Transcript tekrarlayan gebelik kayıpları epidemiyolojisi

TEKRARLAYAN GEBELİK
KAYIPLARI EPİDEMİYOLOJİSİ
Prof.Dr.Yusuf Ziya YERGÖK
GATA Haydarpaşa Eğitim
Hastanesi
Üsküdar/İstanbul
Kadıköy Şifa Kadın Sağlığı Paneli 7
Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında
Güncel Yaklaşımlar
1 Aralık 2010
• Gebelik Kaybı:
– En çok kabul edilen; “Konseptusun
viabilite kazanmadan önce spontan
atılması”
– Embriyonun yada 500 g altındaki
fetusun annesinden atılması veya
alınması (WHO).
– Tüm gebeliklerin yaklaşık % 50’si
– Tüm bilinen gebeliklerin % 15’i gebelik
kaybıyla sonlanır.
• Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK): Daha
önce canlı doğum olsun veya olmasın
birbirini izleyen 3 veya daha fazla spontan
gebelik kaybı olarak tanımlanır.
• 3 veya daha fazla TGK evli çiftlerin % 13’ünü etkiler.
• 2 veya daha fazla birbirini izleyen gebelik
kaybı ise üreme çağındaki kadınların %
5’ini etkiler.
Younis J, et al. Hum Reprod. 1997;12(7):1389-1390.
• Ancak, hastalar üzerinde çok derin
psikososyal etkileri vardır.
• TGK tanımına göre beklenen insidansın %
0.34 olmasına karşın, klinik pratikte daha
sık görülmesinin nedeni, TGK olan
çiftlerin bir kısmında gebeliklerini
kaybetmelerinin belli sürekli bir nedenin
olmasıdır.
Stirrat GM. Lancet 1990; 336: 728-733
• Tedavi edilebilen olası faktörlerin dikkatli
incelemesinin yapılması gereklidir.
• Üç kez düşük yapmış hastalarda tanısal
araştırmaların yapılması konusunda
konsensus vardır.
• Bununla birlikte:
– Araştırıcıların yarısı TGK’na yol açan
aynı nedenin bulunabileceğinden dolayı
2 gebelik kaybını takiben araştırma
yapılmasını önermekte, ve ayrıca
– Özellikle batı Avrupa’da son yıllarda
doğum oranlarının azalması nedeniyle,
en azından 2 spontan gebelik kaybı olan
hastalarda tanısal tetkikleri başlatma
eğilimi vardır.
Toth B, et al. Journal of Reproductive Immunology 85 (2010) 25–32
Coulam CB. Am J Reprod Immunol 1991;26:23-27
– İki kez gebelik kaybı olan bir çiftin testler
yapılmadan 3. bir travma ile
karşılaştırılmaması önemli olabilir.
• Ancak, bu çiftlerin çoğunluğunun (% 5080) stresli ve pahalı bir araştırmaya
gitmeden sağlıklı bir gebelik elde
edebildikleri de unutulmamalıdır.
• Bu nedenle, her çiftin kendi tıbbi, sosyal ve
psikolojik durumu göz önüne alınarak
yönetim planının yapılması uygun
olacaktır.
Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Risk
Faktörleri
1. Epidemiyolojik faktörler:
a. Anne yaşı
b. Üreme öyküsü
2. Genetik faktörler
3. Anatomik bozukluklar
4. Endokrin faktörler
5. Koagülasyon bozuklukları ve immünolojik
faktörler (trombofili, antifosfolipid sendromu,vs)
6. Diğer faktörler (Enfeksiyonlar, çevresel,
psikolojik faktörler v.s)
Tekrarlayan Gebelik
Kayıplarında Risk Faktörleri
TGK heterojen bir gruptur ve genellikle altta
yatan birden fazla neden vardır.
1. Epidemiyolojik faktörler:
a. Anne yaşı
b. Üreme öyküsü
1. Epidemiyolojik Faktörler
a. Anne Yaşı:
• Obstetrik öyküden bağımsız olarak;
• Yaşa bağlı artan anormal kromozomlu
gebelikler yada
• Yaşa bağlı azalan over ve uterus
fonksiyonları nedeniyle,
düşük riski artan anne yaşı ile yükselir.
