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Sesion Conjunta Urgencias-Pediatria.
19 noviembre 2013.
Deshidratación.
Sueroterapia en pediatría
Martín Ferrando Mora.
Pediatra. Hospital Vega Baja.
Concepto
Perdida de agua y
electrolitos que ocasiona un
compromiso mas o menos
grave de las principales
funciones orgánicas. Es
secundario a un balance
hidrosalino negativo.
Puede ser provocado por
una disminución de ingresos
y/o aumento de perdidas.
• Mayor frecuencia de
gastroenteritis (con vómitos y
diarrea)
• Mayor superficie corporal. Mas
perdidas insensibles en caso
de fiebre o quemaduras.
• Mayor proporción de liquido
corporal (sobre todo
extracelular)
• Incapacidad para pedir agua.
• Incapacidad renal en los
primeros meses de vida para
concentrar orina
% del Peso Corporal
Los niños son mas susceptibles a
deshidratarse que los adultos
Agua
La proporción
corporal de agua va
disminuyendo a lo largo
de la vida
•
Líquido
extracelular
-
•
Líquido
intravascular
Líquido intersticial
Líquido
intracelular
4
Perdidas de líquidos a varios
niveles
•
Tracto gastrointestinal:
diarrea, vómitos,
Sangrado, malabsorción.
•
Piel: Fiebre, quemaduras
•
Tracto urinario: Diabetes
mellitus, Diabetes
insípida, diuréticos.
Componente
Superficie
Peso
Corporal
Corporal
(mL/m2SC/día
(mL/kg/día)
)
Insensibles
45
600
Urinarias
60
800
Fecales
10
100
115
1500
TOTAL
Electrolitos
•
•
•
Sodio.
- Cation extracelular. Regulado por renina angiotensina
aldosterona que incrementa la reabsorcion tubular de
sodio en caso de perdida de liquido intersticial.
- Necesidades de 3-4 mEq/100 kcal/dia (=2-2,5
mEq/kg/dia)
Cloro:
- Anion del componente extracelular. Ligado al sodio
como CLNa.
- Necesidades de 2-3 mEq/100 kcal/dia (=1.2 mEq/kg/dia)
Potasio:
- Intracelular y extracelular. REgulado por RAA, insulina,
epinefrina y pH.
- Necesidades de 2 mEq/100 kcal/dia (=1 mEq/kg/dia)
6
Consecuencias de igualación de solutos a
un lado y otro de la membrana celular
DEshidratación hiponatrémica
(Sodio <130 mEq/L)
agua
Paso de liquido de extracelular
a intracelular. Edema celular.
Perdida de volumen intersticial
Deshidratación
hipernatrémica (Sodio >150 mEq/L)
agua
Paso de liquido de intra a
extracelular. Poca perdida de
volumen intersticial.
Deshidratación celular.
7
Tipos de deshidrataion.
Hipotonica
(5-10%)
isotonica (65%)
Hipertonica
(25%)
osmolaridad
<280
280-310
>310
Espacio mas
afectado.
extracelular
extracelular
intracelular
clinica
hipovolemia
hipovolemia
neurologica
Riesgo de Shock
Alto
escaso
solo en graves
natremia
<130 mEq/L
130-150 mEq/L
>150 mEq/L
sodio corporal total
bajo
bajo
bajo
8
cloremia
baja
normal/alta
alta
causas
hipotónica
isotónica
GEA
GEA
insuficiencia
escasa ingesta de
suprarrenal
líquidos
fibrosis quística
Escasa ingesta de sales
síndrome nefrótico
perdidas renales de
solutos (tubulopatias,
diuréticos)
hipertónica
escasa ingesta de
líquidos
Perdida de mecanismo
de sed por patología
neurológica
Diabetes mellitus
nefropatías crónicas.
síndrome de Barter
nefropatía crónica
hipercalcemia
9
Valoración. Anamnesis
•
Anamnesis
–
–
–
–
–
–
Variaciones de peso
Ingesta de alimentos
y líquidos.
