Transcript Etat-limite, psychopathie, perversions

Etat-limite, psychopathie,
perversions
Généralités
Introduction
2
Concept de personnalité


Il existe de nombreuses définitions, qui ont des
points communs, mais sont largement
influencées par les modèles théoriques qui les
sous-tendent.
La définition de l’OMS est la suivante: « par
personnalité on entend une modalité
structurée de pensée, sentiment ou
comportement, qui caractérise le type
d’adaptation et le style de vie d’un sujet, et
qui résulte de facteurs constitutionnels, de son
développement et de son expérience sociale. La
notion de structure se réfère à
l’organisation psychique profonde, stable du
sujet ».
3
De la personnalité au trouble de la
personnalité (ou personnalité pathologique)
Toutes les définitions de la pathologie font
références à 1 modèle.
 En médecine la référence utilisée fait
appel à la notion de catégorie
diagnostique (selon CIM 10 ou DSM IVr):


Par définition, une personnalité pathologique
doit nécessairement répondre à des critères
généraux,
4
Critères de définition (1)

Modalité durable de l’expérience
vécue et des conduites qui dévient
notablement de ce qui est attendu
dans la culture de l’individu. Cette
déviation est manifeste dans au moins
deux des domaines suivants:




La cognition (perception et interprétation de soi-même,
des autres et des évènements),
L’affectivité (diversité, intensité et adéquation des
réponses émotionnelles),
Le contrôle des impulsions et satisfaction des besoins,
Le fonctionnement interpersonnel.
5
Critères de définition (2)




Ces modalités durables sont rigides et
envahissent des situations personnelles et
sociales très diverses,
Ce mode durable entraîne une souffrance
cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social et professionnel ou
dans d’autres domaines importants,
Ce mode est stable et prolongé et ses
premières manifestations sont décelables au
plus tard à la fin de l’adolescence ou au début
de l’âge adulte,
Plus les critères d’exclusion (pas de trouble autre plus
explicatif et absence de cause organique ou toxique).
6
Critères spécifique
Chaque trouble répond au critères
généraux des troubles de la personnalité,
 Répond en plus a des critères spécifique
qui correspondent au traits de
personnalités,
 Il faut un nombre de trait minimum afin
de répondre au diagnostic du trouble
considéré,



NB:l’évaluation doit se fonder sur le plus grand nombre
possible de sources d’information.
NB: Cette conception ne concerne que l’approche
catégorielle des troubles.
7
Épidémiologie
Prévalence entre 6 et 13 % de la
population,
 Ce chiffre est discuté essentiellement pour
deux raisons:



La cooccurrence des TP,
Le choix des critères de référence.
8
Quelle relation avec le caractère et le
tempérament ?
Le caractère est un concept souvent
confondu,
 Le tempérament est en général réservé
aux éléments biologiques qui constituent
la personnalité,
 L’exclusion des anomalies cognitives
(retard mental) est relativement
consensuel dans la définition,

9
Traits versus Symptômes

La définition de personnalité pathologique
implique la distinction entre les traits de
caractère (personnalité) et les symptôme
(maladie):
 Les traits de personnalité sont globalement
invariants quelque soient les contingences
culturelles,
 Les traits de caractère sont souvent considérés
comme syntones par le sujet, alors que les
symptômes sont ego dystoniques,
 Les traits pour un individu donné sont
stables et durables, les symptômes sont
variables avec le temps,
10
Normalité et pathologie


Quelle que soit le type d’approche, il existe une difficulté à
définir un seuil clair marquant la différence entre le normal et
le pathologique,
Les définitions de la normalité


La normalité comme absence de maladie
 En médecine, la normalité peut se définir comme
l'absence de maladie. En psychiatrie, cela correspond à
l'absence de symptômes psychiatriques. Le
problème reste alors celui de la définition et de la
description de ces symptômes.
La normalité statistique
 Elle tient compte du plus fréquent, du plus habituel,
par référence aux individus situés dans la
moyenne de la courbe de Gauss. Le risque devient alors
grand d'assimiler originalité à pathologie et normalité à
normalisation par rapport à des critères sociaux
culturels.
11

La normalité fonctionnelle

Elle définit le fonctionnement optimal d'un
individu par rapport à ses capacités et ses
potentialités propres qui représente la
normalité. Ce critère renvoie à l'adaptation
sociale. Cependant certains patients peuvent
être adaptés socialement alors qu'une certaine
souffrance psychique existe en eux ou s'exerce
sur leur entourage.
12
Différents modèles d’approche

