展，避免感染
辨证施护小组：中医护理知识的培训，提升中医护理品质
科研小组：将质量改进的好方法，研究推广
强化培训，提升护理质量意识
 有效监控，保证临床护理质量
 加强护理过程质量管理—质量督导员
 加强重点病人、重点部门、重点环节的监控
 强化风险管理意识，建立临床护理安全警示标识
 加强专科专病护理质量的考核及中医护理技术的疗
效观察
 定期测评患者护理工作满意度
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有效监控，保证临床护理质量
 建立护理礼仪示范员行为观察表，规范护理行为
 每季度测评患者护理工作满意度
 每季度评选服务明星
 设立优质护理服务“意见箱”
有效监控，保证临床护理质量
 加强护理过程质量管理，增设质量督导员
 加强重点病人、重点部门、重点环节的监控
 强化风险管理意识，建立临床护理缺陷警示榜
 加强专科专病护理质量的考核及中医护理技术的
疗效观察
护理缺陷警示榜
上海市护理质控中心“护理质量改进项目”坚持


以“创新、实用、发展”为原则
以“护理质量持续改进”为目标
重点落实基础护理质量、保障病人安全、简化护理
文书、实施分级护理改革四方面问题，鼓励护理专业
人员在临床实践中开拓思维、大胆创新，实现护理工
作方法和管理模式的不断改进，促进病人康复，达到
上海市护理质量内涵水平全面提升。
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组建上海市护理
专家质控委员会
及各区县二级护
理质控管理组织，
形成横向区域专
家指导，纵向市
区二级质控管理
的质控网络。
建立健全护理质控
网络
按照国家卫生
部、上海市卫生
局有关文件精
神，护理质控
中心在作大量
调研的基础上
制定和修订各
项护理管理制
度
制定修订护
理质量标准
每年2次对全市
二级甲等以上
的医院进行护
理质量常规检
查，采取明查
暗访相结合，
对护理质量实
行督查和监控
每年选出一个主
题对全市护理管
理者进行护理质
量管理培训，聘
请境外护理专家、
优秀企业管理者
讲课，为护理管
理者引入现代化
管理思路，
护理质量全面监督
控制
 各层次护理管
理培训
上海市护理质控中心
 “立项管理”，持续改进中医护理质量
 构建护士长绩效考核指标体系，实施护士长目标管理
• 明确中医护理管理目标
• 提升中医护理工作质量
《护士长目标责任书》
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 “立项管理”，持续改进中医护理质量
 完善临床护理绩效考核方案
中医护理技术的项目、人次、质量作为考核变量之一
• 促进中医护理技术的临床应用
• 保障中医护理技术质量
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 “立项管理”，持续改进中医护理质量
专科护理
 建立中医医院特色健康教育模式
 内容：知识与技术并重
 形式：传播与教育并重
 运用健康信念理论评价中医医院特色健
康教育模式的效果
门
诊
即
时
教
育
制定12个病种“健康信念理论”问卷
出
院
回
访
病
友
会
活
动
中医
康复
养生
护理
门诊
门诊
健康
教育
讲座
传
播
与
教
育
中医 知识
护理 技术
目标人群
上海市申康医院发展中心临床管理优化项目
随
访
行为评价
健康教
育理论
 “立项管理”，持续改进中医护理质量
 建立中医院青年护士规范化培训模式
• 提高中医护理理论和技术水平
• 提高岗位胜任能力
上海市申康医院发展中心临床管理优化项目：
“基于护理质量提高的中医院青年护士规范化培训模式的研究”
 “立项管理”，持续改进中医护理质量
 开设临床护理实训课程——人文模块
新护士
提高关怀责任
和珍爱生命意
识
书写反思报告
建立成长档案
培养人文关怀能力
上海市教委重点课程建设项目
 “立项管理”，持续改进中医护理质量
 建立护理风险电子预警系统
• 加强跌倒、压疮、管路风险的实时监控
• 为临床护士提供决策支持
• 推动了护理信息化建设：护理管理系统、中医
护理文书系统、护理识别系统
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 “立项管理”，持续改进中医护理质量
 开展“品管圈”活动
 建立病区安全隐患登记本
 亲和图运用于护理不良事件报告流程
 每季度发行《护理安全小组通讯》
28个品管圈共开展56项品质改进项
目，10项优秀项目在全院推广应用
龙华医院护理部自2010年开展优质护理的过程中，
引入品质管理圈的管理方法，在改进护理模式、保障
患者安全、持续质量改进等方面进行了积极有效的探
索。
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 全面质量管理(TQM)架构
满足患者需求
方针管理
流程管理
高阶管理者
中阶管理者
日常管理
基层管理者
5s活动、品管圈、提案制度
基层员工
标准化（如iso、JCI . 临床路径）
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管理制度和组织的建立
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石川馨
 日本著名的质量管理专家
 戴明奖《质量控制指南》
 促进柏拉图、鱼骨图
 “质量圈”运动倡导者
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石川馨博士的品管圈(QCC)