Perdidas: diuresis,
diarrea. Vómitos.
Síntomas asociados:
fiebre, letargia.
Patología asociada: DM,
tubulopatias.
Ambientes epidémicos:
diarrea, hacinamiento.
• Exploración física:
–
–
–
Peso, frecuencia
cardiaca y
respiratoria, pulso y
tensión arterial.
Estado general:
Apatía. Somnolencia
Estado de
hidratación:
–
–
–
–
Turgencia de piel
relleno capilar, lagrimas,
globos oculares,
hidratación de mucosas,
fontanela,
Clínica: Hipo o isonatrémica.
•
•
•
•
Disminución de la volemia:
- Taquicardia.
- Hipotensión es signo tardío. Para
mantener gasto cardiaco, se hace a
expensas de aumentar Fc.
En espacio intersticial: Perdida de
elasticidad cutánea (signo del pliegue)
En espacio transcelular:
- Fontanela hundida
- Sequedad mucosa
- Llanto sin lágrima.
Si hiponatremia grave (<120 mEq/L).
Riesgo de edema cerebral
- Cefalea y vómitos
- Letargia
- Convulsiones y coma
11
Clínica deshidratación
hipernatrémica
•
•
No hay perdida de liquido intersticial.
Deshidratacion intracelular. Más evidente a
nivel neurológico
- Somnolencia + irritabilidad
- Hipertonia e hiperreflexia
12
Leve
Datos Clínicos
<3% (lactantes)
<5% (niños)
Estado neurológico
Moderado
3-7%
(lactantes)
7-10% (niños)
Severo
>10% (niños)
>7% (lactantes)
Alerta
Irritable
Letargo
Ojos
Hundidos
Hundidos
Hundidos
Fontanela anterior
Hipotensa
Hipotensa
Hipotensa
Mucosas
Secas
Secas
Secas
Lágrimas
Escasas
Ausentes
Ausentes
Turgencia de Piel
Lenta
Muy lenta
Muy lenta
Llenado capilar
< 2”
2 – 3”
> 4”
Presente
Disminuida
Ausente
PA Sistólica
Normal
Normal
Pulso
Normal
Normal/débil
Frecuencia cardiaca
Nl a ↑
Extremidades
Calientes
↑↑
Templadas
Profunda
Nl o↓
debil
↑o↓
Frias, cianoticas
Rapida y
profunda
Diuresis
Respiración
Sed
Defit estimado
Normal
Algo aumentada
30-50 mL/kg
Aumentada
60-90 mL/kg
Muy sediento
>100mL/kg
Pruebas complementarias
• Indicaciones:
– Deshidratación grave
– Deshidratación moderada sin clara
historia de diarrea
– Previo a tratamiento iv
• Valorar:
– Sodio/potasio
– Opcional: Gasometría. Perfil hepático y
renal
Vía de Hidratación
•
•
Oral: Deshidratación leve o moderada.
Intravenosa:
–
–
–
Deshidratación grave.
Vómitos persistentes.
Contraindicada rehidratación oral:
• Fracaso de rehidratación oral previa. Sólo un 4% de las
deshidrataciones por GEA fracasan en la rehidratación via
oral.
• Disminución o pérdida del nivel de conciencia
• Abdomen potencialmente quirúrgico
• Shock hipovolémico
• Íleo paralítico
• Estado séptico o inestabilidad hemodinámico
• Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)
Rehidratación oral
• Su base es la existencia de un
transporte común para sodio y glucosa
➡glucosa:
• Aporta energia.
• Relación sodio glucosa ha de ser 2:1
• > de 250 mmol/L glucosa causa
diarrea osmótica
• La hidratación por vía oral es igual de eficaz que por
vía intravenosa.
