Transcript Pszichodinamika a pszichiátriában

Pszichodinamika a pszichiátriában
(1)
A pszichiátria magyar kézikönyve
Medicina, 2007
Szerkesztő: Füredi János - Németh Attila - Tariska
Péter
Pszichodinamika a pszichiátriában
19. századi fizika
erőtanteóriájaból került
be a századfordulón a
pszichiátria, különösen a
pszichoanalízis
fogalomtárába.
Leibnitz: dinamikus-t
mint a statikus
ellentétét fogalmazta
meg, vagyis mint
mozgásban,
kölcsönhatások
áramában lévőt és
mozgásaiban
megismerendőt.
A dinamikus analóg lehet a
funkcionálissal, a
fiziológiással,
szemben az organikussal
vagy anatómiaival.
Fechner és Freud összefüggésbe hozta a dinamikát a
mentális energiákkal, és számos lélektani jelenséget
ezen mentális energiák mozgásaival magyarázott.
A pszichodinamikus (pszichoanalitikus) szemlélet uralkodó
szerepet töltött be az 1980-as évekig,
A pszichodinamikus pszichiátria
gondolkodási és viszonyulást
modell:
a pszichodinamikus megközelítés
(a fiatal) szakemberek körében
lehetőség annak
megértésére, mit kezdjenek
a terápiás ellenállások,
az áttételi jelenségek
és a tudattalan megnyilvánulásai,
a betegek nagyon személyes
kapcsolódási igényeivel,
valamint számos, a biológiai
terápiákra nem jól reagáló
pszichés zavar is
vagy akár önmaguk érzéseivel
Pszichodinamika
operacionalizálható diagnosztikus rendszert
(OPD) is kidolgozott a pszichiátriai
zavarok kategorizálására,
A fenomenológiai
pszichiátria a pszichés
zavarokat valamely
teoretikusan egészséges
(normális) működéstől
való eltérésként tekinti és
definiálja.
A dinamikus szemlélet
szerint a zavarok
megérthetőek és a lelki
működések természetes
részei, a normális
védekezések adaptív
jellegzetességeiből
vezethetők le.
A kondenzáció: többféle eszme,
gondolat, emlék és indulat
egyetlen szimbólumban való
sűrűsödése.
Az elsődleges folyamat a
tudattalan világ törvénye.
örömelv a kellemetlen élmények
elkerülése
ösztönkésztetések lehetőleg
azonnali, korlátozás nélküli
kiélése (azonnali
vágykielégítés, tekintet nélkül
a realitás korlátaira) a cél.
Az időbeliség nem létezik,
akárcsak az álomban, az idő
összefolyik, illetve mindkét
irányba haladhat.
Egymásnak ellentmondó
gondolatok megférnek
egymás mellett.
Az áttolás: amikor egy bizonyos
tárgyhoz (személyhez) tartozó
gondolatok, érzések, indulatok
vagy fantáziák egy másik
tárgyhoz (személyhez) kezdenek
kapcsolódni.
Ennek speciális változata az áttétel
(indulatáttétel, transzferencia,
Übertragung) jelensége.
A szimbolizáció a primer
folyamatokban szintén gyakori,
melynek során a
tárgyprezentációk nem szavak,
hanem szimbólumok formájában
kerülnek feldolgozásra,
raktározásra.
A másodlagos folyamat
a tudatelőttes és a tudatos rendszerek jellemző
munkamódja.
a realitáselv, melyben az ösztönkésztetések azonnali
kielégülése reális célok miatt halasztásra kerül, és
nagyobbrészt a realitás korlátai a meghatározóak.
A pszichés energia kötöttebb, kevésbé mozgatható.
Ennek következtében a figyelem lényegesen lassabban
mozdul el egy tárgyról egy másikra az asszociációs
folyamat során, azaz az asszociációk kötöttebbek
(szemben az elsődleges folyamat könnyen ugró, fellazult
asszociációival).
A személyiség strukturális modellje
A gyermek felettes énje tulajdonképpen nem a szülők
mintájára, hanem a szülők felettes énjének mintájára
alakul ki ugyanazzal a tartalommal telik meg, a
hagyomány hordozójává válik, és minden időtálló értéké,
amelyek ily módon nemzedékek során át
továbböröklődnek.
Egy ingerelt organizmusban keletkező
pszichikus energiák különféle
mentális reprezentánsokhoz
kötődhetnek (kathexis),
Az ösztönkésztetések
forrása, tárgya és célja
melyek az ösztönkésztetés tárgyát
képezik.