1. Epidemiyolojik Faktörler-Anne yaşı
Geniş prospektif bir çalışmada bilinen gebeliklerde
(634.272) yaşa bağımlı riskler şöyle bulunmuştur1:
12-19 yaş arası
% 13.3
20-24 yaş arası
% 11.1
25-29 yaş arası
% 11.9
30-34 yaş arası
% 15
35-39 yaş arası
% 24.6
40-44 yaş arası
% 51
45 yaş ve üstünde
% 74.7
1Nybo
Anderson AM. BMJ 2000;320:1708-1712 (Danimarka çalışması)
1. Epidemiyolojik FaktörlerParental yaş
• Geniş bir Avrupa çalışması kadınların
35 yaş ve üstü, erkeklerin 40 yaş ve
üstü olduklarında düşük riskinin
arttığını göstermiştir.
De la Rochebrochard E, Thonneau P. Paternal age
and maternal age are risk factors for miscarriage:
Results of a multicentre European study. Human
Reprod 2002;17:1649-1656
1. Epidemiyolojik Faktörler
b. Üreme Öyküsü:
• Gebelik öyküsü, beklenen bir gebeliğin
geleceğini tek başına etkiler.
• Her düşük sonrası yeni gebelikte düşük
riski sürekli artar ve arka arkaya 3
gebelik kaybı sonrasında yaklaşık % 40
lara ulaşır.
• Önceki gebeliğin düşükle sonuçlanmış
olması, tek başına en önemli risk
faktörüdür.
1. Epidemiyolojik Faktörler
b. Üreme Öyküsü:
• İlk gebeliğinde canlı doğum yapmış bir
kadının, sonraki gebeliğinde % 5 düşük
riski varken; son gebeliğinde düşük
yapan bir kadına göre (% 19) bu risk
anlamlı ölçüde daha düşüktür.
• Rastgele seçilmiş bir grupta yapılan
geniş (300.500 gebe) bir Danimarka
çalışmasında genel düşük riski % 11
olarak bulunmuştur. Knudsen UB, et al. Eur J
Obstet Gynaecol Reprod Biol 1991;39:31-36
1. Epidemiyolojik Faktörler
b. Üreme Öyküsü:
• Risk artışı:
• Bir düşükten sonra: % 16
• İki ardışık düşükten sonra: % 24
• Üç ardışık düşükten sonra: % 45
• Dört ardışık düşükten sonra: % 54
oranlarına çıkmaktadır.
Knudsen UB, et al. Eur J Obstet Gynaecol Reprod
Biol 1991;39:31-36
1. Epidemiyolojik Faktörler
b. Üreme Öyküsü:
• Gebeliği düşükle sonuçlanan kadınlar,
istedikleri çocuk sayısına ulaşabilmek
için ilerleyen yaşlarında daha fazla
gebelik yaşamak zorundadırlar.
• Mevcut bilgi birikimi, önceki canlı
doğumun sonraki tekrarlayan gebelik
kayıplarını engellemediğini
göstermektedir
Clifford k, et al. Hum Reprod 1997; 12: 387, Brigham SA, et al.
Hum Reprod 1999;14:2868
Tekrarlayan Gebelik Kayıplarında Risk
Faktörleri
1. Epidemiyolojik faktörler:
a. Anne yaşı
b. Üreme öyküsü
2. Genetik faktörler
3. Anatomik bozukluklar
4. Endokrin faktörler
5. Koagülasyon bozuklukları ve immünolojik
faktörler (trombofili, antifosfolipid sendromu,vs)
6. Diğer faktörler (Enfeksiyonlar, çevresel,
psikolojik faktörler v.s)
• Güncel bazı randomize kontollü
çalışmaların sonuçları önemlidir ve günlük
pratikte son yıllarda tekrarlayan gebelik
kayıplarını önlemek için gebelik sırasında
uygulanmaya başlayan bazı ampirik /
pragmatik antikoagulan ve aspirin
kullanımı uygulamalarının yeniden gözden
geçirilmesini gerektirecektir.
• Bu ampirik uygulamaların gerekçeleri, bu
tür antikoagülan tedavilerin antifosfolipid
sendromu ve bazı konjenital
trombofililerde başarılı olabildiğine dair
yayınlardır.
N Engl J Med 2010 Apr 29;362(17):1586-96
• İki veya daha fazla açıklanamayan
tekrarlayan gebelik kaybı olan 294 ve 364
olguluk güncel iki multisentrik RCT’da,
profilaktik dozda LMWH ve/veya 75 / 80
mg aspirin tedavisiyle, gebelik kayıplarının
azaltılamadığı ve kontrol grubu ile aynı
olduğu bulunmuştur.
Clark P, et al. Blood. 2010;115(21):4162-4167
Kaandorp SP, et al. N Engl J Med 2010;362(17):1586-96
• Bu panel, bu güncel çalışmaların
sonuçlarının günlük pratiğe nasıl
uyarlanabileceği konusunda bize bilgi
verecektir.