Il existe de nombreuses approches théoriques
des troubles de la personnalité, toutes ont un
intérêt:



Soit en raison de leur implication dans des approches
thérapeutiques,
Soit en raison de leur intérêt explicatif sur l’efficacité des
différentes modalités de prise en charge,
Cependant trois modèles sous-tendent la pratique
clinique et institutionnelle:



L’approche psychanalytique,
L’approche cognitivo-comportementale,
L’approche biologique.
13
Le modèle psychanalytique



Fondateur historique: Sigmund Freud,
Dans la conception freudienne initialement la
névrose s’oppose à la pathologie du caractère
(équivalent de la personnalité), avec la notion de
narcissisme et de défense les deux aspect se
rejoignent progressivement.
La théorie psychanalytique a fortement influencée
l’évolution des concepts de personnalité: c’est
une théorie dynamique de la genèse de la
personnalité en fonction de l’évolution de la
libido,
14
Différence entre névrose et trouble de
personnalité

Dans la névrose, le symptôme névrotique est
l’expression d’un refoulement qui échoue et constitue
l’expression d’un compromis entre le fantasme inconscient
et les mécanismes de défense du moi (sous la pression du
surmoi), c’est la manifestation visible du
Conflit intrapsychique,



L’expression symptomatique dépend essentiellement du
type de mécanisme de défense,
Quand les mécanismes de défense sont hyper investis (en
contre-réaction permanente), on abouti à un trait de
caractère,
La personnalité pathologique correspond à une névrose
asymptomatique en apparence qui se manifeste par les
traits de caractère et leur organisation pathologique.
15
Les modèles cognitifs


Fondé au départ sur les fondements du
traitement de l’information,
Deux type de processus cognitifs:



Processus automatique vs processus contrôlés,
Dans les modèles cognitifs la personnalité
concerne essentiellement les processus comme
les cognitions « chaudes », les processus
automatiques et la mémoire autobiographique,
Deux principaux modèles: Kelly et Beck/Young
16
Le modèle constructiviste (Kelly)



Fondé sur l’hypothèse des « constructs » (ou
représentations mentales personnelles), de leur
absence, de leur inadaptation, de leur rigidité.
La personnalité serait constituée de
représentations organisées en un système
hiérarchique, qui formerait le système par
lequel le sujet juge et catégorise les
évènements,
La pathologie de personnalité proviendrait de la
rigidité des constructs ou de leur
inadaptation, l’analyse des constructs explicites
doit permettre de les modifier et de redonner un
degré de liberté au sujet.
17
Le modèle cognitif (Beck/Young)





Fondé sur la dysfonctionnement des schémas,
C’est un système rigide et cohérent,
Certains schémas sont reliés à des troubles précoces
du développement ( et concerne essentiellement le
développement des compétences relationnelles),
Si ces schémas sont maintenus on abouti au
développement des troubles de personnalité,
On a pu démontrer l’existence de processus de
maintien des schémas dysfonctionnels: distorsion de
l’information, évitement, compensation, système de contrôle interne et
externe, et stratégie d’adaptation privilégiée,

L’approche thérapeutique consiste essentiellement à
mettre à jour avec le patient les schémas
dysfonctionnels et leur système de maintien et à
développer les alternatives.
18
L’approche biologique



L’intérêt actuelle de l’approche biologique est de
viser à mieux comprendre les modalité de
développement et d’individuation, résultat de la
relation entre la génétique et la l’adaptation à
l’environnement (épi génétique),
La notion de vulnérabilité est centrale dans les
pathologies multifactorielles,
Le tempérament est la pierre angulaire de
l’approche biologique des troubles de
personnalité.
19
Quelle intérêt clinique de l’approche
biologique ?