Például egy érett felnőtt szexuális vágya
a genitális területek ingerületeiből
származik, célja a genitális kielégülés
(orgazmus), és tárgya egy személy,
akihez vágyaival kapcsolódik. A
kathexis az egyén fejlődési, érettségi
szintjétől függően lehet mobilis, illetve
kötött.
A halálösztön
Korai munkáiban Freud szembeállította az egyén fennmaradását célzó
un. létfenntartási ösztönöket, más néven életösztönöket a
fajfenntartást szolgáló szexuális ösztönökkel.
Bizonyos lelki jelenségek azonban nem voltak megmagyarázhatók a
fentiekkel, mint pl. a súlyos destruktív késztetések,
agresszió,
szadomazochizmus,
súlyos melankólia,
a destruktív ismétlést kényszer
vagy pedig az inger határ a stimulusok kizárására, amelyek
megzavarnák a teljes nyugalmat (nirvána-elv). Ez utóbbi szerint
minden élőben működő ösztön a teljes megszűnés, megsemmisülés
iránti vágy.
Ezek magyarázatául hozta létre Freud a halálösztön fogalmát, melyet
későbbi szerzők nem igazoltak,
így Melanie Klein pl. az agressziót a frusztrációra adott másodlagos
reakcióként értelmezte.
Narcizmus
Az elsődleges narcizmus-. A csecsemő fejlődése korai szakaszában
(első hetek) autoerotikus módon saját magához, mint „szeretett
tárgyhoz" (az ösztönkielégülés tárgyához) kapcsolódik, és nem
foglalkozik a külső tárgyakkai. Belső világában az őt kielégítő „jó
résztárgyak" veszik körül, melyeket fantáziálás vagy hallucinálás
segítségével mozgósít.
Az én fejlődése során szembesül belső világának szűkös
lehetőségeivel, és a realitás arra készteti, hogy tárgyakat keressen
a valós külső világban is. Ezen kapcsolódásai során azonban többkevesebb frusztráció éri, melyek elleni védekezésképpen
visszafordul saját énje felé - ez a másodlagos narcizmus.
Ebben a szakaszban az egyén saját magához hasonló egyéneket
választ szeretete tárgyául.
Pszichopatológiai jelenségek
A többszörös meghatározottság
(overdetermination) elve
Szorongás
FREUD
A szeparációs:
a szeretett személy (tárgy) szeretetének
elvesztése a félelem oka, ami a
hiszteroid tünetképzés jellemzője.
A személyiségfejlődés egyes
szakaszaira különféle
szorongásformákat tartott
A kasztrációs szorongás a fallikus fázis
jellemzőnek, így elkülönítette a során kifejezett és a testi sérülés,
illetve valamely testrész (különösen a
fallosz) elvesztésének veszélye
születési,
válthatja ki. Ez a szorongásforma
a szeparációs,
figyelhető meg a fóbiás tünetképzés
a kasztrációs és a
esetén.
felettesén-szorongást,
illetve halálszorongást
A látencia periódusában a korai és
szadisztikus felettes én büntető
szankciói a fokozott szorongás
elsődleges kiváltói, mely típus a
kényszeres tünetek velejárója
A defenziók osztályozása
1 . libidinális fázisok
szerinti osztályozás,
melyben az adott
elhárítások döntő
súllyal jelentkeznek
2. pszichopatológiai
kép, melyet működési
anomáliájuk okoz.
Az orális fázis az
introjekció és projekció,
a tagadás, torzítás
mechanizmusai a
jellemzőek.
Az anális impulzusok és
késztetések kezelésére a
reakciókézés, szégyen
és undor reakciói
jellegzetesek.
A fallikus szakaszra
leginkább jellemző
elhárítások a konverzió,
a disszociáció,
szomatizáció és
izoláció.
Pszichózisok
A paranoid kórképekben döntően a
projektív mechanizmus figyelhető
meg reakcióképzéssel és
ellentétbe fordítással.
A szkizofreniform zavarok
tagadás,
torzítás,
projekció,
introjekció,
szkizoid fantáziálás,
gondolati és pszichomotoros
elakadás
Határeseti kórképekben a
hasítás,
primitív idealizáció,
devaluálás,
projektív identifikáció
és acting out
tapasztalhatók leginkább.
A bipoláris zavarok jellemző
defenzív mintázata a mániás,
illetve a melankóliás, depresszív
hárítások és az introjekció
A kényszeres zavarokban
jellemző
az izoláció,
anullálás (meg nem
történtté tevés, undoing),
reakcióképzés,
eltolás
és regresszió az
análszadisztikus szintre.
