Transcript Document 1393740

Abortus
Csermely Tamás
Pécsi Tudományegyetem
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Definíció
a magzat vagy a „pete” valamely részének
kilöködése az uterus cavumából
gestatios kor < 24. hét
magzati súly < 500 g
Felosztás:
1. Korai abortus:
Késői abortus:
< 12. gest. előtt
12-24. gest. Hét között
2. Spontán abortus
Művi abortus
Spontán abortus gyakorisága:
10-15 % a felismert
gyakoribb – nem diagnosztizált (43 % ???)
Spontán abortus - etiológia I.
Magzati – anyai és (apai) okok.
(A valódi ok az esetek többségében ismertelen
marad)
Magzati okok:
1. Fejlődő zygota (embrió) rendellenességei
A vetélések kb. 48 %
60 % chromosoma rendellenesség
2. Kóros beágyazódás – implantatió zavara
Spontán abortus - etiológia II.
Anyai tényezők:
1. Infectió
2. Táplálkozási hiányosság
3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei
- laceratio cervicis (cervix incompetentia)
- Müller cső fejlődési rendelleneségei
- myoma (submucosus)
- endometriosis
- uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)
4. Endocrin tényezők
- hCG, estrogen and progesteron
- más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas
5. Trauma (hasi – ritka)
6. Emotionalis – psychogén - tényezők
7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos
szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,
anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)
Az uterus fejlődése a Müller
csövekből
Az uterus fejlődési
rendellenességei
Spontán abortus - etiológia II.
Anyai tényezők:
1. Infectió
2. Táplálkozási hiányosság
3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei
- laceratio cervicis (cervix incompetentia)
- Müller cső fejlődési rendelleneségei
- myoma (submucosus)
- endometriosis
- uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)
4. Endocrin tényezők
- hCG, estrogen and progesteron
- más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas
5. Trauma (hasi – ritka)
6. Emotionalis – psychogén - tényezők
7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos
szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,
anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)
Myma corporis utrei
Spontán abortus - etiológia II.
Anyai tényezők:
1. Infectió
2. Táplálkozási hiányosság
3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei
- laceratio cervicis (cervix incompetentia)
- Müller cső fejlődési rendelleneségei
- myoma (submucosus)
- endometriosis
- uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)
4. Endocrin tényezők
- hCG, estrogen and progesteron
- más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas
5. Trauma (hasi – ritka)
6. Emotionalis – psychogén - tényezők
7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos
szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,
anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)
Endometriosis
Spontán abortus - etiológia II.
Anyai tényezők:
1. Infectió
2. Táplálkozási hiányosság
3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei
- laceratio cervicis (cervix incompetentia)
- Müller cső fejlődési rendelleneségei
- myoma (submucosus)
- endometriosis
- uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)
4. Endocrin tényezők
- hCG, estrogen and progesteron
- más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas
5. Trauma (hasi – ritka)
6. Emotionalis – psychogén - tényezők
7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos
szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,
anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)
Az uterus norm. és kóros
helyzete
Spontán abortus - etiológia II.
Anyai tényezők:
1. Infectió
2. Táplálkozási hiányosság
3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei
- laceratio cervicis (cervix incompetentia)
- Müller cső fejlődési rendelleneségei
- myoma (submucosus)
- endometriosis
- uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)
4. Endocrin tényezők
- hCG, estrogen and progesteron
- más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas
5. Trauma (hasi – ritka)
6. Emotionalis – psychogén - tényezők
7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos
szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,
anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)
A terhesség endocrin változásai
Trophoblast hCG-t termel
HCG stimulálja a corpus luteumot, hogy
estrogent és progesteront termeljen
Estrogen és progesteron stimulálja az
endometrium deciduális átalakulását
Az implantatio létrejön és a terhesség fennmarad
A trophoblast estrogent és progesteront termel, mely
átveszi a corpus luteum funkcióját a 10-12 gest. hét
után. A placenta kialakul a 12. gest. hét körül.
Spontán abortus - etiológia II.
Anyai tényezők:
1. Infectió
2. Táplálkozási hiányosság
3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei
- laceratio cervicis (cervix incompetentia)
- Müller cső fejlődési rendelleneségei
- myoma (submucosus)
- endometriosis
- uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)
4. Endocrin tényezők
- hCG, estrogen and progesteron
- más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy, pancreas
5. Trauma (hasi – ritka)
6. Emotionalis – psychogén - tényezők
7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos
szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,
anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)
Az abortus létrejöttének
mechanizmusa
Kiváltó ok: a magzat elhalása
(1-6 héttel a kilőködés előtt)
megszűnik a növekvő embryo stimuláló hatása
csökken a trophoblastic HCG, Oe, Pr. termelése
spiralis arteriák spasmusa
a decidua ischemiás necrosisa
vérzés
a vérzés leválasztja a „placentát”
fokozódó prostaglandin synthesis uterus contractio
Az abortus fajtái
1. Abortus imminens (fenyegető vetélés)
2. Abortus incipiens (kezdődő vetélés)
3. Abortus imperfectus (megindult vetélés)
4. Abortus completus (befejezett vetélés)
5. Missed abortion (megkésett vetélés)
6. Habitual abortion (szokványos vetélés)
Abortus imminens
Kimenetele bizonytalan (vetélés, vagy a panaszok
megszűnnek és továbbfejlődik a terhesség)
Tünetek: vérzés (enyhe, piros vagy sütét)
görcsök
a méhszáj nem nyílik !!!!
