Transcript 呼吸机的临床应用 - 郑州百世和泰科贸有限公司

新生儿常频呼吸机的
临床应用
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什么是呼吸机？
—生理学角度
呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部
，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼
吸系统完成通气的装置
—力学角度
呼吸机是一种能代替、控制或改变人的呼
吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻
呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置
什么是呼吸机?
• 靠自身动力和控制能
力来实现呼吸功能的
机器。
• —精密的电子气泵！
呼吸机发展历史
 罗马帝国时代，盖伦（Galen）记载：通过已死动物咽
部的芦苇向气管吹，动物的肺可以膨胀。
 1543年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍
的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。
 1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风
箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。
 1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患
者进行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入
足够气体时可使用风箱替代吹气。
负压通气阶段
1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸
机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱
外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负
压而辅助通气。
1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的
专利，其设计与Dalziel类似。
由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron
lung）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负
压呼吸机，使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低
。
正压通气阶段
上世纪50年代以前，正压通气技术，特别
是人工气道技术有了长足的进步；
1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负
压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压
缩气囊间隙正压通气。后正压通气方式不
断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。
近年来负压通气重新得到重视，特别是在
神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面
具有重要作用。
机械通气作用
 改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量
，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在
纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的
优越性。
 改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均
，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气
／血流比例失调和肺内分流得到改善，能纠正严重
的低氧血症。
 减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5％以
下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30％，使用
呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能
量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。
机械通气适应症
 严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围性呼
衰。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。