A szomatizációs és
konverziós zavarokban a
konverzió,
szomatizáció,
inhibíció,
externalizáció,
disszociáció
és az elfojtás
uralják a repertoárt.
Érett énvédő mechanizmusok
Szublimáció
Humor
Altruizmus
Aszkétizmus
Projekció
Bizonyos belső (intrapszichés) tartalmak, negatív
élmények, impulzusok, vágyak és indulatok kivetítése a
külvilágba, egy vagy több másik személyre.
Prototípusa megtalálható a paranoid tünetképződésben,
amikor az egyén másokat fenyegetőnek, támadónak
észlel, noha saját maga elfogadhatatlan és ezért elfojtott
destruktív, agresszív impulzusait, késztetéseit
tulajdonítja másoknak.
Introjekció
Valamely pozitívnak megélt külső „tárgy" vagy „résztárgy"
reprezentáció szimbolikus beolvasztása, asszimilálása
az énbe.
Az egyén csecsemőkori fejlődése során hatékonyan és
adaptívan működő mechanizmus, mely a későbbi
fejlődési stádiumokban gyakran és hangsúlyosan
előfordulva súlyos patológiára utalhat.
Tagadás
Egy külső traumatizáló élmény direkt érvénytelenítése
megtörténtének tagadása által.
Elsősorban pszichózisokban és súlyos
személyiségzavarokban fordul elő.
Torzítás
A külső realitás belső igények szerinti torzítása a
percepció módosítása által.
vágyteljesítő hallucinációk,
a szkizoid fantáziálás,
tévelyészlelések,
megalomániás doxazmák,
hiedelmek.
Elakadás
Gondolati vagy pszichomotoros megtorpanás, mely
szkizofréniában, katatóniában gyakori.
Primitív, inszufficiens elhárítási forma, mely jelentős
feszültségnövekedéssel jár.
Identifikáció:
Valamely kívánt tulajdonságokkal bíró személy (tárgy vagy
résztárgy) tulajdonságainak, szempontjainak
részleges vagy teljes átvétele, hozzá való kisebb vagy
nagyobb hasonulás.
Hasítás (splitting):
Az egymásnak ellentmondó érzések, indulatok, impulzusok
és szelf-, illetve tárgyrep-rezentációk
tudattalan szétválasztása
jó és rossz,
kellemes és kellemetlen,
fenyegető és fenyegetett dolgokra,
és ezek egymástól való elkülönítése, izolálása
Kernberg
1. Ellentmondásos viszonyulások és
viselkedések alternáló kifejezése,
melyet a személy nem vesz
tudomásul, tagad.
2. Az impulzuskontroll szelektív
deficitje.
3. A személy környezetében lévő
tárgyak és résztárgyak
elkülönítése teljesen jó és
teljesen rossz táborba (átmenet
nélkül). Idealizálás és leértkelés. A
tárgyak könnyen átkerülhetnek
egyik táborból a másikba a
személyhez való aktuális viszonyuk
szerint.
4.Egymásnak ellentmondó
szelfreprezentánsok
koegzisztenciája és alternáló
felbukkanása.
Idealizáció(primitív):
Egy tárgy felértékelése
annak érdekében, hogy a
reális kapcsolatból adódó
negatív érzések,
indulatok elkerülhetők
legyenek.
Értéktelenítés (devalválás):
Egy tárgy leértékelése annak érdekében, hogy a tárgy
valós vagy fantáziáit elvesztésének vagy elutasításának
következtében fellépő frusztráció és veszteségérzés
csökkenjen.
E két utóbbi mechanizmus gyakran jár együtt a
hasítással határeseti körképekben.
Projektív identifikáció: Kétszemélyes és
háromfázisú folyamat, melyben az én
bizonyos elfogadhatatlan tartalmai
érvénytelenítődnek, és valaki másnak
tulajdoníttatnak.
Projektív identifikáció
1.A páciens a terapeutára vetít egy tárgy- vagy
szelfképzetet (reprezentáció).
2.A terapeuta a páciens interperszonális nyomása
hatására tudattalanul azonosul a rávetített tar
talommal, és elkezd ügy érezni, viselkedni, mint
ahogy a kivetített reprezentáns erezne, viselkedne.
3.A kivetített tartalmat a terapeuta egy pszicholó
giai folyamat során átdolgozza, és az visszakerül a
páciensbe un. reintrojekcíó révén.
