Transcript Viemganman
VIEÂM GAN MAÏN Th S BS LE T TUYEÁT PHÖÔÏNG ÑAÏI CÖÔNG • Gan laø cô quan lôùn nhaát cuûa cô theå, naèm ôû haï söôøn phaûi naëng khoaûng 1kg5 ôû ngöôøi cheát , khoaûng 2kg3 ôû ngöôøi soáng do coù chöùa nhieàu maùu • Gan giöõ vai troø thieát yeáu vaø phöùc taïp ÑAÏI CÖÔNG • Chuyeån hoaù thöùc aên thaønh nhöõng chaát dinh döôõng caàn thieát cho hoaït ñoäng cuûa cô theå, ñoàng thôøi cuõng laø kho döï tröõ caùc chaát dinh döôõng ñeå cô theå söû duïng khi caàn thieát • Chöùc naêng giaûi ñoäc • Baøi tieát maät ñeå tieâu hoùa thöùc aên • Saûn sinh ra moät soá yeáu toá caàn thieát cho söï ñoâng maùu ÑAÏI CÖÔNG • Vieâm gan khi coù toån thöông lan toûa ôû gan bieåu hieän bôûi hai hoäi chöùng : • * Thaâm nhieãm teá baøo vieâm ôû gan • * Hoaïi töû teá baøo gan NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN DO SIEÂU VI VIEÂM GAN KHOÂNG DO SIEÂU VI NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN DO SIEÂU VI • • • • • – Vieâm gan A , E Thöôøng gaëp ôû nhöõng nöôùc ñang phaùt trieån , veä sinh moâi tröôøng keùm Laây truyeàn chuû yeáu qua ñöôøng tieâu hoùa, thöôøng do söû duïng nöôùc baån , thöïc phaåm dô Coù theå gaây thaønh nhöõng traän dòch lôùn ñaëc bieät ôû nhöõng coäng ñoàng soáng taäp theå nhö kyù tuùc xaù , doanh traïi boä ñoäi ,... Thôøi kyø uû beänh ngaén , trung bình töø 15- 40 ngaøy - Vieâm gan do sieâu vi khaùc ( ít gaëp ): EBV , CMV,... NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN DO SIEÂU VI • - Vieâm gan B,C laø nguyeân nhaân ñang raát ñöôïc quan taâm trong giai ñoaïn ngaøy nay, ngöôøi ta nhaän thaáy raèng trong soá nhöõng beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn xô gan , ung thö gan hieän nay coù tyû leä nhieãm virus B, C raát cao & coù khuynh höôùng ngaøy caøng gia taêng NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN DO SIEÂU VI • 1/ Sieâu vi B : coù caáu truùc DNA toàn taïi ñöôïc ôû 60 ñoä C trong 4 giôø Bò tieâu dieät bôûi caùc dung dòch tieät truøng chuyeân bieät: coàn 90 ñoä , Javel 10%, ñun noùng ôû nhieät ñoä 121 ñoä C trong 15-20 phuùt • 2/ Sieâu vi C: coù caáu truùc RNA, bò tieâu dieät bôûi caùc phöông phaùp gioáng nhö SV B NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN DO SIEÂU VI • • Theá giôùi coù khoûang 400.000.000 ngöôøi bò nhieãm sieâu vi B 75% ôû Chaâu AÙ Cứ khoûang 30 giaây coù 1 người nhieãm SVB töû vong VN laø moät trong nhöõng nöôùc coù tyû leä nhieãm virus VG B cao nhaát theá giôùi, khoaûng 15-20 % daân soá DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN CUÛA NHIEÃM SVVG B DIEÃN TIEÁN TÖÏ NHIEÂN VGSV B MAÏN 1/ GIAI ÑOAÏN DUNG NAÏP MIEÃN DÒCH: Nhieãm luùc beù : coù theå keùo daøi vaøi chuïc naêm Nhieãm khi tröôûng thaønh : thöôøng khoâng coù 2/ GIAI ÑOAÏN HOAÏT ÑOÄNG MIEÃN DÒCH 3/ GIAI ÑOAÏN NGÖÔØI MANG MAÀM BEÄNH KHOÂNG HOAÏT ÑOÄNG GIAI ÑOAÏN DUNG NAÏP MIEÃN