Transcript Medicina Fetal

Fetología
Joaquín Bustillos
Unitat Medicina Fetal
Dept. Obs y Ginecologia
Introducción
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Medicina Fetal
Terapia Fetal
Manejo Feto Paciente
Interrogantes
Generalidades
• Terapia Fetal
– Médica
– Quirúrgica
• Programa Clínico
• Abordaje Quirúrgico
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–
–
–
Examen Ecográfico
Entrenamiento
Preparación
Aspectos Técnicos
Generalidades
• …abordaje
–
–
–
–
Operadores
Parálisis/Analgesia
Post-Procedimiento
Complicaciones
• Fetoscopía
• Futuro
INTRODUCCION
Medicina Fetal
• Diagnóstico y Tratamiento (80s-90s)
– Imagen (estado del arte)
• US alta resolución/Ecocardiografía
• MRI
• Fetoscopía
– Screening
• Biopsia vellosidades coriales
• Amniocentesis/Cordocentesis
• Marcadores serológicos maternos/Células fetales
– Genómica/Proteómica
– Diagnóstico Molecular
– Madre primer paciente
Terapia Fetal
• 15% intervenciones Medicina Fetal
• Opción de alterar historia natural:
–
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Lugar del parto
Modo de parto
Momento del parto
Tipo de intervención
Asesoramiento Multidisciplinar
Cambio curso prenatal y posnatal
Beneficiencia y Justicia (Consentimiento)
Tratar si es necesario
– Experimentación, Divulgación, Aceptación
Manejo Paciente Fetal
• Cuidado continuo Centros Referencia
• Considerar feto paciente con diagnóstico
• Perspectiva Pediátrica
– Pediatría Prenatal
• Perspectiva Obstétrica
– Extensión Diagnóstico Prenatal
• Cuidado Interdisciplinario
– Enfoque Multidisciplinar y Multinodal
Interrogantes
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¿Dónde estamos casi 30 años después?
¿En qué condiciones se ha progresado?
¿En qué condiciones se ha fallado?
¿Cómo ha evolucionado la Medicina Fetal?
¿Cuál ha sido su impacto?
¿Cómo ha cambiado a la Medicina?
¿Cuál es el futuro?
GENERALIDADES
Terapia Fetal
no invasiva
• Médica
– Trastornos del
ritmo fetales
– Trastornos
metabólicos
– Trastornos
enzimáticos
invasiva
• guiada x
ecografía
• cirugía fetal
– endoscópica
– ABIERTA
Terapia Médica
Compartimiento materno-fetal
Arritmias fetales (taquicardia)
– Cardiólogo Pediatra: descartar cardiopatía
– Mayoría no tratamiento (hidrops)
– Tipos:
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Extrasístoles: 80%, inmadurez vías conducción
TSV: FCF 200-300 (IT), reentrada, 3T, digoxina?
Flutter/Fibrilación atrial: HNI 50%-Cardiopatía 30%
Taquicardia ventricular: infrecuente, no hidrops
Bloqueos A-V: 40% cardiopatías/autoinmunes
Terapia Médica
Enfermedades metabólicas
– Acidemia metilmalónica: cianocobalamina
– Déficit de carboxilasas: biotina
Endocrinopatías
– Tiroidopatías fetales: T4 IM/IAM fetal,
PTU/Metimazol PO materno
– Hiperplasia suprarrenal congénita:
dexametasona materno antecedentes/confirmar
Medicina Fetal - Programa Clínico
Unidad Medicina Fetal - Hospital Universitari Vall d´Hebron
MEDICINA MATERNO-FETALUNIDAD MEDICINA FETAL
ECOGRAFÍA
FETAL
CIRUGÍA
OBSTÉTRICA
PERINATOLOGÍA
DX FETAL
+ FISIOLOGÍA
CIRUGÍA
PEDIÁTRICA
NEONATOLOGÍA
PSICOLOGÍA
TERAPIA
MÉDICA FETAL
GENÉTICA
PATOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
ENFERMERÍA
Comisión
Medicina Fetal
TERAPIA
FETAL
ECOGUIADA
TERAPIA
ENDOSCÓPICA
FETOPLACENTARIA
Programa
Cirugía Fetal
ANESTESIOLOGÍA
Examen Ecográfico
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Examen detallado: protocolos
Morfología general
Planificación de punto entrada y vía
Ecógrafo de calidad media-alta equipado
con Doppler color para procedimientos con
trócares de diámetro superior a 1 mm
Entrenamiento
• Experiencia mínima fundamental