Acting out:
A személy az elkerülni kívánt tartalom tudatba kerülését a
helyzetből való kilépés vagy egyéb cselekvés révén éri
el.
Gyakori nehézség a pszichoterápiás folyamat során,
amikor a páciens a terápiás helyzetből kilépve
megakadályozza annak folytatását.
Gyakran használják köznapi értelemben mindenféle
szorongással járó helyzetből való kilépésre, a keretek
felrúgására, illetve szuicid kísérletek eufemizálásaként
Nárcisztikus visszahúzódás:
Nárcisztikus személyek a realitással való konfrontációból
adódó sérüléseikre gyakran sértett visszahúzódással
reagálnak, és ezzel elkerülik a további konfrontációkat.
Meg nem történtté tevés (undoing, anulláció):
Megtörtént események „visszacsinálására" szolgáló
mechanizmus. A tudat számára elfogadhatatlan,
félelmet, fenyegetést jelentő események, gondolatok,
emlékek, impulzusok gyakran mágikus elv szerint
történő megsemmisítése valamely aktivitássor, rítus
által.
A kényszercselekedetek nagy része az elfogadhatatlan
tartalmak érvénytelenítésére, visszafordítására szolgál.
Elhárító mechanizmusok
Primitív formák
Projekció
Introjekció: Valamely pozitívnak
megélt külső „tárgy" vagy
„résztárgy" reprezentáció
szimbolikus beolvasztása,
asszimilálása az énbe.
Az egyén csecsemőkori fejlődése
során hatékonyan és
adaptívan működő
mechanizmus, mely a későbbi
fejlődési stádiumokban
gyakran és hangsúlyosan
előfordulva súlyos patológiára
utalhat.
Primitív formák
Tagadás
Torzítás
Elakadás
Identifikáció
Hasítás
Ellentmondásos viszonyulások és
viselkedések alternáló kifejezése,
melyet a személy nem vesz
tudomásul, tagad.
Az impulzuskontroll szelektív deficitje
tárgyak és résztárgyak elkülönítése
teljesen jó és teljesen rossz táborba
(átmenet nélkül). Idealizálás és
leértékelés. A tárgyak könnyen
átkerülhetnek egyik táborból a
másikba
Egymásnak ellentmondó
szelfreprezentánsok
koegzisztenciája és alternáló
felbukkanása
Elhárító mechanizmusok
Acting out:
Nárcisztikus visszahúzódás:
Meg nem történtté tevés (undoing, anulláció):
Érettebb (neurotikus)
elhárításformák
Szomatizáció:
Konverzió:
Disszociáció:
Izoláció:
Szomatizáció:
Az elfogadhatatlanul fájdalmas intrapszichés tartalmak
áttolása a test bizonyos részeire azok funkciózavarát
okozva vagy fizikális panaszokat keltve organikus
elváltozás nélkül.
A tünetek az elhárított tartalmak fizikális kommunikációjára
is szolgálnak
Konverzió:
Egy intrapszichés konfliktus testi tünetekben való
szimbolikus megjelenítése. A motoros vagy szenzoros
szimbolizáció gyakran egy elfogadhatatlan vágy
elhárítására szolgál.
Disszociáció:
A mentális integráció zavara, melynek során a lelki
jelenségek egy vagy több csoportja tudattalanná válik,
és a tudatostól függetlenül működik. Ennek
következtében egy személy karaktere, identitástudata,
viselkedése egy átmeneti időre drasztikusan
megváltozik.
Legtisztábban a disszociatív amnézia, fúga és többszörös
személyiségzavarban megfigyelhető mechanizmus, mely
az emocionális kínok elkerülését szolgálja.
Izoláció:
Az élmények, emlékek, ideák és a hozzájuk kapcsolódó
érzelmek és indulatok szétválasztása, miáltal a személy
megszabadul ezek fájdalmas, elviselhetetlen hatásától.
A leválasztott (izolált) affektusok a tudattalanban tovább
működve gyakran a személy váratlan inadekvát érzelmi,
indulati megnyilvánulásaihoz vezetnek.
Az izolációt végző nem képes felismerni az események és
a leválasztott indulatok közötti kapcsolatot.
Eltolás (displacement):
Egy érzés, viszonyulás vagy a pszichés energia (libidó) tudattalan
átirányítása egy bizonyos „tárgyról" (személy) egy másikra, mely
valamely szempontból hasonlít az eredeti „tárgyra".
Tapasztalható az áttételi jelenségekben vagy pl. a fóbiás tünetképzés
esetén, mikor a tudattalan forrásból származó szorongás egy a
tudatosan elérhető helyettes tárgyra helyeződik át.