DÒCH - Men gan bình thường - Sinh thiết gan khoâng thaáy viêm hoại tử tế bào gan - HBV-DNA > 10 copies/ml - HBeAg (+) GIAI ÑOAÏN HOAÏT ÑOÄNG MIEÃN DÒCH - Men gan taêng - Sinh thiết gan hình aûnh viêm hoại tử tế bào gan - HBV-DNA > 10 - HBeAg (+) copies/ml GIAI ÑOAÏN HOAÏT ÑOÄNG MIEÃN DÒCH Keùo daøi → bieán chöùng Chuyeån giai ñoaïn : → khoâng hoaït ñoäng - Men gan → bình thường - Sinh thiết gan khoâng thaáy viêm hoại tử tế bào gan - HBV-DNA < 10 copies/ml - HBeAg (+) → HBeAg (-) & antiHBe (+) GIAI ÑOAÏN VIRUS KHOÂNG HOAÏT ÑOÄNG - Men gan bình thường - Sinh thiết gan khoâng thaáy viêm hoại tử tế bào gan - HBV-DNA < 10 copies/ml - HBeAg (-) & antiHBe (+) NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN DO SIEÂU VI • Virus viêm gan C là thủ phạm đứng hàng thứ ba gây ra xơ gan và ung thư gan, chỉ sau virus viêm gan B và rượu. • Khoảng 80% trường hợp nhiễm virus C sẽ chuyển sang mạn tính; 20% trong số đó sẽ tiếp tục chuyển sang xơ gan sau 20 năm nhiễm bệnh. Có khoảng 3% người xơ gan không triệu chứng tiến triển sang ung thư gan mỗi năm. • Tyû leä nhieãm SVVG C ôû nöôùc ta vaøo khoaûng 3-4 % trong coäng ñoàng , ñaëc bieät tyû leä nhieãm naøy raát cao ôû nhöõng ngöôøi tieâm chích ma tuùy ( 87-96 % ) , ngöôøi nhieãm HIV ( 73,4 % ) VIEÂM GAN VIRUS C LAØ GÌ ? Người ta ước tính Khoảng 193.100 cái chết do siêu vi C Trong 10 năm gần đây Trong đó 165.900 do viêm gan mạn & bieán chöùng 27.000 do ung thư gan. NGUYEÂN NHAÂN ĐƯỜNG LÂY NHIỄM VIEÂM GAN DO SIEÂU VI B, C • 1/ Ñöôøng maùu : khi maùu ngöôøi naøy tieáp xuùc vôùi maùu hoaëc caùc vaät phaåm coù dính maùu cuûa ngöôøi bò nhieãm sieâu vi döôùi baát kyø hình thöùc naøo ñeàu coù theå bò laây nhieãm , ñaëc bieät phöông thöùc laây nhieãm nhieàu nhaát hieän nay laø do duøng chung kim & oáng chích vôùi nhöõng ngöôøi söõ duïng ma tuùy . Ngoaøi ra coù theå bò nhieãm SVVG döôùi hình thöùc chaâm cöùu , xaâm mình ,xaâm maét , xaâm moâi , xoû loã tai khoâng voâ truøng . Moät soá tröôøng hôïp cuõng coù theå laây nhieãm do duøng chung baøn chaûi ñaùnh raêng , dao caïo raâu , caét moùng tay ,.. vôùi ngöôøi bò nhieãm • NGUYEÂN NHAÂN ĐƯỜNG LÂY NHIỄM VIEÂM GAN DO SIEÂU VI B, C • 2/ Ñöôøng tieáp xuùc tình duïc : do tieáp xuùc vôùi tinh dòch & dòch tieát aâm ñaïo , nguy cô laây nhieãm seõ cao hôn neáu giao hôïp trong thôøi gian ñang haønh kinh • 3/ Ñöôøng meï truyeàn sang con • Sieâu vi B , C khoâng laây qua ñöôøng tieáp xuùc thoâng thöôøng , khoâng laây qua ñöôøng aên uoáng vì vaäy khoâng caàn phaûi caùch ly , khoâng caàn aên uoáng rieâng , khoâng caàn duøng ly cheùn rieâng VIEÂM GAN SIEÂU VI C Ba yếu tố dự đóan ung thư gan: • Xơ hóa độ 4 • Tuổi lúc biểu hiện bệnh ≥ 55 • Nồng độ albumin thấp < 3g% VIEÂM GAN VIRUS C @ Ung thö gan Nguy cơ ung thư gan ôû ngöôøi nhieãm sieâu vi vieâm gan : Chæ nhiễm virus B chỉ số nguy cơ 4,06 Chỉ nhiễm virus C : 3,74 