Développer des traitements fondés sur les
perturbations physiologiques,
20
Principes thérapeutiques

Trois axes essentiels de prise en charge



Institutionnelle,
Pharmacologique,
Psychothérapique,
21
Psychothérapie institutionnelle
Définition: c’est un ensemble de méthode
qui vise à améliorer la fonction soignante
de l’institution (psychiatrique) ,
 Trois axes:




La communication,
Les activités,
La sociothérapie,
22
La communication

La plus large possible, elle vise à éviter le
scission au sein des groupes de soignant
et à favoriser l’implication des patients
dans le soin.
23
Les activités
Elles visent à restaurer le contact entre le
patient et la réalité, et à potentialiser les
capacités du sujet,
 Elles constituent un support relationnel,

24
La sociothérapie
La fonction essentielle est d’éviter la
rupture avec les contacts sociaux,
 La multitude des lieux de prises en
charge trouve leur place dans cette
conception des soins.

25
Implications médicales



La composition multifactorielle de ce type de
trouble implique une prise en charge complexe,
La forte stabilité des troubles est un facteur de
résistance, les évolutions sont lentes et difficiles
à obtenir,
L’impact pharmacologique est en général
purement symptomatique (ou fonctionnel),

Une exception, les personnalités Evitantes qui selon
certaines études ont une réponse thérapeutique proche
de la phobie sociale.
26
Implication pour les soignants

Ce sont des pathologies de la relation à autrui,
elle se manifeste donc y compris dans
la relation soignant/soigné,
 Il existe un impact de ces troubles
quelque soit le type de pathologie
envisagé (somatique, psychiatriques),
 La relation est l’outil thérapeutique
privilégier pour la prise en charge,
27
Analyse de la relation thérapeutique
Comprendre les modalités d’établissement
de la relation du patient,
 L’analyse de ses propres réaction à l’égard
de celles-ci,
 Le contrôle des réactions ou leur
modification si nécessaire,
 Soin hospitalier = équipe soignante,
maintien d’une attitude cohérente, et
rester dans la continuité des soins,

28
Quels risques?
Peut favoriser la mise en danger des
équipes soignantes,
 Aggraver la symptomatologie,
 Rendre impossible les soins,
 Rendre inefficace certaines
thérapeutiques,
 Sentiment d’inefficacité des soignants et
secondairement la perte de motivation,

29
Les différents trouble de personnalité









Paranoïaque (A)
Schizoïde (A)
Schizotypique (A)
Emotionnellement labile / Borderline (B)
Dyssociale / Antisociale (B)
Histrionique (B)
Anankastique / Obsessionnelle compulsive (C)
Anxieuse / Evitante (C)
Dépendante (C)
30
Théorie du développement

La personnalité se développe en trois
phases selon le schéma suivant:



Phase initiale= pas de différenciation Moi/nonmoi
Différenciation du « moi » sous la pression des
pulsions et des frustrations selon des
directions,
Consolidation des lignes et stabilisation de la
structure,
31
Schéma du moi: Névrose/Psychose
32
Schéma du cristal minéral.

Quand la décompensation se produit, elle
ne peut se traduire que selon les ligne de
fracture identifiable lors de la troisième
phase,
33
Etat-limite
Eric Vallier
Situation Nosographique

Dans la CIM 10 Troubles de la personnalité
et du comportement chez l'adulte

(F60-F69)
Historiquement situé entre la psychose et
la névrose,
35
Personnalité émotionnellement
labile (CIM 10) (1)

Trouble de la personnalité caractérisé par :




une tendance nette à agir de façon impulsive et sans
considération pour les conséquences possibles,
une humeur imprévisible et capricieuse,
une tendance aux explosions émotionnelles et une difficulté à
contrôler les comportements impulsifs,
une tendance à adopter un comportement querelleur et à entrer
en conflit avec les autres, particulièrement lorsque les actes
impulsifs sont contrariés ou empêchés.
36
Personnalité émotionnellement
labile (2)

Deux types peuvent être distingués:


le type impulsif, caractérisé principalement par une
instabilité émotionnelle et un manque de contrôle des
impulsions,
et le type borderline, caractérisé en outre par des
perturbations de l'image de soi, de l'établissement de
projets et des préférences personnelles, par un
sentiment chronique de vide intérieur, par des
relations interpersonnelles intenses et instables et par
une tendance à adopter un comportement
autodestructeur, comprenant des tentatives de
suicide et des gestes suicidaires.
37
Données épidémiologiques
Entre 0,2 et 2% de la population générale,
en fonctions des populations et des outils
utilisés,
 Prédominance féminine, mais les études
ne sont pas homogènes,
 Peu d’étude en fonction des différentes
cultures ou des niveau socioculturels.