 严重换气障碍，低氧血症：RDS，肺出血，肺水肿等。
 神经肌肉麻痹如格林巴利，重症肌无力等。
 大剂量使用镇静剂或肌松剂时，如惊厥持续状态，新生
儿破伤风。
 PPHN，需要过度通气治疗时。
 窒息及心肺复苏。
 心胸手术后。
禁忌症
 自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气
肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。
 出血性休克未补充血容量前。
 大咯血或严重活动性肺结核。
 多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。
没有绝对禁忌症！！
新生儿机械通气指征
 在吸入氧浓度为0.6时，动脉血氧分压<6.67KPa或经
皮血氧饱和度<85%，CPAP治疗无效(紫绀型心脏病
除外)。
 动脉血二氧化碳分压>9.33KPa伴PH〈7.25；但体重
<1500克的早产儿，因呼吸性酸中毒可引起颅内出血
，机械通气的PaCO2标准应降低为6.67KPa。
 反复发作的呼吸暂停。
 确诊为呼吸窘迫综合征。
以上四项中符合任意一项即可应用呼吸机治疗。
新生儿支持性机械通气指征
 动脉血气分析正常，但循环状态不稳定，短时间内
不能改善。
 机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正。
 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加。
 严重的全身炎症反应综合征（SIRS）,机体外周循
环灌注不足，并处于多器官功能障碍综合征（
MODS）早期。
呼吸机基本构造
时间触发
压力触发
流速触发
流量触发
吸气相
压力切换
时间切换
容量切换
流速切换
复合切换
吸气向呼气切换
自主切换
时间切换
人工切换
呼气相
PEEP
呼气向吸气切换
机械通气基本原理
呼吸机分类
 按吸气向呼气转化的方式分类：
定压型 定容型 定时型
 按驱动方式分类：
气动型 电动型
 按通气频率的高低分类：
常频 高频
新生儿呼吸机的类型及要求
由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大
的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及
小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机
压力不恒定，因此对于新生儿，以持续气流，
时间切换，限压型呼吸机最为适宜。
呼吸类型的定义
通气方式
指令（控制）
辅助
支持
自主
触发
机器
患者
患者
患者
限制
机器
机器
机器
患者
切换
机器
机器
患者
患者
通气模式
 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制
和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行
送气、何时停止送气
 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅
助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合
 新的通气模式正不断发展并应用于临床
常用通气模式
•
•
•
•
•
•
•
•
IPPV
A/C
IMV/SIMV
PSV
PRVC
DUOPAP
PAV
CPAP
间歇正压通气（IPPV）：
 最基本通气方式, 吸气相呼吸机将气体压入体内，
气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹
性回缩将气体排出。
 优点：结构简单，容易操作，使用方便。主要用于
无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。
 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不
当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV
不利于自主呼吸的锻炼。
(同步)间歇指令通气（IMV/SIMV）
 辅助通气方式，管道里有持续气流，允许患儿在通气间
歇自主通气。在若干次自主呼吸后给一次正压通气，保
证每分通气量。若呼吸机增加触发敏感装置，使IMV通
气发生在吸气相，称为SIMV。
 优点：①用于呼衰早期，病人易于接受，无人机对抗。
②撤机前使用，能够锻炼病人呼吸肌功能。
 缺点：①病情恶化，自主呼吸突然停止时，可发生通气
不足和缺氧。②由于自主呼吸存在，在一定程度上增加
了呼吸做功。
非同步/同步间歇指令性通气
辅助/控制通气（A/C）
 按控制通气设置呼吸参数，实际呼吸频率及分钟
通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频
率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际
呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。
 优点:减少做功
 缺点:容易过度通气
压力支持通气（PSV）
 在自主呼吸的基础上，当吸气流速达到预调值时，呼
吸机开始送气，使之上升到预定的峰压值，但当吸气
流速下降到最高流速25％时，呼吸机停止送气，转为
呼气。
 特点：
①呼吸频率，吸呼比由病人决定。
②潮气量的多少取决于PSV压力和自主呼吸强度。
③有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。
PAV（成比例辅助通气）
(L/min)
phrenic
esophagealairway
nerve activity
pressurepressure
(A.U.) (kPa) (kPa)
airflow
 是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比率
的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、
吸/呼比及流速方式）。如PAV为1：1时，说明吸气气
道压的产生有一半是由呼吸肌的收缩，另一半是通气
机施加的压力，即无论什么时候什么通气水平，自主
呼吸肌和通气机各分担一般的呼吸功。
 优点：人机同步好，不容易呼吸肌疲劳，可锻炼自主
呼吸
 缺点：很难完全同步，漏气时压力脱逸现象，不稳定
，不适用于自主呼吸弱病人
unassisted breathing
respiratory unloading
5
0
-5
1.5
0
0
-1.0
10 seconds
双水平正压 通气
 通过两个压力水平肺容积差达到通气效果，患儿
在两个压力水平均可自主呼吸
 优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用
 缺点：潮气量难以保证，难以完全同步，部分慢
性肺部疾病、间质性肺气肿的患儿不实用
CPAP
在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使
呼气末气道内保持一定压力。
与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV
通气下应用，而CPAP则是在有自主呼吸、
通气功能良好的前提下应用。
呼吸机发展的趋势
高度的同步性 呼吸电生理
高度的智能化 计算机技术与无创监
控技术的进步
有创向无创的转变
终极目标：人机合一
机械通气对生理影响
机械通气为正压通气，吸气是
正压把气体经气道送入肺内，因此吸
气时肺泡内压及胸腔内压明显于生理
状态。由于上述原因机械通气对人体
可带来诸多的影响。

气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相
对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更
明显。
２.肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减
少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸
气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短
及呼气未压水平的高低有关。
３．机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) ＞21%时，
可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气
量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增
强，从而抑制自主呼吸。
机械通气流程
判断有无机械通气指征
建立人工气道
呼吸机管路连接
参数调节
连接病人和呼吸机
监护和参数调整
呼吸机与患儿连接方式
面罩
喉罩
气管插管 经鼻 经口
气管切开
气管插管标准操作步骤
器材检查应视为气管插管的第一步
正确的体位和头部位置对喉的暴露
极有帮助
术前面罩纯氧吸入
气管插管
确认气管导管的位置
气管插管位置判断
两侧胸廓活动幅度
两侧呼吸音
气管插管内气雾
潮气末二氧化碳指示器
X线胸片
气管插管：解剖标志
气管插管： 摆放位置
气管插管：左手握持喉镜
气管插管 ：
第一步：准备插管
第二步：插入喉镜
第三步：左移镜片
第四步：寻找解剖标记
 寻找解剖标记，声带
看起来象声门两侧的
垂直条纹，或像反向
的字母“V”
 向下用力压环状软骨
有助于看到声门
 吸出分泌物也有助于
改善视野
第五步：插入气管导管
 沿着口腔右侧进入导管，
使导管的弯曲在同一平面
 如声门关闭，等待其开放
 插入导管顶端，直到导管
上的声带线达声门水平。
 操作时间不超过20秒
第六步：撤出喉镜
 将导管按在婴儿上
腭，撤出喉镜
 如有金属芯，将其
从气管导管中撤出
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气管导管的深度及内径
年龄
体重（Kg
）
管号（mm
）
经口长度
经鼻长度
吸痰管
早产儿
1.5
2.5~3.0