是质量改进组织和工具兼备
QCC, Quality Control Circle,“质量控制圈”。
1962年4月，日本品管大师石川馨博士在“日本科学技术
联盟”发行“现场与QC”杂志创刊词中，提倡“以现场领
班为中心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工作
成为品质管制的核心”。
品质管理圈
 品管圈（Quality Control Circle，QCC，也称品质圈）
是指同一工作单位或工作性质相关联的人员（通常为3-10人），
自动自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提升、降低
成本、提高产品质量等业务的小组。
全面品质管理和“品管圈”在上世纪90年代被引入到医院管理领
域，在新加坡和澳大利亚等地医院中开展广泛，效果肯定。近几年，
品管圈活动已经在国内护理质量管理、临床护理、护士素质、健康教
育、仪器管理等方面取得良好效果。
品管圈在医院
台湾医策会（2000）推广医疗机构品管圈，简称医品圈





利用圈员自我与相互启发、
头脑风暴、团队合作、
善用统计数据及品管工具
进行持续性改善活动，
从而提高医疗质量。
项目主要内容
 第一阶段（2009.8-2009.10）：培训
对全体护理人员进行品管圈活动开展的目的、操作步骤和
方法等相关内容培训，重点在于强化观念和达成共识，达到想
做、要做和会做的目的。进行品管圈知识理论考试，对圈长、
护士长和带教老师实施能力考核，如资料的收集、问题的选定
等，来评价培训效果。
项目主要内容
 第二阶段（2009.11-2009.12）：组圈
组成28个品管圈，完善护理安全质量管理组织构架。每个小
组
成员3-10人，组长1名，由护士长担任，副组长1名，由主管
护师
担任，秘书1名，其他成员为护理人员。
项目主要内容
 第三阶段（2010.1-2012.6）：小组活动
实施QCC小组活动，包括发现问题、设定目标、原因分析、
对策拟定、实施、效果评估六个步骤。
护理安全质量管理组织构架
护理部
护理质量管理委员会
护理安全小组
品
品
品
品
品
品
品
品
管
管
管
管
管
管
管
管
圈
圈
圈
圈
圈
圈
圈
圈
1
2
3
…
…
26
27
28
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发现问题
各护理单元以“持续改进护理安全质量”为主题，全面查找安全隐患与不足
 病区环境
 行为规范
 工作流程
 制度执行
发现问题
 实施《护理安全不良事件无惩罚呈报制度》，建立《病区安全隐患登
记本》，及时发现护理隐患，杜绝意外
解决问题
护理安全小组（品管圈副组长设为病区安全联络员）
每季度举办护理安全专题讲座/主题沙龙
每月组织护理安全讨论，对“安全隐患登记本”的内容和全院不
良护理事件进行分析讨论，提出整改措施
护理质量管理委员会
每季度全院性护理安全质量分析
解决问题
临床常见安全隐患
•患者身份识别制度中手腕带、床头卡核对使用率低
•病区内转床无序
•口服给药未真正做到送药到口
……
解决问题
QCC小组
 头脑激荡法，从人、环境、设备、流程等方面展开讨论
 运用亲和图、鱼骨图等分析原因
 确定要因，制定并落实改进措施
院部以《护理品质改进项目计划书》形式予以立项支持研究，
定期进行临床效果评价，成效显著者，予以全院推广
项目成效一
 自2010起，每年开展品质管理项目的立项选拔、效果评价
项目成效一
2010-2012年，28个小组共开展56项品质改进项
目，其中10项获医院经费支持，并在全院推广应用。
项目成效
品质改进项目成果在临床推广应用
2011年起：
•全院使用转床流程图进行转床
•住院患者各类操作需核对手腕带二维码后方可操作
2012年起：
•使用电脑打印的床头卡，便于查对
•运用戴明循环改进临床口服给药措施全院执行
•品质管理在术后自控镇痛泵使用中的运用，在全院外科系统运用
•隔姜艾灸患者均使用安全隔板，避免烫伤
•品质管理在急救仪器管理中的应用全院执行
•制作药物食物配伍禁忌软件
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转床流程的优化
接到转床医嘱
由主班护士在转床登记本上写明需转床者姓名、床号以及新床位号
责任制护士评估患者情况确定转床时间并通知各关联人
主班护士
治疗班护士
责任制护士
治疗2班护士
更改电脑
通知并协助患者更换床位
更改病员一览表
更改高热登记本上床号
更改床头卡上床号
更改病历牌及医嘱单床号
更改生命体征本
更改各登记表的床号（包括血压、血糖、氧饱和度登记表）
如患者为糖尿病患者，更改相关治
疗的床号(包括测BG、胰岛素注射
单、冰箱内胰岛素类药品)
更改静脉注射本上患者的床号（包括静
脉输液中心、西药房、推针、肌肉针、
皮下针、喷雾等）
更改输液瓶贴上床号
更改口服药单上床号
更改药车上姓名牌的床号
更改中药本
更改饮食卡
通知配餐员及时更改患者饮食单
更改黑板上的内容（青阳标识，特殊检查及治疗等）
更改各检查预约单上床号
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采用“过程决定计划图（PDPC法）”设计了转床流程图
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病房用药安全质量改进
人员
方法
要
因
注
护士