Nếu đồng nhiễm cả hai loại virus : 6,41 NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN KHOÂNG DO SIEÂU VI • 1/ Do röôïu : laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát trong nhoùm nguyeân nhaân khoâng do sieâu vi röôïu gaây ñoäc tröïc tieáp treân gan , khi uoáng röôïu seõ ñöôïc chuyeån hoùa ngay taïi gan thaønh nhöõng chaát gaây toån thöông teá baøo gan , laâu daàn seõ daãn ñeán vieâm gan mạn, xô gan. Tuy nhieân neáu kòp thôøi cai röôïu ôû giai ñoaïn caøng sôùm keát hôïp vôùi cheá ñoä ñieàu trò thích hôïp thì caøng coù nhieàu cô may khoûi ñöôïc vieâm gan , xô gan . NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN KHOÂNG DO SIEÂU VI 2/ Caùc nguyeân nhaân khaùc • * Do nhieãm truøng , nhieãm KST: Coù raát nhieàu vi truøng coù theå gaây vieâm gan thöôøng gaëp laø tröïc khuaån Ecoli, vi truøng thöông haøn ,xoaén khuaån Lepstospirose , KST soát reùt,...... • * Do nhieãm ñoäc : thöôøng gaëp : naám ñoäc ,tröùng, gan coùc, phospho traéng , hydrocarbon... • NGUYEÂN NHAÂN VIEÂM GAN KHOÂNG DO SIEÂU VI • 2/ Caùc nguyeân nhaân khaùc • * Do thuoác : – Moät soá thuoác gaây vieâm gan thöôøng gaëp laø :thuoác choáng lao, sulfamide haï ñöôøng huyeát, acetaminophen ôû lieàu ñoäc , thuoác nguû , thuoác an thaàn,thuoác ngöøa thai.... – Ñaëc bieät nhöõng loaïi thuoác gia truyeàn , thuoác teå khoâng roû thaønh phaàn , khoâng roû nguoàn goác cuõng coù theå gaây ra tyû leä vieâm gan khaù cao • * Do caùc beänh töï mieãn : lupus ban ñoû, Vieâm ÑKDT,.... * Do bieán döôõng : taêng saét, taêng ñoàng trong maùu , CHAÅN ÑOAÙN Vieâm gan bieåu hieän baèng nhieàu möùc ñoä khaùc nhau , ñoâi khi khoâng coù moät trieäu chöùng maø chæ tình côø phaùt hieän khi thaêm khaùm toång quaùt hoaëc thaêm khaùm vì moät beänh lyù khaùc Chaån ñoaùn vieâm gan ñoâi khi raát deã daøng , caùc trieäu chöùng raát ñieån hình , tuy nhieân trong ña soá caùc tröôøng hôïp bieåu hieän laâm saøng mô hoà khoù chaån ñoaùn, thöôøng döïa vaøo laâm saøng & ñaëc bieät quan troïng laø caùc xeùt nghieäm CLS CHAÅN ÑOAÙN Laâm saøng : * Trieäu chöùng taïi gan : • Meät moõi , chaùn aên , suït caân • Ñau töùc vuøng HSP • Vaøng da vaøng maét • Buïng to ra , phuø chaân • Coù theå sôø thaáy khoái ôû HSP hoaëc HST do gan & laùch to ra * Trieäu chöùng ngoaøi gan : • Soát • Ngöùa • Ñau caùc khôùp CHAÅN ÑOAÙN Caän laâm saøng : @ Xeùt nghieäm khaûo saùt chöùc naêng gan @ Sieâu aâm buïng @ CT- MRI @ Sinh thieát gan BIEÁN CHÖÙNG Xô gan : laø tình traïng gan bò hö haïi daàn & ñöôïc thay theá baèng caùc toå chöùc xô khoâng ñaûm baûo thöïc hieän ñöôïc caùc chöùc naêng cuûa gan Xô gan coù theå daãn ñeán töû vong vì caùc bieán chöùng : hoân meâ gan , roái loaïn ñoâng maùu , xuaát huyeát tieâu hoùa naëng, hoäi chöùng gan thaän ung thö gan ,.... BIEÁN CHÖÙNG Ung thö gan: nguy cô ung thö caøng taêng khi thôøi gian vieâm gan caøng laâu Dieãn