Transcript SHT foredrag hendelsesrapportering Birger Bull

Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Statens Havarikommisjon
for Transport (SHT)
William Bertheussen
Direktør
Fagstab
Menneskelige faktorer
Sikkerhetsledelse
Administrasjon
Kvalitet
Jus
Luftfart
Kåre Halvorsen
Avdelingsdirektør
7 havariinspektører:
Tor Nørstegård
Jernbane
Vegtrafikk
Sjøfart
Edith Irgens
Kurt A. Olsen
Avdelingsdirektør
Rolf Mellum
Avdelingsdirektør
Dag S. Liseth
Avdelingsdirektør
Birger A. Bull
Jon Sneltvedt
Inge Arnesen
Torbjørg Gåsland
Hans Herdahl
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
SHTs lokaler Lillestrøm, Kjeller flyplass
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
HISTORIKK
• Chicagokonvensjonen fra 1944 (luftfart).
• Havarikommisjon for sivil luftfart (HSL) etablert
med fast ansatte medarbeidere fra 1989.
Påtalemyndigheten ble fra da av ikke lenger en
del av havarikommisjonen.
• Statens havarikommisjon for transport (SHT)
dekker i dag av følgende transportsektorer:
–
–
–
–
Luftfart
Jernbane
Veitrafikk
Sjøfart
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
STYRENDE DOKUMENTER
• ICAO Annex 13
• EU-forordning 996/2010
• Lov om luftfart
• Forskrift om varsling og rapportering BSL A 1-3
• Forskrift om undersøkelser BSL A 1-4
• Instruks og tildelingsbrev gitt av
Samferdselsdepartementet (SD)
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
FORMÅL
• § 2 i forskriften: (om offentlige undersøkelser)
”Undersøkelsen har til formål å søke å klarlegge
hendelsesforløp og årsaksforhold, samt utrede
forhold av betydning for å forebygge ulykker og
hendelser for å forbedre flysikkerheten.
Undersøkelsen har ikke som formål å fordele skyld
og ansvar.”
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Fullstendige definisjoner og eksempler finnes i BSL A 1-3
Luftfartsulykke: (forenklet fremstilt)
 Omkomne eller alvorlige personskader
 Skade som nedsetter strukturens styrke eller fartøyets
yteevne eller flygeegenskaper, og som normalt
nødvendiggjør større reparasjon eller utskifting av
angjeldende del eller komponent (minus noen unntak)
Alvorlig luftfartshendelse:
 En luftfartshendelse der omstendighetene tilsier at det
nesten inntrådte en luftfartsulykke
Luftfartshendelse:
 Et driftsavbrudd, en feil, eller annen uregelmessig
omstendighet, som har eller kan ha påvirket
flysikkerheten, og som ikke har medført en luftfartsulykke
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
(fatale)
Luftfartsulykker
SHT
«Gråsone»
Alvorlige
luftfartshendelser
«Gråsone»
LT
(ikke alvorlige)
Luftfartshendelser
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Altinn
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
SAKSGANG VED UNDERSØKELSER
• SHT har H24 telefonvakt på 63 89 63 20
(Plikt til å varsle – BSL A 1-3)
• Luftfartsavdelingen mottar ca. 70 innrapporteringer om
ulykker og hendelser i året.
• Etter en forundersøkelse avgjør SHT klassifisering og
om saken blir gjenstand for undersøkelse eller
henleggelse.
• Rykker normalt ut på alle dødsulykker, antatt teknisk
årsak(er) og andre ulykker av betydning.
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
SAKSGANG VED UNDERSØKELSER (2)
• Innhenter nødvendige opplysninger og foretar
undersøkelser (berørte parter gis tilgang til å delta).
• Skriver et rapportutkast som etter intern
kvalitetssikring sendes på høring til berørte parter.
• Mottatte eksternhøringskommentarer blir gjenstand for
eventuelle nødvendige forandringer.
• Rapporten offentliggjøres (anonymisert).
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
REGISTRERTE DATA
• Lydopptak og radardata lagret hos lufttrafikktjenesten
• Vindmålere: Retning & styrke
• Registrerte data i elektroniske komponenter (f.eks.
GPS sporlogg, minnemoduler osv.)
• Overvåkningskameraer
• Spor på bakken, vrakdeler osv.
• Taleregistrator / ferdskriver (CVR / FDR)
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
FORKLARINGSPLIKT
TAUSHETSPLIKT
I henhold til Luftfartslovens § 12 – 16 har enhver på
forlangende plikt til å gi undersøkelsesmyndigheter
opplysninger (uavhengig av tausehetsplikt).