• No hay diferencia en la duración de la diarrea
• Reduce estancias hospitalarias y hospitalizaciones16
Composiciones de soluciones
de hidratación oral
17
Composición de otras bebidas
“recomendadas” pero “no recomendables”
18
Pauta de rehidratación oral
•
Fase de Rehidratación
-
•
4 horas
Hospital
Fase de
mantenimiento
-
Domicilio
hasta fin del proceso
19
Pauta de rehidratación oral
Reposición de déficit
•
•
•
•
•
•
• Forma de administración:
En Hospital.
DESPACITO! 5 mL cada 10 min. Si
Repone el liquido perdido. no hay vómitos se incrementa
Dejar a dieta.
hasta 5-10 mL cada minuto.
Volumen a aportar:
• Tras las 4-6 horas (si
- % x Peso en Kg x 10
iso/hiponatrémica) tras las
- Diferencia de peso previa
12 horas si hipernatrémica,
y actual.
reevaluamos.
Solución hipotónica.
- Persiste deshidratación:
Duración:
Volvemos a calcular el
-
4-6 horas si Sodio < 150
mEq/L (hipo/isotónica)
12 horas si Sodio >150
mEq/L (hipertónicas)
déficit y reevaluamos
- No persiste deshidratación:
Pasamos a fase de
mantenimiento
20
•Ejemplo: Ainhoa es una niña de 2 años 15 kg
de peso. Traída por su madre porque está
desde ayer con deposiciones liquidas y
vómitos. La madre nos cuenta que tiene sed
pero que vomita. Le vemos que llora sin
lagrima, esta irritable y el pliegue empieza a ser
positivo.
•¿Que hacemos?. La dejamos en observación
durante 4 horas. Calculamos 8% déficit
(moderado) y le decimos a la madre que ha de
ofrecerle 1200 cc de SRO en 4 horas.
Inicialmente 5 cc cada 10 min y luego unos 521
10 cc cada minuto.
¿Qué ocurre?. La madre de
Ainhoa nos llama por
•Ainhoa vomita: Le explicamos que espere 15
min y volvemos a empezar de nuevo. Si vomita
una segunda vez nos planteamos la vía iv.
•Ainhoa no quiere el suero: Valoramos a la
niña, quizá no lo quiera porque no tenga sed y
no esté deshidratada.
•Ainhoa tiene mucha sed y quiere beber:
Explicamos a la madre que vaya despacio, si
nos apresuramos, es posible que vomite y
tengamos que empezar de nuevo.
22
•Ainhoa se lo toma todo como le hemos
explicado a la madre y no ha vomitado. La
revaluamos. Llora con lagrima, tiene buena
turgencia de piel y no hay duda que no hay
signo de pliegue.
•Le damos el alta y pasamos a la fase de
mantenimiento.
23
Fase de mantenimiento
•
•
•
Régimen ambulatorio. SE reinicia alimentación.
Suero oral hiposódico.
Volumen a administrar dependerá de las
perdidas.
-Por cada deposición: 5-10 mL/kg
-por cada vomito: 2-5 mL/kg
•
•
Duración: Hasta el fin de la enfermedad de base
Volver a consultar si necesita más de 150
mL/kg o vómitos persistentes.
24
Rehidratación intravenosa
25
Indicaciones
•
•
•
•
•
Deshidratación grave
Shock
Alteración neurológica
Vómitos persistentes o fracaso previo
de hidratación oral
Pérdidas fecales mantenidas elevadas
(>10 mL/kg/hora)
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Leve
Datos Clínicos
<3% (lactantes)
Moderado
3-7%
(lactantes)
Severo
>10% (niños)
deshidratacion grave.