Diagnózis: óvatos feltárás és hüvelyi vizsgálat
(a vizsgálat nem okoz vetélést !!!)
Ultrahang vizsgálat: norm. terhesség
(subchorialis bevérzés)
ß-HCG subunit: absolute érték alacsony, vagy alacsony
duplázódási idő (átlagos duplázódási idő 2.2 nap)
Diff. Dg.: cervix jóindulatú elváltozásai (polypus,
laceratio, cervicitis)
cervix malignus elváltozásai (cervix cc.)
Terápia: ágynyugalom, spasmolyticum, tocolysis,
sedativumok,hormon supplementatio (Pr., HCG)
Abortus incipiens
Megállíthatatlan, végkimenetele vetélés lesz.
Tünetek:
a méhszáj nyitott !!!!
vérzés (erős, friss)
burok beboltosul a hüvelybe
Kezelés:
nehéz psycholőógiai probléma
1. Kórházi felvétel
agynyugalom, spasmoliticum,
tocolysis, sedativumok, hormon
supplementatio
2. Ha rosszabbodik:
IMPERFECT VETÉLÉS
Abortus imperfectus
Magzati szövetrészek távozása a méhszájon át:
magzat (magzatrész)
placenta
magzatvíz !!!!!
Tünetek: erős görcsök
erős, darabos vérzés
Kezelés:
sürgős
a vetélés műszeres befejezése (a maradék
“peterészek”, chorion szövet placenta - vagy decidua eltávolítása)
< 12 hét - “egy űlésben”
> 12 hét - “két űlésben”
(vacuumaspiratio, curettage, Ab-fogó)
transfusió sz.e.
Imperfect abortus
befejezésének módjai
< 12. hét
“egy űlésben”
dilatatio (ha szükséges Hegar pálcákkal)
curettage (vacuum aspiratio)
> 12. hét
“két űlésben”
(vérzés és uterus sérülés veszélye cervixruptura,uterus perforatio)
1. Vetélés inductio:
A. a méhszáj további tágítása sz.e.
(prostaglandin, laminaria)
B. oxytocin vagy prostaglandin inf.
(a magzat méhüregből való távozásáig
2. A maradék chorionic szövet (placenta) és
decidua eltávolítása műtőben műszerrel
(curettage,Ab fogó)
Abortus completus
Minden terhességi szövetelem
távozott a méh üregéből.
Ritka
A 6. terhességi hét előtt.
Nem igényel további kezelést
Abortus 1.
Abortus 2.
Missed abortion
A magzat i.u. elhal, és a fetus a méh üregében marad.
Tünetek: enyhe vérzés (barnás folyás)
koraterhességi tünetek megszűnése
(emlőfeszülés, hányinger, hányás,)
Diagnózis: bimanuális vizsgálat - uterus mérete kisebb
ultrahang - életjelenség nem látható
HCG titer csökkenés (ß subunit)
A diagnózis felállításának biztosnak kell lennie !!!!
Terápia: az uterus kiürítése (műtéti)
< 12 hét - “egy űlésben”
> 12 hét - “két űlésben”
Véralvadási zavar (DIC) veszélye:
nő a terhességi kor előrehaladtával
ha az i.u. elhalt magzat 4 hétnél tovább az
uterus cavumában marad
Terhességmegszakítás
Csermely Tamás
Pécsi Tudományegyetem
Általános Orvostudományi Kar
Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Terhességmegszakítás
Abortus arteficialis
Interuptio garvidarum
Terhességmegszakítás
A magzati élet védelméről:
1. 1992. évi 79 törvény
2. 32/1992 (XII.23) NM végrehajtási rendelet
Nem orvosi javallatra:
Kivéve:
1. Anyai jogon:
TILOS!!!
„súlyos válsághelyzet”
2. A terhesség bűncselekmény következménye
Elvégezhető a 12. gest. hétig.
Terhességmegszakítás
Elvégezhető a 12-18. gest. hét között:
1. A terhesség bűncselekmény következménye.
2. Cselekvésképtelen, vagy korlátozottan
cselekvőképes terhes.
3. Elhúzódó ügykezelés, vagy orvosi diagnosztikus
tévedés.