10.5
9~13
6
新生儿
3.0
3.0
10.5
13
6~8
2~3个月
5~5.5
3.5
11
14
8
3~6个月
6.0
4.0
12
14.5
8
1岁
10
4.0
13.5
15
8
2岁
14
4.5
14
16
8
2~4岁
14~17
5.0
15
17
10
4~5岁
17~20
5.5
16
18
10
6~7岁
20~23
6.0
17
19
10
7~8岁
23~30
6.5
19
21
10
8~12岁
30~45
7.0
21
22
10
12~14岁
45~70
7.0~7.5
22
23
12~14
两个公式（2岁以上儿童）
• 内径=4+年龄/4 mm
• 长度=12+年龄/2 cm
参数调节
模式选择
氧浓度
频率
压力（PIP、PEEP）
流量
I/E
潮气量或每分钟通气量
触发敏感度
通气模式
没有一种模式是完美的
依据患者的具体情况选择合适的模式
氧浓度（FiO2）：
 氧浓度与氧分压（PaO2）直接有关，一般初调
值有呼吸道病变者在50-60％之间，无呼吸道病
变者在40％左右即可。新生儿FiO2＞90％不能
超过12小时。一般不用纯氧以免氧中毒，出现
支气管肺发育不良和早产儿视网膜病。
 选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度，维持氧
分压在60～80mmHg
吸气峰压（PIP）：
 定压型呼吸机，PIP是决定潮气量的主要因素。提
高PIP可使萎缩肺泡扩张，PaO2上升；可增加每分
通气量，使PaCO2下降。应用时应根据患儿体重，
肺部病变性质、程度来调节。
 初调值有呼吸道病变者20～25cmH2O，无呼吸道病
变者15～20cmH2O。
 PIP＞30cmH2O称为高PIP，PIP过高易产生气压伤
及通气过度。另外高压力易损害支气管粘膜，发生
支气管肺发育不良。若PIP过低则产生通气不足，
PaO2下降。
呼气末正压（PEEP）：
 初调值：有呼吸道病变时3～5cmH2O，患
RDS时PEEP可以升高，因此时肺顺应性较
差，PEEP＞7cmH2O称为高PEEP，PEEP过
高易造成肺气肿及CO2贮留。无呼吸道病
变时2～3cmH2O，有严重肺气肿的病人，
PEEP可以设置为0。
呼吸频率（RR）：
 呼吸频率是决定每分钟通气量的重要因素，在潮
气量不变时，增加呼吸频率便能增加通气量，从
而降低PaCO2，也有利于提高氧分压。
 新生儿呼吸频率初调值一般设置在40次／分。呼
吸率＜30次／分称为低呼吸率，＞60次／分称为
高呼吸率，如肺部病变重，PaCO2超过70mmHg
，可用较高呼吸率，无肺部病变的呼吸暂停，呼
吸频率降至20次／分即可。
吸／呼比值（I／E ratio）：
 吸／呼比初调值，有呼吸道病变者为1：1
到1：1．2之间，无呼吸道病变为1：1．5
至1：2．0之间。
 特殊情况如肺出血可采用反比通气
流速（FR）：
 流速是形成吸气峰压和防止CO2潴留的重要因素
。新生儿机械通气时，流速一般为4～12L／min。
 当需要较高PIP和RR时，流速需要也高。流速＞
6L／min称为高流量，形成方形压力波，有利于肺
泡扩张。缺点是易致肺气压伤和阻碍静脉回流。
流速＜6L／min称为低流量，形成正弦压力波形，
比较安全，接近生理状态，但不利于肺泡扩张。
平均气道压力（MAP）：
 平均气道压力的定义是在一个呼吸周期中，呼吸
道内瞬间压力的平均数。它是一个综合评定呼吸
机参数功能的指标。增加MAP提示氧合功能增加
。提高PIP、PEEP和延长吸气时间都可使MAP增
加。
 无肺部病变者MAP维持5cmH2O即可。通常为10
～12cmH2O。一般MAP＞12cmH2O称为高MAP。
触发敏感度
压力触发：0.5-2cmH2O
流量触发：0.5-1L/min
新生儿不同疾病的初调参数
疾病
PIP
（cmH2O）
PEEP
（cmH2O）
RR
（次/分）
FiO2
Ti（秒）
FR
（L/min）
呼吸暂停
10~12
2~4
15～20
0.5
0.3-0.5
6～8
RDS
20~30
4~8
20~60
0.6
0.3-0.5
6~8
MAS
20~25
0~2
20~40
0.6
0.3-0.5
10
肺炎
15~25
2~4
20~40
0.5
0.3-0.5
6~10
PPHN
20~30
2~3
60~120
1.0
0.3-0.5
6~8
膈疝
8-10
2
0~2
25~100
0.3-0.5
6~8
肺出血
25~30
6-8
40
0.6
0.5-0.7
8~10
通气过程中参数调整
以血气为依据
先调节潜在危险最大的参数
以最低的参数维持最合适的通气
新生儿理想血气
 足月儿：PH 7.30~7.45，PaO2 7.98~ 10.64KPa
（60~80mmHg），PaCO2 5.33~6.65KPa（
40~50mmHg）；
 早产儿：PH 7.30~7.45，PaO2 6.65~9.31KPa（
50~70mmHg），PaCO2 5.33~6.65KPa（
40~50mmHg）。
 PaO2过低时：1.提高吸氧浓度； 2.增加
PEEP； 3.如果系通气不足引起，增加MV及
延长吸气时间及吸气峰压。
 PaO2 过高时：1.降低吸氧浓度； 2.逐渐降
低PEEP。