tieán tôùi töû vong raát nhanh, trung bình 1 ñeán 6 thaùng Nguyên nhân gaây töû vong khoaûng 1.250.000 ngöôøi treân theá giôùi mỗi năm BIẾN CHỨNG Ung thö gan :truy tìm ung thö gan ôû ñoái töôïng sau : Đàn ông châu Á > 40 tuổi Phụ nữ châu AÙ >50 tuổi Người châu Phi > 20 tuổi Nhiễm HBV type C Xơ gan Gia đình có người ung thư gan Noàng ñoä HBV-DNA cao & keùo daøi ( >10 5 nguy cơ ung thư gan gấp 6 lần < 300). Vì vaäy beänh nhaân bò laây truyeàn töø meï coù löôïng sieâu vi trong maùu cao nguy cô bò ung thö gan nhieàu hôn khi bò nhieãm ôû tuoåi tröôûng thaønh) . Nguy cơ HCC Điểm Tuổi >50 ≤50 +3 0 Alb ≤ 35 (g/l) > 35 +20 0 Bilirubin >18 (μmol/L) ≤ 18 +1,5 0 HBV-DNA ≤4 log copies/mL 4-6 >6 Xơ gan Có Không 0 +1 +4 +15 0 Nguy cơ HCC ở bệnh nhân HBV Nguy cơ Điểm Thấp <5 Trung bình 5-19 Cao ≥ 20 ÑIEÀU TRÒ 1/ Naâng cao söùc ñeà khaùng cô theå , caån thaän khi söû duïng caùc loaïi thuoác hoùa chaát aûnh höôûng ñeán gan • AÊn uoáng ñaày ñuû caùc chaát dinh döôõng , haïn cheá chaát beùo ñoäng vaät, aên nhieàu rau , traùi caây töôi • Ngöôøi bò nhieãm sieâu vi neáu uoáng röôïu gan bò hö haïi traàm troïng hôn , dieãn tieán tôùi xô gan ung thö gan nhanh hôn • Khoâng söû duïng böøa baõi caùc loaïi thuoác ñaëc bieät laø thuoác giaûm ñau , thuoác an thaàn , thuoác nguû ,... • Nghæ ngôi , haïn cheá lao ñoäng quaù naëng nhoïc , tình traïng caêng thaúng thaàn kinh keùo daøi ÑIEÀU TRÒ 2/ Ñieàu trò nguyeân nhaân : • @ Do röôïu : phaûi cai röôïu • @ Do sieâu vi : Caùc loaïi thuoác choáng virus • ( Lamivudine, Ribavirin,...), thuoác ñieàu hoøa mieãn dòch (Interferon , Interleleukin,...) • Caùc thuoác naøy coù taùc duïng ngaên caûn cöï sinh saûn cuûa SV , loaïi tröø sieâu vi ra khoûi cô theå , caûi thieän tình traïng hö haïi cuûa gan , laøm chaäm quaù trình dieãn tieán tôùi xô gan , ung thö gan , tuy nhieân tyû leä thaønh coâng cuûa thuoác chöa cao laém 3/ Gheùp gan TYÛ LEÄ BIEÁN CHÖÙNG / NAÊM ÑIEÀU TRÒ VGSV B CHÆ ÑÒNH ÑIEÀU TRÒ • Có bằng chứng của bệnh gan • Có bằng chứng sao chép virus • Nhiễm HBV với biểu hiện ngoài gan (hội chứng thận hư, bệnh viêm mạch máu) • Bệnh sử có những đợt viêm gan bùng phát • Bệnh gan tiến triển, xơ gan • Ghép gan ÑIEÀU TRÒ VGSV B Đối với người mang siêu vi B không hoạt động: không cần phải điều trị đặc hiệu Đối với người VGSV B cấp: tỷ lệ phục hồi cao, các thuốc chống siêu vi B không cần thiết phải sử dụng. ÑIEÀU TRÒ VGSV B MUÏC TIEÂU ÑIEÀU TRÒ • Cải thiện tình trạng viêm hoại tử tế bào gan, ngăn ngừa tiến triển bệnh gan. • Ức chế sao chép virus. • Kiểm soát miễn dịch thông qua phản ứng huyết thanh HbeAg và / hoặc HBsAg. • Cải thiện chất lượng cuộc sống qua việc giảm các triệu chứng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có biểu hiện ngoài gan. ÑIEÀU TRÒ VGSV B • Bệnh nhân có dung nạp miễn dịch: - Dưới 30 tuổi - ALT bình thường liên tục - HBV DNA cao (thường