<5% (niños)
Estado neurológico
7-10% (niños)
>7% (lactantes)
Alerta
Irritable
Letargo
Ojos
Hundidos
Hundidos
Hundidos
Fontanela anterior
Hipotensa
Hipotensa
Hipotensa
Mucosas
Secas
Secas
Secas
Lágrimas
Escasas
Ausentes
Ausentes
Turgencia de Piel
Lenta
Muy lenta
Muy lenta
Llenado capilar
< 2”
2 – 3”
> 4”
Presente
Disminuida
Ausente
PA Sistólica
Normal
Normal
Pulso
Normal
Normal/debil
Frecuencia cardiaca
Nl a ↑
Extremidades
Calientes
↑↑
Templadas
Profunda
Nl o↓
debil
↑o↓
Frias, cianoticas
Rapida y
profunda
Diuresis
Respiracion
Sed
Defit estimado
Normal
Algo aumentada
30-50 mL/kg
Aumentada
60-90 mL/kg
Muy sediento 27
>100mL/kg
Shock hipovolemico.
identificación
1.
2.
3.
4.
Elevación de frecuencia cardiaca. Si la taquicardia no puede
mantener perfusión tisular, la hipoxia y acidosis llevaran a
bradicardia y PCR.
• Lactantes > 140 lpm
• Niños > 120 LPM
Hipotensión: inicialmente las catecolaminas mantienen TA y
Fc elevadas. Si aparece hTA, el shock esta descompensado.
• < 1 año: TAS <70
• 1-10 años: mínima TAS <2 x edad(años)+70
• > 10 minima hipotensión si TAS <90
Pulso: pulso débil indica volumen sistólico bajo
Perfusión periférica y temperatura estará disminuìda.Piel
fría y relleno capilar superior a 2 seg
28
Shock. Tratamiento
Administrar líquidos para
restaurar volumen
circulatorio y mantener
percusión de órganos
vitales. Pauta.
•
Inicialmente: SSF 0,9%
20-40 mL/kg en 10
minuto.
• Si persiste: SSF 0,9% %
20-40 mL/kg en 10
minutos
29
Fracaso de hidratación oral
•
2 vomitos a pesar de
- Ofrecer suero oral a pequeñas
tomas (tomas de 5 cc cada 10 min)
- Dosis de Ondansetrón oral
30
Rehidratación intravenosa
• Agua:
- Necesidades basales de agua
- Déficit agua
• Sodio
- Necesidades basales
- Déficit de sodio
31
Hidratacion IV. Pauta.
Volumen de liquido a aportar
•
•
Necesidades basales •Tiempo de corrección del déficit
‣ 0-10 kg: 100 cc/kg/dia
según tipo de deshidratación.
‣ 10- 20 kg : 1000 cc + 50
- Isonatremica (sodio 130-150
mEq/L):
cc por cada kg que
✓Primeras 24h 2/3 del deficit.
supere de 10 kg
✓24-48h 1/3 restante del deficit.
‣ >20: 1500 cc + 20 mL por
- Hiponatremica (sodio < 130
cada kg que supere los
mEq/L): repone en las primeras 24 h el
20 kg
100% del déficit.
+
- Hipernatremica (sodio >150 mEq/L):
Cuantificación del
✓primeras 24 horas: Necesidades
basales + 1/3 déficit
déficit de agua.
✓siguientes 24 horas: necesidades
-3-5% 30-50 cc/kg
basares + 2/3 déficit
-6-9% 60-90 cc/kg
32
->10% 100 cc/kg
Ejemplo. Niño de 12 kg y
perdida de 10%
volumen
necesidades
basales
1000 + 2 x 50 = 1100 cc
deficit
100 x 12= 1200 cc
total
si Hiponatremica: 2200 cc
Si Isonatremica 1900 cc
Si hipernatremica: 1500 cc
33
Necesidades de sodio
•
•
Necesidades basales de sodio: 2-2,5
mEq/kg/dia (=2-4 mEq/100 kcal)
En ejemplo anterior, para un niño de 12
kg, la fluidoterapia de mantenimiento
quedaria así:
volumen
necesidades
basales
Sodio
sodio
1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2,5 x 12 kg = 30 mEq
30 mEq Sodio en 1100 cc equivale a 27 mEq/1000 cc
35
37
Deficit de sodio. Correccion.