 PaCO2 过高时：1.增加呼吸频率； 2. 提高
PIP；3.延长呼气时间；4、降低PEEP。
 PaCO2过低时：1.减慢呼吸频率；2.可同时
延长吸气和呼气时间或延长呼气时间；2. 减
少潮气量。
最佳PEEP和峰压的确定
机械通气中病情恶化常见原因（DOPE）
D（tube Displacement）表示插管移位；
O（tube Obstruction）表示插管阻塞；
P（Pneumothorax）表示气胸；
E（Equipment failure）表示设备故障。
气管插管： X 线确认
正确
不正确
其他并发症
•
•
•
•
•
•
•
呼吸机相关性肺炎
慢性肺部疾病
呼吸机依赖
颅内出血
肺出血
气道损伤
应激性溃疡
机械通气的报警及其处理
压力报警
容积报警
气道压过高原因
 呼吸道分泌物多且粘稠；
 病人气管痉挛，或有病情变化；
 气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；
 送气管折叠或被压于病人身下；
 送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；
 设置的气道压力报警上限太低；
气道压过低原因
 人工气道脱落；
 管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖未
拧紧、气囊漏气或充气不足；
 呼吸机供气系统压力不足
 呼吸机故障或传感器异常
通气量不足原因
 呼吸机参数调节和设置不合理
 呼吸机故障
 管道系统漏气
 管道系统扭曲、堵塞
 呼吸机工作压力过低
 气源故障（氧气和压缩空气）
 呼吸机各种传感器失灵
 病人气道压过高
 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足
通气过量
 原因
病人缺氧未纠正或人机对抗
呼吸机参数调整不合理
通气量报警上限预置过低
呼吸机传感器或校正等故障
 处理
尽快纠正缺氧或人机对抗
合理调节呼吸模式和参数
注意有无呼吸机故障
呼吸机撤离
呼吸机的撤离是一个将呼吸机的呼吸作
功逐渐向病人转移的过程，也是机械通气成
败的关键。随着各种新的机械通气模式的发
展，撤机的方式也有了更多的选择，但撤机
失败在临床仍屡见不鲜。据统计，撤机失败
率在成人为1.8～１８.６，儿童为16～22%。
撤机的前提条件
 导致呼吸衰竭的病因解除或正在解除之中 如早产
儿肺透明膜病PS的分泌增加、肺部感染的控制、休
克状态的纠正、中枢性呼吸衰竭中枢情况改善、膈
疝修补术后。
 全身状况改善 患儿一般情况好转，精神反应可，
内环境正常，贫血纠正，营养状况较好。
 气道通畅，咳嗽反射完备，呼吸肌力量恢复较好。
 自主呼吸较强，呼吸中枢驱动完整。
 循环状态稳定，已不用静脉升压药或强心药
物，无严重心律失常。
 12小时内未使用肌松药物。
 无明显腹胀。腹胀可导致膈肌上抬，影响胸
廓的扩张，导致呼吸作功增加，撤机失败；
撤机时机
目前尚无统一的标准 。
如果患儿基础疾病控制，一般状况良好，
低参数辅助下[吸入氧体积分数(FiO )<0．
4，呼吸频率<15次／min，峰压(PIP)<1．
96 kPa，呼气未正压(PEEP)<0．49 kPa]血
气正常，可考虑撤机。
撤机注意事项
地米和钙剂应用
负压吸引拔管
可根据情况选择不同氧疗方式
撤机后营养支持
气道管理
撤机预测指标
 自主呼吸试验（T管试验）
 浅快呼吸指数
 CROP指数
 床边生理参数的检测、呼吸死腔/潮气量比
值、气漏试验、X线胸片示肺野面积
管道护理的原则
 保持通畅；
 保持清洁；
 固定牢靠；
 置管时间不过晚、拔管不过早；
 选管粗细适中、长短相宜、软硬适度；
 吸痰管大小适度，长度适宜；
气管插管护理
 患者头部稍后仰，以减轻导管对咽、喉
的压迫；
 导管固定在牢靠，定时测量导管外露的
长短，交接班；
 做好口腔护理；
吸 痰
吸痰管的选择：外径不超过气管导管
内径的1/2；
与气管导管长度一致;
软硬适中；
开放式或封闭式吸痰管的选择；
吸痰方法
 时机：听诊气道或胸部有痰鸣音；患者咳
嗽或有呼吸窘迫感；气道压力上升；血氧
分压或血氧饱和度下降；
 严格无菌操作；
 吸痰要轻、稳、准、快，一次吸痰不宜超
过15秒，每次吸痰连续不超过2次；
 每次吸痰前后予高浓度氧（FiO2＞70%）
吸入2分钟，
 注意心率、血氧饱和度等变化；
人工气道湿化
• 气管插管或切开的患者失去了上呼
吸道的温、湿化作用，机械通气时
需使用 加温加湿器予以补偿。要
求吸入气体温度在32～36℃，相对
湿度100%
人工气道湿化标准
 湿化效果满意：患者安静、分泌物稀薄、
吸痰顺利、导管内无结痂；
 温化不足：分泌物黏稠、吸引困难；
 湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁、
肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安；
导管气囊管理
作用：防止呼吸道分泌物功胃返流
物流入气管；机械通气时不漏气；
气囊压力：理想的气囊压力为有效
封闭气囊与气管间隙的最小压力，
即最小封闭压；
有条件可每周更换管路一次；
不主张更换气管插管
医护配合 团队力量
谢 谢！！