trên 10^7 IU/ ml) - Không có bất kỳ nghi ngờ nào về bệnh gan , không có tiền sử gia đình bị HCC hay xơ gan thì không yêu cầu ngay lập tức sinh thiết gan hay điều trị. • Những bệnh nhân với vieâm gan maïn nhẹ: - ALT tăng nhẹ (ít hơn 2 lần so với ULN) - Tổn thương mô học nhẹ (< 2 ñieåm METAVIR) không yêu cầu điều trị. ÑIEÀU TRÒ VGSV B • Bệnh nhân với xơ gan còn bù có thể điều trị ngay cả khi ALT bình thường, mức HBV DNA dưới 2000 IU/ml (tức xấp xỉ 10,000 copies/ ml). • Bệnh nhân xơ gan mất bù, ung thö gan được yêu cầu điều trị chống virus khẩn. Ức chế virus hoàn toàn, nhanh chóng ngăn ngừa hậu quả của việc kháng thuốc INTERFERON • Thời gian dùng thuốc coù giôùi haïn • • • • • Mất HBeAg ( 30%) Mất HBsAg ( 8 – 10%) Không gây kháng thuốc Cải thiện lâu dài Hiệu quả tốt với type A & B ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C SVR 90% ở • Genotype 2, 3 • Nồng độ siêu vi thấp SVR < 50% ở • Genotype 1 • Nồng độ siêu vi cao Chèng chØ ®Þnh víi interferon • Qu¸ mÉn c¶m víi Interferon. • BÖnh tim m¹ch nÆng. • C¸c bÖnh gan nÆng, x¬ gan maát bï, suy gan nặng • Suy thËn naëng • BÖnh tuyÕn gi¸p. • BÖnh ®éng kinh, bÖnh t©m thÇn. • Phô nữ cã thai vµ ®ang cho con bó. • Suy gi¶m sù t¹o m¸u • Ngêi ñang nghiÖn ma tuý vµ nghiÖn rîu naëng. RIBAVIRIN • Nucleoside , 1972 • Ức chế họat tính HCV-ARN polymerase • Độc thận • Hiệu quả kém khi dùng đơn độc ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C Viramidine (tiền chất Riba) biến dưỡng ở gan, không tích lũy trong hồng cầu, thiếu máu 5%/25%, SVR 38%/52% Thuốc ức chế protease thế hệ 1 (TELAPREVIR, BOCEPREVIR)+ Peg inter + Riba→ SVR 60-70% (Genotype 1) Thuốc ức chế protease thế hệ 2 Thuốc ức chế polymerase CHUÛNG NGÖØA VGSV B ? CHÍCH NGỪA THỤ ÐỘNG Một ít kháng thể chống HBV lấy từ huyết thanh của người đưa thẳng vào cơ thể của người nhận Những đối tượng cần chích ngừa thụ động: - Bé sơ sinh từ mẹ có virus viêm gan B trong máu chích ngay lập tức hoặc trễ nhất là trong vòng 24 tiếng sau khi ra đời. - Phơi nhiễm - Ghép gan/HBV CHUÛNG NGÖØA VGSV B ? CHÍCH NGỪA CHỦ ÐỘNG Chích vaccin đã được bất hoạt * Thế hệ thứ nhất được phân lập từ huyết tương của người có HBsAg * Thế hệ thứ hai được sản xuất từ nấm.(ENGERIX-B) * Thế hệ thứ ba [protein SHBs (S) MHBs (preS1)& LHBs (preS2) ]:Vaéc xin taùi toå hôïp kyõ thuaät bieåu hieän protein S, preS2, preS1 treân teá baøo buoàng tröùng chuoät(SCI BVac) Theo định nghĩa, đáp ứng tốt với vaccin khi * anti-HBs ≥100 UI/l 4-6 tuần sau chích mũi thứ 3. * Người không đạt nồng độ này, một mũi duy nhất nhắc lại trong vòng 1 năm được khuyến cáo. CHUÛNG NGÖØA VGSV B ? CHÍCH NGỪA CHỦ ÐỘNG Vaccin giúp tránh nguy cơ nhiễm bệnh khoảng 90% cho trẻ em và người lớn. Taát caû moïi ngöôøi ñeàu phaûi chủng ngöøa HBV : trẻ em, người lớn, người có tuoåi Trẻ em nên được tiêm chủng thật sớm, từ lúc mới sinh cho đến 1 tuổi.