• Procedimientos complejos por expertos en
ecografía
• Orientación espacial y conocimiento
anatómico
• Entrenamiento con procedimientos sencillos
• Nivel de práctica y experiencia en equipo
para procedimientos más complejos
Preparación
• Concepto equipo
• Recordar que duración y manipulación aumentan
complicaciones
• Puesta en escena individualizada
• Obtención, transporte y procesamiento de muestras a
planificar
• Regla general: seguridad y sencillez
• Procedimientos largos evitar decúbito supino materno
• Utilizar quirófano para procedimientos complejos o de
acuerdo a edad gestacional y/o complicaciones potenciales
• Antibióticos profilácticos para procedimientos complejos
Aspectos Técnicos
• Longitud y diámetro de aguja o trócar
• Sitio de inserción de aguja o trócar con
asepsia
• Anestesia local-peridural para instrumentos
con diámetros iguales o superiores a 18 Fr
Operadores
• Operador principal
• Asistente
–
–
–
–
–
Retiro de estilete de aguja
Fijar jeringa
Aspirado
Instilación de líquidos
Inserción de catéter
Parálisis/Analgesia Fetal
• Bloqueador neuromuscular para procedimientos
complejos:
– Pancuronio o Vencuronio 0.1-0.3 mg/kg
– IM o IV
– Parálsis fetal completa durante 60-120 min
• Fentanil 15 µg/kg IM o IV para dolor fetal
• Prevención de bradicardias fetales por reacciones
vagales: atropina 20 mg/kg IM o IV
Post-Procedimiento
• Control FCF
• Control de sitios de punción uterina y/o
fetal
• Monitorización 24 horas
• Tocolíticos profilácticos
• Globulina anti-D en madres Rh negativo
Complicaciones
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•
RPM hasta 12%
Muerte fetal
Corioamnionitis
DPPNI
Isoinmunización
Embolia líquido amniótico (materno)
Fetoscopía
• Introducida 1970s
– diagnóstico fetal de malformaciones
– guía para extracción de sangre fetal
• Abandonada final 1980s
• avances ecografía alta resolución
• Re-introducida 1990s
• avances técnicos + desarrollo de medicina
fetal
“Rationale” de la
Fetoscopía
• Acceso Mínimo = Mínima Invasión
– para el feto
– para el útero
– para las membranas
– para la madre
• Permite manipulación quirúrgica
– sobre el feto
– sobre los anexos fetales
Gestación Gemelar Monocorial
TFF: coagulación laser de anastomosis placentarias
inequal sharing
Ville et al.
BJOG 1998
De Lia et al.
J Perin Med 1999
2
55-60%
Hecher et al.
RPM
10 %
AJOG 1998
Gratacós &
Deprest
1
25-30%
0
15-20 %
UOG 2001
N=500
Neurologic sequelae 4-6 %
técnicamente
imposible
DIAGNOSTICO
TARDÍO
TFF GRAVE
Coagulación láser de anastomosis placenarias
RESULTADOS HVH
superv.
72%
global
Gratacós et al.
Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50)
•Mar-03 n=90
2
al menos
uno
86%
58%
28%
1
0
14%
Secuelas neurológicas 5.5 %
FETOSCOPIA
acceso mínimo
rotura membranas
invasión mínima limitaciones técnicas
poca experiencia
high-res. vision
operación in utero falta instr. específica
INVESTIGACIÓN
(EUROFETUS: RCT)
Fetoscopía
Medicina Fetal
Endoscopía
Obstétrica
Cirugía de anexos
fetales (placenta,
cordón,
membranas)
2 campos de
aplicación
Aspectos
Técnicos
Complicaciones
Cir. Pediátrica
Cirugía Fetal
Endoscópica
Cirugía sobre el feto
Fetoscopios
• 1.2-2 mm
• fibra (cierta flexibilidad,
pequeño diámetro)
Coagulación
bipolar de
cordón umbilical
Terapia Fetal
INDICACIONES
ACTUALES
FUTURO
FUTURO
• Administración de esteroides maternos para
tratar hemangiomas congénitos
• Separación fetoscópica de siameses
• Terapia molecular
• Terapia génica
fetalmedicine
medfetal
fetalcarecenter
medicinafetalbarcelona
…a veces pensamos que nuestro trabajo son
como gotas en el mar, pero el mar no sería
el mismo sin esa gota de más…