•
Isonatremica (sodio 130-150 mEq/L): 7-10
mEq/100 cc de déficit de liquido.
• primeras 24h: NB + 2/3 del déficit.
• 24-48h: NB + 1/3 restante del déficit.
•
Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): 10- 14 mEq/100 mL de
déficit. Se repone en las primeras 24 h el 100% del deficit
junto con necesidades basales..
•
Hipernatremica (sodio >150 mEq/L): sodio 2-5 mEq/100 mL
de deficit de liquido
- primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 déficit
- siguientes 24 horas: necesidades basales + 2/3 déficit
34
Ejemplo. Niño de 12 kg y perdida
de 10%. Sodio 138mEq/L
volumen
sodio
necesidades
basales
1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2 x 12 = 24 mEq
deficit
100 x 12= 1200 cc
1200 x 2/3= 800 cc
primeras 24h
1200 x 1/3= 400 cc 2448h
Total: 8- 10 mEq/100 cc deficit.
(1200/100)x 8= 96
0-24h: 96 mEq x 2/3=64 mEq
24-48h: 96 mEq x 1/3=21 mEq
total
1100 + 800 cc= 1900
cc/dia
(79 cc/h)
1100 + 400= 62, 5 cc/h
primer dia: 24 mEq+ 64mE= 88
mEq
son 46 mEq/1000 cc
24 mEq + 21 mEq= 69 mEq que
son 46 mEq c/1000cc
36
37
Ejemplo. Niño de 3 años, 16 kg.
Sodio 126 mEq/L. 8 % de deficit.
volumen
necesidades 1000 + 6 x 50 =
basales
1300cc
sodio
2 x 16 = 32 mEq
Total: 10-14 mEq/100 cc
perdidos
deficit
80 x 16= 1280 cc (1280/100)x 10 = 128
mEq Na
total
1300 + 1280 cc= 32 mEq+ 128 mEq=
2580 cc/dia
160 mEq
(95 cc/h)
son 62 mEq/1000 cc38
39
Niño de 15 kg. 12% deshidratación.
Sodio 155 mEq/kgL
volumen
sodio
necesidades
basales
1000 + 5 x 50 = 1250
2 x 15 = 30 mEq
cc
deficit
150 x 12= 1800 cc
1800 x 1/3= 600 cc
primeras 24h
1800 x 2/3= 1200 cc
24-48h
(1800/100)x 4 = 72
0-24h: 120 mEq x 1/3=24 mEq
24-48h: 120 mEq x 2/3=48 mEq
total
primer dia: 1250 +
600 cc= 1850 cc/dia
(77 cc/h)
1250 + 1200= 2450
mEq. (102 cc/h)
primer dia: 30 mEq+ 24 mE= 54 mEq Na
(son 30 mEq/1000 cc)
segundo dia: 30 mEq + 48 mEq= 78 mEq
de sodio
(en 2450cc que son 31 mEq c/1000cc)
Total: 2-5 mEq/100 cc deficit.
40
41
Aporte de potasio
•
•
•
Si está a dieta absoluta,
le añadimos potasio 1-2
mEq/kg/dia.
Maximo 40 mEq/Litro.
Para ser prácticos: 5-10
mEq ClK c/500 cc de
suero.
42
CONCLUSIONES
•
•
•
•
•
•
Hidratación oral corrige el déficit de agua
No deshidratado o deshidratado leve:
Rehidratación oral en casa
Deshidratación moderada o leve con sospecha
de que no tolere via oral: rehidratación oral en
observación.
Deshidratación grave o contraindicada la
hidratación oral, iniciar rehidratación iv
Al pautar hidratación iv tenemos en cuenta
necesidades basales y déficit.
Si deshidratación hipertónica, valorar glucosalino
1/5. en deshidratación hipo o isotónica con
glucosalino 1/3
Gracias
43