I henhold til Luftfartslovens § 12 – 19 er
undersøkelsesmyndigheten pålagt taushetsplikt.
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Roller og motiver i forbindelse med en ulykke
Ansvarlige
virksomheter og
produsenter
Intern gransking
og/eller umiddelbare
reaksjoner
Overlevende og
pårørende/etterlatte
Årsak, ansvar/skyld
og straff
Havarikommisjonen
”Ren” (uavhengig og
helhetlig) sikkerhetsundersøkelse
Tilsynsmyndighet/
Direktorat
Umiddelbare
reaksjoner/pålegg
Media
Sensasjon, salg
og utpeke
”syndebukk”
og/eller ”helt”
Påtalemyndighet/politi
Strafferettslig
ansvar/skyld
Forsikringsselskaper
Erstatningsoppgjør
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
INTERNASJONALE FORBINDELSER
• En ulykke/hendelse skal undersøkes av ”State of
Occurrence”. Det vil si at SHT undersøker
luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser som
skjer i Norge uansett nasjonalitet på luftfartøyet,
operatør eller personell.
• Havarikommisjonen arbeider ofte i nært sammen med
utenlandske kommisjoner, luftfartsmyndigheter og
produsenter av flymateriell.
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
SIKKERHETSTILRÅDINGER
• SHTs eneste formelle virkemiddel er avgivelse av
sikkerhetstilrådinger. Disse gis formelt via
Samferdselsdepartementet (SD) og adresseres til
aktuell aktør.
• SD videresender tilrådingene til Luftfartstilsynet (LT)
for tilsyn med at nødvendige tiltak blir vurdert iverksatt
og at det gis tilbakemelding på status.
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Systematisk og metodisk undersøkelsesarbeid
Gjennomføre hovedundersøkelse
Analysemetodikk:
STEP-analyse
Prosess:
Beskrive
hendelsesforløp
Rapportinndeling:
Faktiske
opplysninger
Identifisere
sikkerhetsproblemer
Barriere- /årsaksanalyse
Kartlegge og beskrive
årsakskjeder/”root causes”
(Identifisere årsaksfaktorer)
Kommisjonens analyse/vurderinger
Utforme
sikkerhetsKonkludere
tilrådinger som
årsaksfaktorer
antas å gi størst
sikkerhetsgevinst
Konklusjon
Sikkerhetstilrådinger
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Rapportinndeling
1. Hendelsesforløp (Hva skjedde?)
2. Analyse (Hvorfor skjedde ulykken og hva skal
til for å hindre gjentakelse?)
3. Konklusjoner
4. Sikkerhetstilrådinger (for å hindre gjentakelse)
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
• www.aibn.no med avanserte søkefunksjoner
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Statistikk utarbeidet av LT
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Statistikk utarbeidet av LT
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Statistikk utarbeidet av LT
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Statistikk 2012 utarbeidet av LT
Jan: LN-LTP, Vans RV-4, Spikkestad
Jun: LN-GDD, Duo Discuss, nord av Starmoen
Jun: LN-BDG, Cessna 180 sjø, Brønnøysund
Aug: D-EIYL, Cessna 172RG, Bjugn
Aug: LN-LFL, Piper Archer, Trysil
Aug: LN-GHO, Grob Astir, Starmoen
Aug: LN-LJD, Piper Super Cub, Lier
Sep: LN-TFM, Cessna 210, Rakkestad
2012/03
2012/12
2012/11
2013/16
2012/16
2013/21
2013/23
Pågående
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
GA-ulykker 2013
Apr: LN-BIN, Cessna 172, Nome
2013/15
Jun: LN-GCR, ASH26, Namsos
Pågående
Jul: LN-HGN, Aerodyne Searay, Klanten Pågående
Jul: LN-GPI, Pipistrel Sinus, Raufoss
2013/19
Aug: LN-RME, Evans EV, Geiteryggen Pågående
Sep: LN-ACL, Piper Cub, Skarnes
Pågående
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Fatal (1x) ulykke Tynset 2010 med Spitfire SE-BIN
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Fatal (3x) ulykke Bjugn august 2012 med C-172RG D-EIYL
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull
Takk for oppmerksomheten!
Birger A. Bull [email protected] 63 89 63 22
www.aibn.no
Fagseminar NLF Gardermoen 09.11.2013
Havariinspektør Birger A. Bull