4. Fiatalkorú (18 év alatti) terhes
(szülői beleegyezés elkerülhetetlen).
Terhességmegszakítás
orvosi javallatra
Terhes időszakban az anya életét veszélyeztető
súlyos betegség miatt.
12. gest. hétig 10 %-nál magasabb kockázatú
genetikai ártalom.
20. gest. hétig 50-100 %-ig terjedő súlyos magzati
betegség miatt. (Elkésett prenatalis diagnózis
esetén a 24. gest. étig kiterjeszthető.
Élettel összeegyezhetetlen magzat defectus
miatt bármikor.
Terhességmegszakításra
jelentkezés menete
1. A nőgyógyász megállapítja a terhességet.
2. A terhes a Családvédelmi Szolgálathoz (CsvSz védőnők) fordul.
3. Kitöltik a jegyzőkönyvet, megállapítják a
térítési díjat, a terhes megjelöli a kórházat,
ahol a műtétet elvégeztetni szeretné.
4. 3 nap múlva a terhes megerősíti kérelmét a
CsvSz-nél újabb megjelenéssel.
5. A CsvSz a jegyzőkönyv egy példányát a terhesnek
adja, másik példányát postán az intézetnek
megküldi.
6. A terhes befizeti a térítési díjat és jelentkezik
műtétre az intézetben.
Terhességmegszakítás
a 6. gest. hét előtt
”Menstruáció szabályozás":
UH-val igazolt korai uterinális inplantáció esetén
fecskendőre erősített vékony műanyagkanüllel
vácuumot létesítve ürítik ki a méhet.
RU 486 (mifepriston):
progesteron (receptor) antagonista
per os vagy intravaginalisan
sokszor okoz erős vérzést (intézetben !)
Magyarországan nem törzskönyvezett
Methotrexat:
fólsav antagonista
csak intact méhen kívüli terhességben
Terhességmegszakítás
a 12. gest. hétig I.
Dilatatio
Mechanikus tágítás:
„Hegar” sorozattal (6-14 mm átm.) előzetes
szondavizsgálat után – „kíméletlen”, sérülés
veszély
Ozmótikus dilatátorok (3-5 x-ösre duzzadnak):
• laminaria (laminaria japonica) tengeri alga
• Dilapam (hydrogel polymer)
• Lamicel (polivinil alkohol polymer)
Prostaglandinok:
PGF2 illetve PGE
gél vagy tabletta
Extraamniális Rivanol olda (etacridinum lacticum)
méhizom stimuláló hatás
maximum 50 ml oldat (vékony katéteren i.u.)
Terhességmegszakítás
a 12. gest. hétig II.
Evacuatio uteri
• vacuum aspiratió
• curettage (Ab fogó)
Még nem szült nőnél
előtágítás kötelező a méhszáj
záróizomzat kímélése céljából
!
Kímáletes méhszájtágitás - felvétel napjának estélyén.
Méh kiürítse - másnap. (Még aznap hazamehet.)
Már szült nő: „egynapos sebészet”.
Terhességmegszakítás
a 12. gest. hét után
Vetélés előidézése:
laminaria + PGE tabletta
oxytocint tartalmazó infúzió
prosraglandint tartalmazó infúzió (Nalador)
GYAKRAN 2-3 NAPIG TART !!!
Műszeres befejezés műtőben:
Ab fogó (Winter)
curettage
Abortus habitualis 1.
Definció: kettő vagy több egymást követő vetélés
Etiológia:
uterinális rendellenességek
(28.2 %)
- corpus
(15.4 %):
myoma (submucosus)
uterus septus
- cervix: cervicalis incompetentia (12.8 %)
infectio
(Ureaplasma urealythicum (14.9 %)
Mycoplasma hominis)
endocrin
sárgatest elégtelenség
(5.1 %)
egyéb: diabetes, hypothyreoidismus
chromosoma rendelleneség
(2.6 %)
egyéb
(5.6 %)
spermium rendellenesség
(4.1 %)
systemás megbetegedés
(1.0 %)
dohányzás
(0.5 %)
ismeretlen eredetű
(43.6 %)
immunologiai ok (azonos HLA antigen,
spermium agglutinatio, immobilizáló ellenanyag)
Abortus habitualis 2.
Myoma:
bimanual vizsgálat, ultrahang, laparoscopia,
műtéti eltávolítás
Uterus septus (subseptus): hysteroscopia
laparotomia
(Sirbu-Brett metroplastica)
Cervix incompetencia: cervix nyitott 7. Hegarig (mm)
retrograde Hegar tágítás
Istmorrhaphia sec. Lash
Terhességben: cerclage műtét
Hormonális insufficiencia (sárgatest elégtelenség):
progesteron és HCG supplementáció
(diabetes, thyroid gland)
Immunologiai ok: inseminatio, Aspirin terápia