意力不集中
工 自 对 安
日
期
设备
不
未
工
核
医
字迹
电
良
遵
作
对
嘱 不清晰
脑
工
守
经
不
系
运
工
环
作
工
验
仔
统 打
求 未 行
作 身 药 全 作中断
境
习
作
欠
细
不 印
速 及 中
惯
流
缺
完 机
度 时 断
善 老
快 更
化
速 换
强
物 意 电
患 接 嘈
度
不 识 话
者 受 杂
大
熟 薄
物
悉 弱
品
程
打 色
印 带
运用病房用药临界差错查检表评估隐患，制作发药安全各类标识
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品质管理在术后自控镇痛泵（PCA）使用中的运用
通过制定术后自控镇痛泵使用后的工作流程，建立PCA使用登记本等方式保障PCA的使用安全
接到手术医嘱
由主班护士在手术医嘱本上写明麻醉方式及
术式
责任制护士评估患者情况，向患者提供PCA术
前教育
接到术后PCA使用患者
主班护士
在黑板上PCA 一栏写上 患者床号及PCA使用
时间
责任制护士
落实术后PCA健康教育并记
录
患者、家属
麻醉恢复前（全麻6小时、静
脉麻醉4小时）
麻醉恢复后（全麻6小时、
静脉麻醉4小时）
术后24h
教会病人进行疼痛管
理
学会疼痛自我评
估
掌握投药钮按压时机
患者
根据患者病情，联系麻
醉科更改PCA模式
观察PCA内药液余量、导管固定情
况、患者有无恶心呕吐等副作用并
记录
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中医护理技术安全防范
隔姜艾灸时艾柱易滚落发生皮
肤烫伤、点燃被服，引发火灾。
防火板材制作艾灸底座，隔离于
艾柱与皮肤之间。
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急救仪器管理方法的改进
通过设计“仪器使用登记表仪”和“仪器总清单”，仪器附使用操作、报警及故障处理
流程、记录本等方式保障急救仪器的使用安全
仪器使用登记表
仪器总清单
病房用药安全质量改进
开发食物、药物配伍禁忌软件
登录1
配伍禁忌
登录2
禁忌维护
输入药品
药品维护
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病人信息核对
电脑打印床头卡
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项目成效
 改进《护理不良（差错/意外
）事件报告流程》，运用亲和
图对每一例护理不良事件发生
的可能原因进行归纳整理，明
确问题所在，统一认识、协调
工作，制定、落实整改措施
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项目成效
 每季度将案例汇总，护理安全小组发行《护理安全小组通讯》，
提高全院护理人员安全意识
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项目成效
 完善“护理移动信息系统”
•
建立护理移动工作站，引入并完善护理移动信息系统，将护士
更多的时间留给病人
•
开发针对住院患者跌倒、压疮、管路危险因素的预警管理信息
系统，提高风险预报的及时性，降低患者护理风险，减少间接
护理时间
2011年试点，至2012年全院各护理单元全覆盖，全面实行护理移动电子信息系统
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项目成效
 相关论文发表：7篇
•
张小霞，魏芳，王嘉瑜.利用转床表规范转床流程的效果分析.中国实用护理杂志，2011，27（
10）：56-57.
•
施莉.浅谈安全文化在特需病房护理管理中的应用.中国实用护理杂志，2011，27（8）：7980.
•
翟爱华.浅谈病房护理安全的影响因素及对策.医学新知，2011，24：265.
•
杨燕.手术室护理潜在风险及防范对策.中华护理杂志，2011，11：61-63.
•
李琼.护理人力资源配置现状与对策.中华现代护理杂志，2011，17（33）：4045-4048.
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杨根英.血液透析护理中的安全隐患及防范.中国护理杂志，2011，9（11）：77.
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李文娟.运用PDCA法落实住院患者身份识别制度.齐鲁护理杂志，2012，11.
项目成效
 产生良好经济社会效益
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住院患者满意度逐步提升，2011年护理服务满意度与2009年比较提
高2.08%。收到的表扬信、锦旗逐年增加，2011年共收到表扬信192
封、锦旗46件，较2009年分别增加75封、20件
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与护理相关的医疗纠纷明显减少，护理不良事件发生率逐年下降：
护理不良事件发
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生率由 2009年的0.087人次/千人日降至目前的0.043人次/千人日
感谢聆听！
上海中医药大学附属龙华医院
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