Az álmokban gyakran előfordul. Az álommunka során az affektusok egy
neutrális tárgyra helyeződnek át egy érzelmileg hangsúlyosabbról,
ezzel csökkentve a szorongást, és így megőrizve az álom
folyamatosságát.
Reakcióképzés:
Valamely elfogadhatatlan vágy, impulzus elhárítása egy
azzal ellentétes irányú másik késztetés elfogadása
révén.
Pl. a homoerotikus késztetések elhárítása során a vágy
helyett undor, viszolygás, harag lép fel.
Az un. apostoli szelídség, türelem létrejöhet az agresszív
késztetések ellentétbe fordítása útján. Kényszeres
zavarokban is gyakori.
Racionalizálás:
A viselkedésben megjelenő késztetések, vágyak, érzelmek
és indulatok negligálása a jelenségek logikai és
ésszerűségi magyarázatának kizárólagos
hangsúlyozása által.
Intellektualizálás:
Az érzelmi, indulati élet és a vágyak, késztetések elfedése
az intellektuális teljesítmények túlfokozása segítségével
Szexualizálás:
A nemi késztetések és attitűdök túlhangsúlyozása mellett
az átélt érzelmek, indulatok, késztetések egyéb
aspektusainak figyelmen kívül hagyása.
Externalizáció:
Az egyén saját belső világában létező impulzusokat,
konfliktusokat, affektusokat, érzelmeket és eseményeket
egyaránt a külvilág hatásainak tulajdonítja.
Gyakori megjelenési formája, mikor az egyén számára
minden konfliktus forrása a másik személy, vagy a világ
„gonoszsága".
Kontrollálás:
Túlfokozott igény a „tárgyak" és események
szabályozására, 'ellenőrzésére a kiszolgáltatottság érzés
és egyéb belső konfliktusok csökkentése érdekében.
Érettebb (neurotikus)
elhárításformák
Eltolás (displacement):
Intellektualizálás
Szexualizálás
Reakcióképzés:
Externalizáció
Racionalizálás:
Érettebb (neurotikus) elhárításformák
Elfojtás:.
Kontrollálás
Az elsődleges (primer) elfojtás a
tudatossá sosem vált ideák és
impulzusok megfékezésére szolgál.
A másodlagos (szekunder) elfojtás
kiszorítja a tudatból az oda már
bekerült tartalmakat. Freud szerint pl.
a traumatikus (többnyire szexuális
természetű) élményegyüttes
elfojtódik, azaz mintegy
„elfelejtődik", de a tudattalan
rendszerben továbbélve, tüneteket
képezve „visszatér".
Érett énvédő mechanizmusok
Szublimáció
Humor
Altruizmus
Aszkétizmus
Szublimáció
Az elfogadhatatlan vágyak és
késztetések kielégítése
valamely szociálisan
elfogadott, alternatív
formában, így az
ösztönkésztetések a letiltás,
eltérítés helyett kanalizálható
formában kerülnek kiélésre.
Az agresszív késztetések
szublimálására szolgálhat pl.
a rendőri, katonai, hentesi
munka vagy a küzdősportok
űzése.
Anális obszesszív impulzusok
szociábilis kezelésére
valamely aprólékos,
rendszerező munka
múzeológus,
könyvtáros,
bélyeggyűjtő
Humor:
Önmagunk és az átélt helyzetek nevetségesen torzított
aspektusának megragadására való képesség. Ez a
képesség lehetővé teszi a fájdalmas és elfogadhatatlan
érzések, gondolatok és egyéb lelki tartalmak szenvedés
nélkül való eltűrését, sőt szemlélését, részletes
megvizsgálását.
Altruizmus:
A saját igények alárendelése másokénak azon konstruktív
célból, hogy a mások segítése gratifikáló élményhez
juttassa az egyént, és egyben segítse elfogadhatatlan
intrapszichés tartalmainak kezelésében.
Konstruktív és jóindulatú reakcióképzést is magába
foglalhat.
Megkülönböztetendő az altruisztikus önfeladástól és
alárendelődéstől, melyben az egyén saját érdekeit
súlyosan sértve elégíti ki mások igényeit, és saját
kielégülése csak a későbbi introjekció révén jöhet létre.
Aszkétizmus:
Az élvezetet jelentő élmények, vágykielégítések letiltása
és gratifikáció szerzése e lemondás által.
Morális alapú, a felettes én túlzott szigora által
magyarázható.