38
Schéma des Etats-limites
39
(Psychopathologie






Se développe au décours de traumatisme infantile précoce,
Après la phase de développement d’un « moi » constitué,
Avant que la phase de génitalisation (développement
« oedipien ») ne soit achevée, donc avant l’accès à une
structuration névrotique,
Le traumatisme correspond à une réponse affective intense,
survenant à une période où les mécanismes défensifs sont
immatures et insuffisamment organisés,
Le « moi » ne peut intégrer cette expérience que comme
une source de danger pour son intégrité,
Il ne peut recourir au refoulement, il utilise des mécanismes
proches des mécanismes de la psychose, en particulier le
dénie et le clivage,
40




Cette situation entraîne une longue période de
latence qui empêche l’évolution vers une
structure fixée au sens de la névrose et de la
psychose,
Il s’agit plutôt d’un aménagement, « c’est un
simple effort instable et coûteux pour le moi de
se maintenir en dehors des deux grandes lignes
de structures vraie »,
Ayant dépassé le risque de morcellement, l’état
limite n’a pu accéder au conflit névrotique entre
le « ça » et le « surmoi »,
Il persiste la dépendance à l’autre, l’objet
demeure dans une position anaclitique, le sujet
se défend contre la dépression,

La relation d’objet n’est pas soumise à la relation
triangulaire oedipienne, ce n’est pas une dyade
fusionnelle, c’est une dyade « anaclitique »,
41




Fondé sur l’approche psychanalytique,
Essentiellement fondée sur le mécanisme de clivage, dé liaison entre la pulsion et les
fantasmes,
La pulsion sexuelle et la pulsion de mort coexiste alternativement mais ne s’influence
pas, de la même manière les fantasmes opposés envahissent successivement la vie
imaginaire de façon incohérente.
Du fait du clivage, les fantasmes sont extrêmes et les
affects violents, sans ambivalence. Les objets sont
idéalisés ou dangereux. La relation d’objet, relation
du sujet avec son monde est instable, avec
coexistence de plusieurs relations d’objet.
)
42
CLINIQUE
Critères diagnostics (issus DSM IV)









Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou
imaginaires,
Mode de relation interpersonnelles instables et intenses
caractérisées par l’alternance entre des positions extrême
d’idéalisation et de dévalorisation,
Perturbation de l’identité: instabilité marquée et persistante
de l’image ou la notion de soi,
Impulsivité,
Répétition de comportements gestes ou menaces
suicidaires, ou automutilation,
Instabilité affective due à une réactivité marquée de
l’humeur,
Sentiment chronique de vide,
Colères intenses ou inappropriées ou difficulté à contrôler
sa colère,
Survenue transitoire dans des situations de stress d’une
idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.
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Circonstances diagnostiques









Les tentatives de suicide,
Troubles thymiques d’allure dépressive,
Les troubles anxieux,
Toxicomanie et dépendance,
Les troubles du comportement alimentaire,
Les manifestations psychotiques,
Troubles d’allure perverse,
Les conséquences des conduites à risque,
Les conduites médico-légales (bien que l’auto
agressivité soit la règle),
45
Approche clinique

Manifestations cliniques
 Angoisse
 Caractère spécifique car elle n’est pas liée à
un élément particulier (contrairement aux
structures névrotiques), incontrôlable le plus
souvent, elle est envahissante,
 Pauvreté et crudité de la vie imaginaire
(subjectif)
 Vie fantasmatique et pensée pauvre, avec
peu d’association spontanées, et crudité de
la vie fantasmatique, oscillant des
représentations sans nuance d’un extrême à
l’autre.
46




Relations interpersonnelles
 Instables et contradictoires, il y a une impossibilité à
l’ambivalence, les images se succédant sans pouvoir se
confronter, les relations sont discontinues, avec
l’alternance admiration/mépris,
Image de soi
 Instable, oscillation entre inflation et dévalorisation de
l’estime de soi. Le déficit explique la nécessité du sujet à
s’appuyer sur l’autre et la peur d’être abandonner,
Impulsivité
 Comportement sans réflexion préalable, avec incapacité
à envisager les conséquences des actes. Rôle central
dans les colères clastiques, ainsi que les conduites à
risque.
Symptômes psychotiques transitoires
 Transitoires, limités et atypiques, thématiques
pérsécutoire et idées de référence, distorsion
perceptives et dissociatives,
47
Diagnostic différentiel

Essentiellement les autres troubles de la
personnalité




Personnalités « Psychotiques »: fugacité des symptômes
psychotiques, pas d’indifférence à la relation,
Personnalité « Névrotiques »: instabilité psychoaffective
et impulsivité,
Personnalité antisociale: diagnostic difficile en raison de
la fréquente comorbidité des troubles,
Personnalité histrionique: la différence essentielle est la
gravité des actes auto-agressifs, la rupture violente des
relations, et le sentiment chronique de vide,
48
Formes cliniques

Selon la gravité


Va de la personnalité pathologique qui peut
maintenir une insertion sociale, au trouble
majeur se manifestant par une insertion
sociale impossible et la répétition des troubles
du comportement et des perturbations
familiales massives,
Selon les comorbidités


Les comorbidités sont nombreuses (tout l’axe I
sauf la schizophrénie),
On note les symptôme des autres troubles de
personnalité du cluster B,
49
Comorbidité

La comorbidité avec les troubles de
l’humeur est essentielle,

En fonction de la présence de signes
endogènes ou non de dépression, l’orientation
thérapeutique peut être très différente.
50
Etat-limite et Suicide




Trouble de personnalité avec le plus fort risque de
suicide, 8% des DC dans cette population,
Distinguer les conduites suicidaires des
automutilations,
S’explique par: Impulsivité, Faible estime de
soi, fréquence des affects anxio-dépressifs et
sentiment de colère, et la comorbidité avec les
troubles fortement suicidogéne (dépression,
abus de toxiques),
Difficulté majeure pour le praticien+++ souvent
mis en présence de TS « d’allure manipulatoire »,
avec attitudes paradoxales des patients,
51
52
Évolution






Très compliquée à étudier,
Début des troubles en général à la fin de
l’adolescence,
Aggravation jusqu’à 30 ans, pic de mortalité,
Stabilisation des troubles,
Les facteurs de mauvais pronostic: impulsivité
majeure, comorbidités,
Un sous-groupe particulier, décompensation
tardive, associé aux troubles de l’humeur,
53
Ethiopathogénie


Augmentation de la fréquence des antécédents
dans l’enfance, en particulier violences physiques
et sexuelles, séparation familiale, pertes
précoces, échec du couple parental,
NB:


Les violences physiques ou sexuelles ne sont ni
nécessaires ni suffisantes, mais les carences de soins
jouent un rôle central,
Stabilité intrafamiliale transgénérationnelle du
diagnostic,
54
Thérapeutiques

Pharmacologiques

Symptomatiques



Anxiolytiques majeurs (NLP et BZD: Attention au
risque de dépendance),
Traitement ATD ou Antipsychotique en fonction de la
symptomatologie associée,
Visée anti-impulsive: thymorégulateurs et ATD de
type sérotoninergique,
55

Psychothérapie



Psychanalyse: indication possible mais résultat
sous la dépendance de deux facteurs centraux:
le niveau de demande du sujet et la gravité
des troubles,
TCC: basée sur les techniques de
restructuration cognitive,
Thérapie familiale: souvent complexe mais
parfois très bénéfique (en raison caractère
transgénérationnel du trouble).
56

Approche institutionnelle



Centrale+++, notamment lors d’hospitalisation
suite au passages à l’acte (libre ou HDT,
rarement HO), mais également dans le suivi
ambulatoire (cf CMP),
Essentiellement éviter de permettre la
reproduction des mécanismes de clivage, et
donc éviter la reproduction des interactions ou
liens pathologiques produits par le sujet avec
son entourage,
Le clivage produit des dissensions dans la
représentation des troubles chez les soignants,
produit des conduites contradictoires dans le
soin, implication thérapeutique directe+++,
57
Conséquences






Nécessiter de maintenir une juste distance avec les
patients, ne pas faire reposer le soin de manière trop
intense sur la relation « affective » qui se crée
obligatoirement dans la relation thérapeutique,
Toujours resituer le soin au centre de la prise en charge,
Parfois limiter les interactions avec l’entourage,
Comprendre le trouble permet d’adapter la réponse
thérapeutique,
Éviter les jugements de valeur,
Grande difficulté à prévoir un certain nombre de
comportements, y compris TS dans les structures de soin,
mais dépister certains « signes », permet d’accroître sa
vigilance.
58
59